CHEKLIST DOKUMEN USUL CUTI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

NAMA :

NIPPPK :

INSTANSI :

NO. HP :

NO	JENIS DOKUMEN	CUTI TAHUNAN		CUTI MELAHIRKAN		CUTI SAKIT
NO	JENIS DOKUMEN	L	TL	L	TL	L	TL
1	Surat Pengantar dari SKPD yang di tanda tangani oleh Kepala SKPD
2	Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti (Anak Lampiran II Perka BKN No. 7 Tahun 2022) 3 (TIGA) Lembar.
3	Fotokopi SK PPPK yang di legalisir
4	Surat keterangan perkiraan kelahiran dari Dokter/Bidan
5	Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6	Bukti pendukung pengambilan cuti sakit :
	a. Antara 1 - 14 hari
	- Surat keterangan dari Dokter yang memuat perlunya diberikan cuti, lamanya cuti dan keterangan lain yang diperlukan
	x. Xxxxx dari 14 hari s/d 1 bulan
	- Surat keterangan dari Dokter pemerintah yang bekerja pada Unit Pelayanan kesehatan
	c. Gugur Kandungan (maksimal 1 ½ (satu setengah) bulan)
	- Surat keterangan dari Dokter atau Bidan

Verifikator

Tanggal :

Keterangan Berkas (Lengkap/Tidak Lengkap)

Catatan/Disposisi Kabid DKI :

LAMPIRAN II

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 7 TAHUN 2022 TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

Kotabaru, Kepada

Yth.

Kepala BKPSDM Kab. Kotabaru

Kotabaru

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama			NIPPPK
Jabatan			Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Sakit
3. Xxxx Xxlahirkan

III. ALASAN CUTI


IV. LAMANYA CUTI
Selama	….. Xxxx	Xxxxx Tanggal	……	s.d	……

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI SAKIT
3. XXXX XXLAHIRKAN

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
				TELP
				Hormat saya, ………………………………. NIPPPK. ………..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI	PERUBAHAN****	DITANGGUHKAN****		TIDAK DISETUJUI****
√
				Kepala SKPD ……………………….. NIP. ………….

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI	PERUBAHAN****	DITANGGUHKAN****		TIDAK DISETUJUI****
√
				Kepala BKPSDM Kab. Kotabaru …………….. NIP. …………………………….

Catatan :

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)

*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PPPK mengajukan cuti

**** diberi tanda centang (√) dan alasannya