UNIQA Biztosító Zrt.
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: +36 1/20/30/00 0000-000
Szolgáltatási igénybejelentô
a Raiffeisen Babaváró Kölcsön Hitelfedezeti Védelem csoportos biztosításhoz
Szerzôdô: Raiffeisen Bank Zrt. Érkeztetés:
Biztosított | Biztosított neve, születéskori név is: Születési ideje: Születési helye:
Anyja neve: Telefonszáma:
Lakcíme:
E-mail címe: |
Szolgáltatás fajtája (a megfelelő megjelölendő) | Aktív munkaviszonnyal rendelkező Aktív munkaviszonnyal nem rendelkező Biztosított esetén Biztosított esetén Balesetből vagy betegségből eredő haláleset Balesetből vagy betegségből eredő haláleset Baleseti eredetű kórházi fekvőbeteg gyógykezelés Baleseti eredetű kórházi fekvőbeteg gyógykezelés Balesetből vagy betegségből eredő, Baleseti eredetű műtét 70%-ot elérő egészségkárosodás Balesetből vagy betegségből eredő, Balesetből vagy betegségből eredő, 60 napot 70%-ot elérő egészségkárosodás meghaladó, folyamatos keresőképtelenség 60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség |
Biztosítási esemény | oka (részletes leírása), időpontja: Baleset esetén Hol történt az első kezelés, és ki végezte? Történt-e hatósági vizsgálat?* igen nem Rendőrség részéről* igen nem (* a megfelelő megjelölendő) |
Milyen módon kéri a kárösszeg kifizetését? (baleseti kórházi napi térítés és baleseti műtéti térítés esetén) | Postai utalvány Banki átutalás Postai utalvány esetén utalási cím: Banki utalás esetén bankszámlaszám: - - Számlatulajdonos neve: |
Bejelentő Amennyiben eltér a biztosítottól, akkor szükséges a kitöltése | Bejelentő neve: Telefonszáma:
Lakcíme:
Telefonszáma: |
Biztosítotti kárbejelentés esetén kitöltendő
Alulírott kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, illetve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos kü- lönleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján az UNIQA Biztosító Zrt. a biztosítási szerződésből eredő kö- telezettségeinek teljesítése céljából kezelje.
Továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egészségi állapotomra és egészségbiztosítási el- látásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben fennálló titoktartási kötelezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alap- kezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket.
Kelt:
Biztosított aláírása
22/084 Kérjük a következő oldal kitöltését is! »
Adatkezeléssel kapcsolatos tájékoztató és nyilatkozatok
Adatkezelő: UNIQA Biztosító Zrt.
Adatkezelés célja: A biztosítási szerződésből fakadó jogok és kötelezettségek telje- sítése körében a Kárrendezés lebonyolítása, kárügyintézéssel, biztosítási események- kel és kárbejelentési dokumentumokkal kapcsolatos adatkezelés. A Biztosító által ke- zelt személyes adatok további kategóriáiról, őrzési idejéről, továbbá a személyes adataival kapcsolatos jogairól és jogorvoslati lehetőségekről a xxx.xxxxx.xx/xxxx- kezeles oldalon található „Adatkezelési Tájékoztató” című dokumentumban és a biztosítási feltételekben talál részletes információt.
A Biztosító adatfeldolgozójaként jelenik meg a jelen csoportos biztosítási termék vo- natkozásában a Raiffeisen Bank Zrt. (mint Szerződő).
A Biztosító további adatfeldolgozóiról – akikkel az Ön személyes adatai közölhe- tőek – információt a xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon található „Adatfeldolgo- zást végző személyek listája” elnevezésű dokumentumban találhat. A Biztosító az Ügyfélszolgálatán is közzéteszi az Adatkezelési Tájékoztatót, továbbá ezen doku- mentumok a függő biztosításközvetítő ügynökök biztosításközvetítői irodájában is megismerhetők. A biztosításközvetítői irodák elérhetőségei a Biztosító honlapján megtalálhatóak.
Alulírott Bejelentő/Biztosított
• kijelentem, hogy rendelkezek felhatalmazással a nyomtatványon szereplő szemé- lyek adatainak megadására, továbbá vállalom az adatvédelmi tájékoztatás átadását ezen személyek részére;
• tudomásul veszem, hogy a kárrendezési eljárás során megadott adatokat a Bizto- sító a xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon található Adatkezelési Tájékoztatóban („Adatkezelési Tájékoztató”) foglaltak szerint kezelheti és továbbíthatja;
• kijelentem, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást és a jelen nyilatkozatot elol- vastam, megértettem és tudomásul vettem;
• tudomásom van arról, hogy valótlan adatok közlése közlési kötelezettségsértést alapoz meg;
• aláírásommal igazolom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek;
• kijelentem, hogy a jelen nyilatkozat megtétele önkéntesen és megfelelő tájékoz- tatás birtokában történt.
Alulírott Biztosított
• kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a való- ságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, il- letve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján a Biztosító a biztosítási szerződésből eredő kötelezettségeinek teljesítése céljából kezelje;
• továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével össze- függő, egészségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében a Biztosítóval szemben fennálló titoktartási kö- telezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, és
• hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító minden egészségügyi ellátást nyújtó, vala- mint annak szakmai felügyeletét, ellenőrzését végző – jogi vagy természetes – sze- mélytől (pl. háziorvos, belgyógyász), amely vagy aki egészségügyi és személyes adataimat kezeli, az egészségügyi adataimat beszerezze.
Kelt:
Biztosított/Bejelentő aláírása (a megfelelő aláhúzandó)
Kérjük, pipálja ki a Szolgáltatási igénybejelentővel együtt leadott dokumentumokat!
Balesetből vagy betegségből eredő haláleset | Szolgáltatási igénybejelentő Halotti anyakönyvi kivonat Halottvizsgálati bizonyítvány A halottvizsgálati bizonyítványon szereplő betegségekkel kapcsolatos orvosi dokumentumok másolata a betegségek kezdetétől A balesettel kapcsolatos orvosi dokumentumok másolata (zárójelentés stb.) Rendőrségi határozat, amennyiben készült Idegen nyelvű iratok esetén azok hiteles magyar fordítása Hozzátartozó elérhetősége (név, lakcím, telefonszám) Gépjármű vezetőjeként elszenvedett baleset esetén jogosítvány és forgalmi engedély másolata |
Szolgáltatási igénybejelentő Kórházi zárójelentés(ek) másolata A baleset körülményeinek leírása (biztosított által) Kórházi ápolási dokumentáció (nővér által vezetett) és lázlap másolata Igazolás kórházi (klinikai) fekvőbeteg gyógyintézetben Rendőrségi határozat, amennyiben készült (másolata) a betegség megállapítása, vagy gyógykezelése illetőleg szülés céljából történő ellátásról nyomtatvány másolata | |
Balesetből vagy betegségből eredő, 70%-ot elérő egészségkárosodás | Szolgáltatási igénybejelentő Az egészségkárosodás mértékét megállapító rehabilitációs szakigazgatási szerv szakvéleménye Az egészségkárosodást okozó betegségekkel/balesettel kapcsolatos orvosi dokumentumok másolata a betegségek kezdetétől. A baleset körülményeinek leírása (biztosított által), baleset esetén Rendőrségi határozat, amennyiben készült |
Balesetből vagy betegségből eredő, 60 napot meghaladó, folyamatos keresőképtelenség | Szolgáltatási igénybejelentő „Orvosi igazolás keresőképtelen állományról” című nyomtatvány Kórházi zárójelentés másolata, amennyiben kórházi ápolás történt Betegségi táppénz esetén: a keresőképtelenséget okozó betegséggel kapcsolatos teljes orvosi dokumentáció a betegség kezdetétől Baleseti táppénz esetén: a baleset körülményeinek leírása, a balesettel kapcsolatban készült összes orvosi dokumentum Rendőrségi határozat, amennyiben készült Munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, munkahelyi baleset esetén Nyilatkozat az aktív munkaviszonyról |
60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség | Szolgáltatási igénybejelentő Xxxxxxxxxxxx szóló dokumentum (munkáltató és munkavállaló megállapodása) Kormányhivatali határozat az álláskeresési járadék megállapításáról Álláskeresői kiskönyv másolata A munkanélküliség alatt folyamatos havi igazolás a kormányhivataltól, hogy álláskeresőként nyilvántartják Nyilatkozat a munkaviszony megszűnésének módjáról Xxxxxxxxxxx aktív munkaviszonyról és közös megegyezés esetén nyilatkozat a munkáltatótól |
Baleseti eredetű műtét | Szolgáltatási igénybejelentő Kórházi zárójelentés másolata A baleset körülményeinek leírása (biztosított által) A balesettel kapcsolatban készült összes orvosi ellátás irata Rendőrségi határozat, amennyiben készült Munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, munkahelyi baleset esetén Gépjármű vezetőjeként elszenvedett baleset esetén jogosítvány és forgalmi engedély másolata CSED, GYED, GYES jogviszony igazolása vagy Igazolás, hogy az egyéni vállalkozói nyilvántartásban szerepel, vagy Igazolás, hogy az őstermelői nyilvántartásban szerepel, vagy Igazolás a nappali tagozatos hallgatói jogviszonyról, vagy Igazolás, hogy az egészségügyi szolgáltatási járulékot (TB) saját maga fizeti |
A Biztosító a szolgáltatási igény értékeléséhez további dokumentumokat is bekérhet.