TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

LAMPIRAN - 3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : .............................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................

Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................

/ ....... tahun ;

Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai

6.000

(………………………….. )