SENARAI SEMAKAN DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA SEMASA HARI PENDAFTARAN
SENARAI SEMAKAN DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA SEMASA HARI PENDAFTARAN
Dokumen yang perlu dibawa semasa mendaftar sebagai pelajar UITM adalah seperti berikut: (Pastikan dokumen yang dibawa mengikut susunan senarai semakan)
• Xxxxxxx Xxxx – sebagai semakan pihak UiTM sahaja
• Salinan Dokumen
SEMASA PENDAFTARAN PELAJAR DIKEHENDAKI MEMBAWA DOKUMEN ASAL DAN SALINAN MENGIKUT KEPERLUAN SEPERTI BERIKUT:
DOKUMEN | ASAL | SALINAN | |
1. | Surat Tawaran yang dicetak dari laman web | √ | |
2. | Borang A : Borang Pendaftaran Pelajar Baru | √ | |
3. | Borang B : Borang Maklumat Pelajar Baru bertampal gambar | √ | |
4. | Bil Bayaran Yuran Pelajar yang telah dijelaskan | √ | |
5. | Kad Pengenalan pelajar (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
6. | Kad Pengenalan ibu dan bapa (salinan hendaklah disahkan) | √ | |
7. | Sijil Kelahiran pelajar (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
8. | Sijil Kelahiran ibu dan bapa (salinan hendaklah disahkan) | √ | |
9. | SPM/ SPMV/ setaraf (bagi calon semua program) (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
10. | STPM/ Asasi/ Matrikulasi/ setaraf (bagi pelajar Sarjana Muda) (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
11. | Surat Pengesahan Tamat Pengajian (pelajar lulusan Diploma/ Ijazah IPT lain yang belum menghadiri konvokesyen) (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
12. | Skrol Diploma/ Ijazah (bagi lulusan IPT lain) (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
13. | Transkrip penuh semester satu (1) hingga semester akhir (Diploma/ Ijazah IPT lain) (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
14. | Keputusan MUET (bagi pelajar Sarjana Muda) (salinan hendaklah disahkan) | √ | √ |
15. | Gambar berukuran pasport sebanyak lapan (8) keping | √ | |
16. | Borang C : Laporan Pemeriksaan Kesihatan dan Filem X-Ray | √ | |
17. | Surat Pengesahan suntikan typhoid daripada pegawai perubatan (yang berkenaan sahaja) | √ | |
18. | Borang D : Borang Pengesahan Akuan Pendapatan ATAU i) Penyata gaji ibu, bapa/Penjaga atau ii) Borang Cukai Pendapatan (Borang EA/ EC) | √ | √ |
Nota:
• Dokumen salinan hendaklah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Pengetua/ Guru Besar/ Guru Penolong Kanan/ Wakil Rakyat/ Penggawa/ Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK (Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung)/ Ketua Kaum/ Ketua Anak Negeri.
• Semua pegawai atau saksi hendaklah warganegara Malaysia yang bermastautin di Malaysia. Cop pegawai atau saksi hendaklah mempunyai nama dan jawatan pegawai serta jabatan atau alamat di mana pegawai bertugas.
BPP-01(Pin. 11)
BORANG A :
BORANG PENDAFTARAN PELAJAR BARU SEPENUH MASA
Pastikan semua maklumat diisi dengan lengkap dan betul.
1. Sila bawa borang yang telah dilengkapkan semasa pendaftaran.
2. Pelajar dimestikan mendaftar di semua kaunter/ bahagian.
3. Borang ini perlu dikembalikan ke kaunter Fakulti.
4. Jika borang ini TIDAK DIKEMBALIKAN, pelajar dianggap tidak mendaftar.
LENGKAPKAN BUTIRAN BERIKUT : | |||
NAMA | : | ........................................................................................... | |
NO. PELAJAR | : | .......................................................................................... | |
NO. MYKAD | : | .......................................................................................... | |
KOD PROGRAM | : | .......................................................................................... | |
KAMPUS | : | .......................................................................................... | |
Untuk kegunaan Bahagian/ Kaunter berkenaan sahaja : | |||
Bahagian/ Kaunter | Xxxxxx | Xxxxxxxxxx | |
Xxx Xxxxxxx | Xxxx fotografi | ||
Pengambilan Pelajar | Serahkan borang maklumat pelajar baharu, surat tawaran cetakan dari laman web, kad pengenalan (asal), sijil kelahiran (asal) dan salinan yang berkaitan. | ||
Perubatan | Serahkan laporan pemeriksaaan kesihatan | ||
Fakulti | Serahkan sijil-sijil akademik asal untuk semakan syarat kelayakan | ||
BORANG INI HENDAKLAH DISERAHKAN KE FAKULTI SELEPAS SEMUA URUSAN DI BAHAGIAN/ KAUNTER SELESAI
BPP-02(Pin. 11)
PERHATIAN
Borang ini hendaklah diserahkan semasa pendaftaran. Tuliskan dengan pen mata bulat (ball pen) dalam HURUF BESAR
LEKATKAN GAMBAR DISINI
BORANG B :BORANG MAKLUMAT PELAJAR BARU
KOD PROGRAM YG DITAWARKAN :
KAMPUS : NO. PELAJAR :
I. MAKLUMAT PRIBADI
Nama penuh | : | ………………………………………………….. | |
Alamat | : | ………………………………………………….. | |
………………………………………………….. | |||
………………………………………………….. | |||
No. kad pengenalan | : | ………………………………… | Warna : ……………………………………… |
Xxxxxx Xxxxx/Negeri | : | ………………………………… | Jantina :………………………………………. |
Warganegara | : | ………………………………… | Bangsa :……………………………………… |
Taraf Perkahwinan | : | ………………………………… | Agama :………………………………………. |
Telefon bimbit | : | ………………………………… | Telefon rumah :……………………………… |
II. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
Nama Ibu/Bapa/Penjaga | : | …………………………………………………. | |
No. Kad Pengenalan | : | …………………………………………………. | |
Warna | : | …………………………………………………. | |
Bangsa (sepertimana tercatat dalam sijil kelahiran) | : | ..................................................................... | |
Pekerjaan dan Nama Majikan | : | …………………………………………………. | |
................................................................... | |||
.................................................................... | |||
................................................................... | |||
No. Telefon Rumah | : | ………………………………. | No. Telefon Bimbit :……………………… |
No. Telefon Pejabat | : | ……………………………… | Pendapatan :……………………………… |
III. WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN
1. Nama | : | ………………………………………………….. | |
Alamat | : | …………………………………………………. .................................................................... | |
Hubungan | : | …………………………………….................... | Tel : ………………………………………. |
2. Nama | : | …………………………………………………. | |
Alamat | : | ………………………………………………… .................................................................. | |
Hubungan | : | ………………………………….................... | Tel : ………………………………………. |
IV. PENGESAHAN/PENGAKUAN
Saya mengakui segala maklumat di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yg diberikan tidak benar, saya bersedia menerima tindakan dari pihak UiTM
Tarikh : Tandatangan Pelajar :
LEKATKAN GAMBAR ANDA DI SINI/
Photo
BPP-03(Pin. 12)
BORANG C : LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
REPORT OF HEALTH EXAMINATION
Untuk diisikan oleh pemohon dan diserahkan pada hari pendaftaran.
To be completed by candidate and submit on the registration day.
BAHAGIAN 1/ PART 1
Sesi kemasukan/ Intake | Kod program/ Course code (seperti dalam surat tawaran/ As in offer letter) | |
Kampus/ Campus | No. Pelajar/ Registration No. | |
| ||
Nama penuh/ Full name | ||
|
| |
| ||
No. Kad Pengenalan/ Passport/ identity Card/ Passport No. : | ||
| ||
Kewarganegaraan/ Nationality | Xxxxxx Xxxxx/ Birthdate | |
|
| |
Jantina/ Sex | Taraf Perkahwinan/ Marital Status | |
|
| |
Nama Ibu/Bapa/ Penjaga/ Name of Guardian | ||
Alamat Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Postal Address | ||
No. Tel Rumah/ Bimbit/ Pejabat/ House Phone/Handphone/ Office No. | ||
BAHAGIAN 2- Sila tandakan (/) dalam kotak berkenaan
PART 2- Please tick (/) the relevant box
PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own and Family Illness) | |||
Penyakit (Illness) | Sendiri (Self) | Keluarga (Family) | Kalau ‘ada’ terangkan dibawah If ‘yes’ please state disease & treatment received |
Penyakit teruk (Serious illness) | |||
Pembedahan (Operation) | |||
Batuk kering (Tuberculosis) | |||
Kencing manis (Diabetes) | |||
Penyakit otak (Mental illness) | |||
Lemah jantung, Penyakit saluran darah, Darah tinggi (Heart/ Arterial Disease) | |||
Lelah atau alahan (Asthma or Allergy) | |||
Penagihan dadah (Drug addiction) | |||
HIV/ AIDS | |||
Kanser (Cancer) | |||
Buah pinggang (Kidney disease) | |||
Kecacatan anggota | |||
Lain –lain penyakit (Other illness) | |||
Saya dengan ini mengaku segala maklumat kesihatan yang diberi di atas adalah benar
(I hereby certify that the information given is correct)
Tandatangan (Signature of candidates)
BAHAGIAN 3/ PART 3
UNTUK DIISI OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA (tandakan yang berkaitan)
TO BE FILLED BY EXAMINING DOCTOR (tick as relevant)
1. | Pemeriksaan air kencing/ Examination of urine | ||
Gula/ Sugar | Albumin | Microscopy | |
BAHAGIAN 4/ PART 4
UNTUK DIISI OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA (tandakan yang berkaitan)
TO BE FILLED BY EXAMINING DOCTOR (tick as relevant)
1. | Pemeriksaan umum/ General examinations | |||
Tinggi/ Height cm | Berat/ Weight kg | |||
Nadi/ Pulse | BP mmHg | |||
a) PALLOR | b) CYNOSIS |
| ||
c) OEDEMA | d) JAUNDICE |
| ||
e) LYMPHNODES | f) SKIN | |||
2. | Pemeriksaan Mata Examination of eye | Kanan | Kiri | Catatan Doktor |
a) Penglihatan tanpa kacamata (Unaided vision) | ||||
b) Penglibatan dengan kacamata (Aided vision) | ||||
c) Fundoscopy | ||||
d) Penglihatan warna (Colour vision) | ||||
3. | Pemeriksaan telinga Examination of ears | NORMAL ABNORMAL | ||
4. | Ruang Mulut (Oral cavity) | NORMAL ABNORMAL | ||
5. | Jantung (Heart) | NORMAL ABNORMAL | ||
6. | a. Sistem Respiratori Respiratory system | NORMAL ABNORMAL | ||
b. *X-Ray | NORMAL ABNORMAL | |||
• Lampiran X-Ray dada serta laporan (filem besar)/ Attach chest X-Ray and report (large film) | ||||
Tarikh X-Ray/ Date X-Ray | No. Rujuk X-Ray/ X-Ray Ref. No. | Tempat/ Place | ||
7. | Xxxxxxx & Rongga Herna Abdomen & Hernial Orifices | NORMAL ABNORMAL |
8. | Sistem saraf dan mental Nervous system & mental condition | NORMAL ABNORMAL |
9. | Sistem Muskuloskeletal Musculoskeletel System | NORMAL ABNORMAL |
10 | Lain-lain/ Others | NORMAL ABNORMAL |
BAHAGIAN 5/ PART 5
PENGESAHAN DOKTOR/ CERTIFICATION BY DOCTOR
Sila tandakan di dalam kotak berkenaan/ Please tick in the appropriate box
Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/ Icertify that on this day I have examine
No. KP/ IC no. : dan mendapati bahawa/ and found that
Beliau tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat The above name is in good health | |||
Beliau menghidap The above name has | |||
Beliau sedang mendapat rawatan | |||
The above name is undergoing treatment | |||
Xxxxxx/ Date : Tandatangan Doktor
Signature of Doctor
Nama Doktor
Name of Doctor
Kelulusan & Cop Rasmi Klinik
Qualification & official stamp of clinic
Nama
No Pelajar
:
:
No IC/ Passport :
Kod program :
BAHAGIAN 6/ PART 6
PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN
AUTHORISATION FOR ANAESTHESIA AND SURGICAL PROCEDURE
Pegawai Kesihatan Perubatan
Medical Officer/ Student Health Physician
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA 40450 SHAH ALAM
SELANGOR DARUL EHSAN
Saya Nombor Kad ngenalan
Bapa/ ibu/ penjaga kepada (Nama calon)
Dengan ini memberi kuasa kepada tuan menandatangani kebenaran bagi pihak saya, jika pada pandangan doktor yang calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/ dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan.
Hereby authorize the medical officer to sign on my behalf for anaesthesia or carry out a surgical procedure on the applicant in my absence in the event of an emergency as confirmed by the attending doctor, when required.
Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap UiTM jika berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.
I will absolve the UiTM of any claims or responsibilities from any unfavourable consequences which may arise from the said procedure.
Nama Bapa/ Ibu/ Penjaga Yang benar
Name of Father/ Mother/ Guardian Yours faithfully
Alamat
Address
Tandatangan Bapa/ ibu/ Penjaga
Signature of Father/ Mother/ Guardian
Nombor telefon :
Tarikh/ Date :
BORANG D : BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN
HEP/UKK/BM 1(1)
Rujukan :
Tarikh :
Sesiapa yg berkenaan
Tuan/Puan
PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN
Nama :………………………………………………….
No. Kad Pengenalan :…………………………………………..
Pendapatan / bulan
Tanggungan :
Bil | Nama | Hubungan | Umur | Sek/ Kolej/ IPT |
Bahawasanya saya ……………………………………………………… mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar sekiranya didapati maklumat ini tidak benar maka pihak UiTM berhak membatalkan apa jua urusan yg berkaitan dengannya.
Yang benar Disahkan oleh:
T/tangan : T/tangan: Nama : Nama:
Cop:
Tarikh : Tarikh:
Peringatan:
1. Pengesahan hendaklah dibuat oleh pegawai Professional/ Kategori A/ Ketua Kampung/ Penghulu/ Penggawai/ Pengerusi JKKK dan yang setaraf dengannya.
2. Sila bawa dan serah borang akuan ini bersama salinan permohonan ke Kolej Kediaman atau Unit Pengurusan NR pada hari pendaftaran.