UMUM

DOKUMEN PEMILIHAN

KERJA SAMA OPERASIONAL (KSO)

PENGELOLAAN PARKIR TAHUN 2024

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN 2024

D O K U M E N P E M I L I H A N Nomor : 01/PP-PARKIR/VIII/2024

Tanggal : 6 Agustus 2024

untuk

SELEKSI/PEMILIHAN MITRA KERJASAMA OPERASIONAL PENGELOLAAN PARKIR TAHUN 2024

TIM SELEKSI MITRA KERJASAMA OPERASIONAL PENGELOLAAN PARKIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA SALATIGA

UMUM

A. Dokumen Pemilihan ini disusun sebagai acuan RSUD Kota Salatiga dalam mengundang pihak penyedia untuk menjadi Mitra Kerjasama Operasional (KSO) dalam Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga Tahun 2024. Kerjasama ini harus dilandasi oleh semangat dan rasa tanggung jawab bersama antara pihak penyedia dan pihak RSUD Kota Salatiga serta para pihak yang terkait, untuk bisa memberikan layanan Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga yang profesional kepada pengnjung atau pasien RSUD Kota Salatiga .

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut:

KERJASAMA OPERASIONAL(KSO)	:	Pendayagunaan Aset BLUD dan/atau aset milik pihak lain dalam rangka tugas dan fungsi BLUD, melalui kerja sama antara BLUD dengan pihak lain yang dituangkan dalam naskah perjanjian. Perjanjian dibuatantara dua pihak atau lebih dimana masing-masing sepakat untuk melakukan suatu usaha bersama dengan menggunakan aset dan atau hak usaha yang dimiliki dan secara bersama menanggung risiko usaha tersebut;
LDK	:	Lembar Data Kualifikasi;
TIM SELEKSI	:	Tim yang ditetapkan Direktur RSUD Kota Salatiga yang bertugasuntuk melakukan seleksi mitra kerjasama operasional parkir;
Form Isian Data Kualifikasi	:	Form isian yang digunakan penyedia barang/jasa untuk menginputkan/mengisi dan mengirimkan data kualifikasi secara off line;
Seleksi/Pemilihan	:	Proses Seleksi/Pemilihan calon mitra kerjasama operasional yang dimulai dari pengumuman/undangan pemilihan sampai dengan usulan penetapan mitra kerja sama operasional sebagai pemenang kepada Direktur RSUD Kota Salatiga ;

C. Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDP.

D. Pemilihan ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha.

E. TIM SELEKSI mengundang calon penyedia dalam pelaksanaan Pemilihan melalui undangan/Pengumuman untuk mengajukan penawaran.

X. Xxxxxx pelaksanaan tahapan Seleksi/Pemilihan sesuai dengan pengumuman Nomor : 02/PP- PARKIR/VIII/2024 tanggal 1 Agustus 2024 yang dimuat pada website RSUD Kota Salatiga (xxxx://xxxx.xxxxxxxx.xx.xx), dan website LPSE Kota Salatiga (xxxxx://xxxx.xxxxxxxx.xx.xx).

INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

1. Lingkup Pekerjaan	Tim Seleksi Mitra Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga mengundang kepada para peserta untuk memasukkan penawaran atas paket pekerjaan pengelolaan parkir RSUD Kota Salatiga sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan. Nama paket dan lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan. Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan, berdasarkan syarat umum dan syarat khusus kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan hargasesuai kontrak.
2. Sumber Dana	Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
3. Peserta Pemilihan	Pemilihan ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta Pemilihan yang berbentuk badan usaha, atau peserta perorangan yang memenuhi kualifikasi.
4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Persekongkolan sertaPenipuan	Peserta dan pihak yang terkait dengan Pemilihan ini berkewajiban untuk mematuhi etika Pemilihan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. Berusaha mempengaruhi anggota TIM SELEKSI dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pemilihan, dan/atau peraturan perundang- undangan; b. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil Pemilihan sehingga mengurangi/ menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;dan/atau c. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pemilihan ini. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud diatas dikenakan sanksi sebagai berikut: a. Sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses Pemilihan atau pembatalan penetapan pemenang; b. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. Gugatan secara perdata; dan/atau d. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Xxx Xxxxxxx kepada Direktur RSUD Kota Salatiga .

5. Larangan Pertentangan Kepentingan

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud antara lain meliputi:

a. dalam suatu badan usaha, anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan Usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Pemilihan yang sama.

b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pemilihan dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota Xxx Xxxxxxx atau pejabat yangberwenang menetapkan pemenang Pemilihan.

c. PA, KPA, PPK, anggota Tim Seleksi dan/atau pejabat lain yang berwenang, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta;

d. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham.

e. Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

6. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri

Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang mengutamakan material/ bahan produksi dalam negeri.

7. Satu Penawaran Tiap Peserta

Setiap peserta, atas nama sendiri hanya boleh memasukkan satu penawaran untuk satu paket pekerjaan.

A. DOKUMEN PEMILIHAN

8. Isi Dokumen Pemilihan

Dokumen Pemilihan terdiri atas Dokumen Pemilihan dan Dokumen Kualifikasi.

Dokumen Pemilihan terdiri dari:

a. Umum

b. Pengumuman

c. Instruksi Kepada Peserta;

d. Tahapan proses dan tata cara penilaian;

e. Rancangan Surat Perjanjian;

f. Keterangan lain yang diperlukan;

g. Bentuk Dokumen Penawaran:

1) Surat Penawaran;

2) Dokumen Metode Pelaksanaan Pekerjaan;

Dokumen Kualifikasi meliputi:

a. Lembar Data Kualifikasi;

b. Pakta Integritas;

c. Isian Data Kualifikasi;

d. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;

e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;

Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Pemilihan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Pemilihan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini sepenuhnya merupakan risiko peserta.

9. Bahasa Dokumen Pemilihan

Dokumen Pemilihan beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses Pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.

10. Pemberian Penjelasan

Pemberian penjelasan dilakukan secara ON LINE di Surel Tim Seleksi : xxxx@xxxxxxxx.xx.xx sesuai jadwal.

Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan penawaran.

Apabila diperlukan Tim Seleksi dapat memberikan informasi yangdianggap penting terkait dengan dokumen Pemilihan.

Tim Seleksi menjawab setiap pertanyaan yang diajukan, kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.

Apabila diperlukan Tim Seleksi pada saat berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan kebutuhan.

Apabila dipandang perlu, Tim Seleksi dapat memberikan penjelasan (ulang). Ikut serta melaksanakan proses penjelasan pekerjaan dari Xxx Xxxxxxx.

Tim seleksi dapat menjawab pertanyaan sampai dengan 5 jam setelah jadwal pemberian penjelasan berakhir.

Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan kemudian disusun Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) yang ditandatangani oleh Xxx Xxxxxxx dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Pemilihan calon mitra kerjasama operasional.

11. Perubahan Dokumen Pemilihan

Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal- hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Tim Seleksi menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Pemilihan yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.

Perubahan rancangan kontrak, spesifikasi teknis, harus mendapatkan persetujuan Ketua Tim Seleksi sebelum dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan.

Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan, maka ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pemilihan yang awal.

Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran, Tim Seleksi dapat menetapkan Adendum Dokumen Pemilihan berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Pemilihan.

Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.

Tim Seleksi mengirimkan Adendum Dokumen Pengadaan dengan cara mengunggah (upload) file adendum Dokumen Pemilihan melalui Surel RSUD Kota Salatiga paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan penawaran.

Apabila Xxx Xxxxxxx akan mengunggah (upload) file Adendum Dokumen Pemilihan kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan penawaran, maka Tim Seleksi wajib mengundurkan batas akhir pemasukan penawaran.

Peserta dapat mengunduh (download) Adendum Dokumen Pengadaan yang diunggah (upload) Xxx Xxxxxxx melalui Surel RSUD Kota Salatiga .

12. Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Penawaran

Apabila adendum dokumen Pemilihan mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen penawaran maka TIM SELEKSI memperpanjang batas akhir pemasukan penawaran.

Perubahan Jadwal diunggah (upload) TIM SELEKSI melalui Surel RSUD Kota Salatiga.

B. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

13. Biaya dalam Penyiapan Penawaran

Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran, Tim Seleksi tidak bertanggungjawab atas kerugian apapun yang ditanggung peserta.

14. Bahasa Penawaran Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa Indonesia.

Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Penawaran dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing.

Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai penjelasan dalam BahasaIndonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dalam Bahasa Indonesia.

15. Dokumen

Penawaran

Dokumen Penawaran berupa Penawaran Administrasi, Penawaran Teknis dan Data Kualifikasi Perusahaan dimasukkan dalam satu amplop.

Dokumen penawaran terdiri dari:

a. Dokumen Penawaran Administrasi terdiri dari Surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:

1) Tanggal penawaran

2) Masa berlaku penawaran

b. Dokumen Kualifikasi

1) Data kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi yang tersediapada dokumen Pemilihan

2) Melampirkan salinan / File dokumen kualifikasi.

3) Melampirkan surat pernyataan yang berisikan:

a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

b. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

c. perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

d. data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Direktur Utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

e. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawaiK/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

c. Dokumen Penawaran Teknis terdiri dari syarat-syarat dan data teknisyang meliputi:

1) Melampirkan metode kerja perparkiran;

2) Melampirkan bukti memiliki perangkat software dan hardware

perparkiran untuk pengelolaan parkir secara digital;

3) Melampirkan SPO (standar prosedur operasional) perparkiran;

4) Membuat Surat Pernyataan/Kesanggupan bermeterai Rp 10.000,- dan berstempel yang terdiri antara lain :

- Kesanggupan menyediakan Sarana dan Prasarana / spesifikasi alat sesuai kebutuhan alur bisnis;

- Berkomitmen untuk bertanggung jawab atas segala risiko tidak terbatas hanya pada kerusakan dan kehilangan kendaraan pada area parkir.

- Membuat Surat Pernyataan, dibuat tersendiri ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan (sesuai dengan akte) bermaterai Rp. 10.000.- tentang pernyataan tidak menuntut penggantian lahan apabila lahan parkir diperlukan untuk pengembangan pelayanan Rumah Sakit.

- Kesanggupan memenuhi kewajiban gaji menyesuaikan dengan UMK Kota Salatiga, keanggotaan BPJS Kesehatan dan BPJS Tenaga Kerja bagi personilnya, seragam, dan ID card.

C. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

16. Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran

Sampul atau File berkas penawaran yang disampaikan oleh peserta terdiri dari 2 (dua) file penawaran (Softcopy) yang terdiri dari:

1) Sampul atau File I adalah Penawaran Kualifikasi dan Teknis yang berisi dikirim ke Tim Seleksi sesuai jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Xxx Xxxxxxx terdiri dari:

a. Penawaran administrasi;

b. Penawaran teknis; dan

c. Data Kualifikasi Perusahaan.

2) File II adalah penawaran Harga

Dikirim setelah dinyatakan lolos evaluasi Kualifikasi dan teknis serta mendapatkan undangan untuk pembuktian kualifikasi dan penawaran harga.

17. Pemasukan/ Penyampaian Dokumen Penawaran

Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran kepada TIM SELEKSI dengan ketentuan:

1) Data kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi yang tersedia pada dokumen Pemilihan

2) Melampirkan salinan / File dokumen kualifikasi.

3) Melampirkan surat pernyataan yang berisikan:

⮚ yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

⮚ yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

⮚ perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

⮚ data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Direktur Utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

⮚ pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawaiK/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

4) Peserta dapat mengirimkan data kualifikasi secara berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Penawaran. Data kualifikasi yang dikirimkan terakhir akan menggantikan data kualifikasi yang telah terkirim sebelumnya.

5) Untuk metode 2 (dua)sampul/file :

a. Sampul/File I :

⮚ Dokumen penawaran disampaikan kepada Tim Seleksi Mitra KSO Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga hanya melalui

Surel xxxx@xxxxxxxx.xx.xx

⮚ Peserta dapat menyampaikan Dokumen Penawaran sebelum batas akhir penerimaan dengan segala risiko keterlambatan dan kerusakan menjadi risiko peserta.

b. Sampul/File II :

⮚ File II adalah penawaran Harga, diajukan setelah dinyatakan lolos evaluasi Kualifikasi dan teknis serta mendapatkan undangan untuk pembuktian kualifikasi dan penawaran harga, dan dibawa saat pembuktian kualifikasi. Penawaran harga yang sah dan diakui adalah penawaran harga yang diserahkan kepada Tim seleksi secara langsung pada saat pembuktian kualifikasi.

4) File Surat/Form penawaran dan/atau surat/form lain sebagai bagian dari dokumen penawaran yang diupload dianggap sah sebagai dokumen dan telah ditandatangani cap basah oleh pemimpin/Direktur Utama perusahaan atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

18. Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran

Penawaran harus disampaikan melalui Surel Tim Seleksi Mitra KSO Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga xxxx@xxxxxxxx.xx.xx paling lambat pada waktu yang ditentukan oleh TIM SELEKSI.

TIM SELEKSI tidak diperkenankan mengubah waktu batas akhir pemasukan penawaran kecuali:

a. keadaan kahar;

b. terjadi gangguan teknis;

c. perubahan dokumen pengadaan yang mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen; atau

d. tidak ada peserta yang memasukkan penawaran sampai dengan batas akhirpemasukan penawaran.

Dalam hal TIM SELEKSI mengubah waktu batas akhir pemasukan penawaran maka harus memberitahukan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan pada para penyedia yang terundang.

Dalam hal setelah batas akhir pemasukan penawaran tidak ada peserta yang memasukkan penawaran, TIM SELEKSI dapat memperpanjang batas akhir jadwal pemasukan penawaran.

19. Dokumen

Penawaran Terlambat

TIM SELEKSI menolak setiap file penawaran yang dikirimkan setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran baik sampul/file I maupun sampul/file II.

Segera setelah batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan, TIM SELEKSI menyatakan menolak Dokumen Penawaran Pemilihan yang terlambat dan/atau sebagian tambahan Dokumen Penawaran Pemilihan, dan membuka Dokumen Penawaran Pemilihan yang masuk.

Tidak diperkenankan mengubah tempat dan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan, kecuali keadaan kahar.

Perubahan tempat dan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan karena terjadi kahar, dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan dan disampaikan kepada seluruh peserta.

D. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

20. Pembukaan Penawaran

Dokumen Penawaran Pemilihan dibuka pada waktu dantempat sesuai ketentuan.

TIM SELEKSI memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran Pemilihanyang terdiri dari: Persyaratan administrasi meliputi:

1. Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a. jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan

b. bertanggal.

2. Dokumen Kualifikasi

a) Data kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi yang tersediapada dokumen Pemilihan

b) Melampirkan salinan / File dokumen kualifikasi.

c) Melampirkan surat pernyataan yang berisikan:

⮚ yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

⮚ yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalamdaftar hitam;

⮚ perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidaksedang dalam menjalani sanksi pidana;

⮚ pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawaiK/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I

3. Penawaran teknis, berisi:

a. Melampirkan metode kerja perparkiran;

b. Melampirkan bukti Memiliki perangkat software dan hardware

perparkiran untuk pengelolaan parkir secara digital

c. Melampirkan SPO (standar prosedur operasional) perparkiran;

d. Membuat surat pernyataan/kesanggupan bermaterai Rp. 10.000,- dan berstempel basah yang terdiri antara lain :

- Tidak memiliki tanggungan hutang pajak kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan membayar kewajiban pajak parkir kepadaPemerintah Daerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan menyediakan Sarana Prasarana / spesifikasialat sesuai kebutuhan alur bisnis;

- Berkomitmen untuk bertanggung jawab atas segala risiko tidak terbatas hanya pada kerusakan dan kehilangan kendaraan pada area parkir.

- Membuat Surat Pernyataan, dibuat tersendiri ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan (sesuai dengan akte) bermaterai Rp. 10.000.-

TIM SELEKSI tidak boleh menggugurkan peserta pada waktu pembukaan Dokumen Penawaran Pemilihan kecuali untuk yang terlambat.

TIM SELEKSI segera membuat Berita Acara Pembukaan Dokumen PenawaranPemilihan yang paling sedikit memuat:

a) jumlah Dokumen Penawaran Pemilihan;

b) jumlah Dokumen Penawaran Pemilihan yang lengkap dan tidak lengkap;

c) keterangan lain yang dianggap perlu;

d) tanggal pembuatan Berita Acara; dan

e) tanda tangan anggota TIM SELEKSI

Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara ditandatangani oleh anggota TIM SELEKSI yang hadir. Berita Acara dilampiri Dokumen Penawaran Pemilihan.

Berita Acara dibagikan kepada peserta memalui website rumah sakit xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxx.xx.xx tanpa dilampiri Dokumen Penawaran Pemilihan.

Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) peserta maka p roses seleksi/pemilihan tetap dilanjutkan.

21. Evaluasi Dokumen Penawaran

TIM SELEKSI melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:

a. evaluasi administrasi;

b. evaluasi teknis

c. evaluasi kualifikasi

d. evaluasi harga

Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut:

a) TIM SELEKSI dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah kriteria dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini;

b) TIM SELEKSI dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran;

c) penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokokatau penawaran bersyarat;

d) penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:

1) penyimpangan dari Dokumen Pemilihan yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau

2) penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan di luar ketentuan Dokumen Pemilihan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.

e) TIM SELEKSI dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan:

1) ketidakikutsertaan dalam pemberian penjelasan; dan/atau

2) kesalahan yang tidak substansial, misalnya kesalahan pengetikan, penyebutan sebagian nama atau keterangan, surat penawaran tidak berkop perusahaan.

f) para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada TIM SELEKSI dan TIM SELEKSI selama proses evaluasi.

g) apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, TIM SELEKSI, dan PPK, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:

1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam;

2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat; dan

3) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka Pemilihan dinyatakan gagal.

Evaluasi Administrasi:

a) evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi;

b) penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:

1. Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pemilihan ini dipenuhi/ dilengkapi;

2. Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:

• jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan; dan

• bertanggal.

• Jadwal persiapan / pra instalasi.

3. TIM SELEKSI dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;

4. Apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang memenuhi persyaratan administrasi, maka evaluasi tetap dilanjutkan dengan evaluasi teknis; dan

5. Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan administrasi, maka Pemilihan dinyatakan gagal.

Evaluasi Teknis:

a. Evaluasi teknis dalam hal metode penyampaian penawaran evaluasi sistemgugur;

b. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi;

c. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan;

d. TIM SELEKSI menilai persyaratan teknis yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;

e. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan teknis,apabila: melampirkanPenawaran Teknis :

1) Melampirkan metode kerja perparkiran;

2) Melampirkan bukti Memiliki perangkat software dan hardware

perparkiran untuk pengelolaan parkir secara digital

3) Melampirkan SPO (standar prosedur operasional) perparkiran;

4) Membuat surat pernyataan/kesanggupan bermaterai Rp. 10.000,- dan berstempelbasah yang terdiri antara lain :

- Tidak memiliki tanggungan hutang pajak kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan membayar kewajiban pajak parkir kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan menyediakan Sarana Prasarana / spesifikasi alat sesuai kebutuhan alur bisnis;

- Berkomitmen untuk bertanggung jawab atas segala risiko tidak terbatas hanya pada kerusakan dan kehilangan kendaraan pada areaparkir.

- Kesanggupan memenuhi kewajiban gaji menyesuaikan dengan UMK Kota Salatiga, keanggotaan BPJS Kesehatan dan BPJS Tenaga Kerja bagi personilnya, seragam, dan ID card

Evaluasi Kualifikasi

1) Data kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi yang tersedia padadokumen Pemilihan

2) Melampirkan salinan / File dokumen kualifikasi.

3) Melampirkan surat pernyataan yang berisikan:

o yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

o yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftarhitam;

o perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedangdalam menjalani sanksi pidana;

o data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Direktur Utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

o pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawaiK/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yangsedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

f. TIM SELEKSI (apabila diperlukan) dapat meminta klarifikasi mengenai mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat tertentu sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan;

g. apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, TIM SELEKSI melakukan klarifikasi dengan peserta. Dalam klarifikasi peserta tidak diperkenankan mengubah substansi penawaran. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;

x. Xxxxxxx tidak ada peserta yang lulus evaluasi teknis maka Pemilihan dinyatakan gagal.

i. Apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang lulus evaluasi teknis,prosesPemilihan tetap dilanjutkan; dan

j. Apabila dalam evaluasi ditemukan indikasi persaingan usaha tidak sehat dan/atau indikasi adanya pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antar peserta, maka peserta yang terindikasi bersekongkol digugurkan dalam proses Pemilihan.

k. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti terjadinya persaingan usaha tidaksehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan), maka Pemilihan dinyatakan gagal dan peserta yang terlibat dimasukkan dalam Daftar Hitam.

x. XXX SELEKSI menyusun urutan 3 (tiga) penawaran sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada), dengan ketentuan: dimulai dari yang mempunyai nilai teknis tertinggi

m.Apabila peserta yang memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga), maka pemilihan tetap dilanjutkan

23. Evaluasi Kualifikasi

Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap penawaran semua calon penyedia yang lolos evaluasi teknis.

Evaluasi Data Kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode sistem gugur.

Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta saat pemasukan penawaran.

Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai denganpemenuhan persyaratan Dokumen Pemilihan ini.

Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi apabila:

a. Perusahaan berbadan hukum (PT/CV/Koperasi);

b. Mempunyai Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan (Berbadan Hukum)

c. NIB OSS KBLI 52215 Aktivitas Perparkiran di Luar Badan Jalan (Off Street Parking)

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

e. Surat Keterangan Terdaftar Pajak

f. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)/ Surat Keterangan Proses PKP yang ditanda tangani instansi berwenang;

g. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

h. SPT Tahunan 2022 dan 2023

i. Mempunyai pengalaman mengelola lahan parkir di Rumah Sakit minimal 1 kali dalam waktu 3 (tiga) tahun.

x. Xxxxx rekomendasi berkinerja baik dari pemberi pekerjaan.

Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka dilakukan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi data isian kualifikasi.

Evaluasi kualifikasi dalam proses pemilihan sudah merupakan ajang kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.

Apabila tidak ada yang lulus evaluasi kualifikasi, maka Pemilihan dinyatakan gagal.

24. Pembuktian

Kualifikasi dan penawaran Harga

Peserta yang lolos Evaluasi kualifikasi diundang untuk tahapan Pembuktian kualifikasi dan penawaran harga;

Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya;

Melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan;

Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data,maka calon mitra kerja sama operasional digugurkan, badan usaha dan pengurus atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam;

Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka pemilihan dinyatakan gagal.

Penawaran harga dilakukan dengan dengan mengirim melalui surel yang sudah ditetapkan oleh TIM SELEKSI.

Peserta yang dinyatakan lolos dalam pembuktian kualifikasi, selanjutnya memasukkan penawaran harga.

Evaluasi Harga :

a. Evaluasi penawaran harga dimulai dengan melakukan koreksi aritmatik untuk mengurutkan penawaran harga koreksi aritmatik dilakukan secara manual, apabila terdapat perbedaan dalam antara penulisan angka dan huruf maka yang dipakai adalah penulisan huruf.

b. berdasarkan hasil koreksi aritmatik, TIM SELEKSI menyusun urutandari penawaran tertinggi;

c. Apabila calon penyedia tidak menyerahkan penawaran harga sampai dengan waktu yang ditentukan, atau penawaran harga yang diserahkan tidak terdapat angka penawaran, maka calon penyedia dinyatakan gugur.

25. Berita Acara Hasil Pemilihan

BAHP disusun oleh XXX XXXXXXX merupakan kesimpulan dari hasil pemeriksaan Dokumen Penawaran Pemilihan.

BAHP memuat laporan hasil pelaksanaan Pemilihan, cara penilaian, dan penetapan urutan pemenang. BAHP ditandatangani oleh Ketua dan semua anggota Tim Seleksi.

BAHP bersifat rahasia sampai dengan penandatanganan perjanjian kerja sama operasional.

BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut:

a) Nama semua Peserta;

b) Persyaratan Pemilihan;

c) Unsur-unsur yang dinilai oleh Xxx Xxxxxxx;

d) Keterangan – keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikwal pelaksanaan Pemilihan, dan

e) Apabila tidak ada penawaran yang memenuhi syarat, BAHP harus mencantumkan pernyataan bahwa Pemilihan dinyatakan gagal, dan harus segera dilakukan Pemilihan ulang.

E. PENETAPAN PEMENANG PEMILIHAN

26. Penetapan Calon Pemenang

27. Penetapan

Pemenang

TIM SELEKSI menetapkan daftar peringkat maksimal 3 (tiga) calon mitra kerja sama operasional dengan peringkat kesatu adalah penawar yang mempunyai penawaran harga tertinggi, peringkat kedua dan ketiga mempunyai harga penawaran tertinggi kedua dan ketiga.

Penetapan calon pemenang dilakukan oleh XXX XXXXXXX.

Jadwal penetapan pemenang diserahkan sepenuhnya kepada TIM SELEKSI. Penetapan calon pemenang disusun sesuai dengan urutannya dan harus memuat:

a. Nama Pemilihan;

b. Nama Seluruh peserta Pemilihan;

x. Xxxx dan alamat pemenang;

d. Hasil pemeriksaan administrasi dan Metode Pelaksanaan Pekerjaan; dan

e. NPWP.

TIM SELEKSI menyampaikan usulan penetapan calon mitra kerja sama operasional sebagai pemenang Pemilihan kepada Direktur dengan melampirkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP).

Penetapan pemenang dilakukan dengan didukung data sebagai berikut:

a) Dokumen Pemilihan beserta adendum (bila ada);

b) BAPP;

c) BAHP;

d) Ringkasan proses dan hasil Pemilihan; dan

e) Proposal dari calon pemenang

28. Pengumuman Pemenang

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP) dan surat penetapan calon pemenang, TIM SELEKSI mengumumkan pemenang Pemilihan melalui Surel RSUD KOTA SALATIGA , yang paling sedikit memuat:

a. nama Pemilihan;

b. nama Xxmenang;

c. nama dan alamat pemenang;

d. hasil pemeriksaan administrasi, teknis, kualifikasi; dan

e. nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Pemenang diberitahukan oleh TIM SELEKSI kepada para peserta paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Surat Penetapan Pemenang.

29. Sanggahan Peserta yang memasukkan penawaran dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis atas penetapan pemenang kepada TIM SELEKSI dalam waktu yangtelah ditetapkan dengan disertai bukti terjadinya penyimpangan secara online kepada TIM SELEKSI sebagaimana tercantum dalam LDP.

Sanggahan dapat diajukan oleh peserta apabila terjadi penyimpangan prosedurmeliputi:

a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Dokumen Pemilihan;

b. rekayasa tertentusehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh XXX XXXXXXX dan/atau pejabatyang berwenang lainnya.

PANITIA PEMILIHAN wajib memberikan jawaban secara tertulis atas semuasanggahan paling lambat 3 (tiga) hari kalender setelah menerima sanggahan.

Apabila sanggahan dinyatakan benar maka TIM SELEKSI menyatakan pemilihan gagal.

Sanggahan dianggap sebagai pengaduan, dalam hal:

a) sanggahan ditujukan bukan kepada TIM SELEKSI; atau

b) sanggahan disampaikan diluar masa sanggah.

Sanggahanyang dianggap sebagai pengaduan tetap harus ditindaklanjuti.

30. Penunjukan Pemenang Pemilihan

Direktur mengeluarkan Surat Penunjukan Pemenang.

Dalam hal peserta yang bersangkutan tidak bersediaditunjuk sebagai pemenang,maka peserta akan dimasukkan dalam daftar hitam;

Surat Penunjukan Pemenang harus dibuat paling lambat 2 (dua) hari kerja setelahpengumuman penetapan pemenang dan segera disampaikan kepada pemenang.

Salah satu tembusan dari Surat Penunjukan Pemenang disampaikan paling kurangkepada unit pengawasan internal.

31. Penandata

nganan Surat Perjanjian

Surat Perjanjian ditandatangani setelah dilakukan pembicaraan tentang pelaksanaan pekerjaan.

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. LINGKUP PEKERJAAN

1. Penyelenggara: Tim Seleksi Mitra KSO Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga

2. Alamat TIM SELEKSI: Jl. Osamaliki 19 Salatiga

3. Surel : xxxx@xxxxxxxx.xx.xx

4. Nama paket pekerjaan: Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir pada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kota Salatiga

5. Uraian singkat pekerjaan: Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir pada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kota Salatiga

6. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 36 (Tiga puluh enam) bulan atau 3 (tiga) tahun.

B. JADWALTAHAPAN PEMILIHAN

Sebagaimana yang tercantum dalam undangan

C. MATA UANG PENAWARANDAN CARA PEMBAYARAN

Mata uang yang digunakan Rupiah.

D. MASABERLAKUNYA PENAWARAN

Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

E. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Lihat jadwal Pemilihan dalam pengumuman.

F. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN

Lihat jadwal Pemilihan dalam pengumuman.

G. PEMBUKAAN PENAWARAN Lihat jadwal Pemilihan dalam pengumuman.

H. DOKUMEN PENAWARAN

1)Surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:

a. tanggal;

b. masa berlaku penawaran;

2)Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:

a. Melampirkan metode kerja perparkiran;

b. Melampirkan bukti memiliki perangkat software dan

hardware

perparkiran untuk pengelolaan parkir secara digital

c. Melampirkan SPO (standar prosedur operasional) perparkiran;

d. Membuat surat pernyataan/kesanggupan bermaterai Rp. 10.000,- dan berstempelbasah yang terdiri antara lain :

- Tidak memiliki tanggungan hutang pajak kepada PemerintahDaerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan membayar kewajiban pajak parkir kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan menyediakan Sarana Prasarana / spesifikasialat sesuai kebutuhan alur bisnis;

- Berkomitmen untuk bertanggung jawab atas segala risiko tidak terbatas hanya pada kerusakan dan kehilangan kendaraan pada area parkir.

- Kesanggupan memenuhi kewajiban gaji menyesuaikan dengan UMK Kota Salatiga, keanggotaan BPJS Kesehatan dan BPJS Tenaga Kerja bagi personilnya, seragam, dan ID card

I. SISTEM NILAI

3) Dokumen Kualifikasi terdiri dari :

a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi yangtersedia pada dokumen Pemilihan

b. Melampirkan salinan / File dokumen kualifikasi.

x. Xxxxxxxxkan surat pernyataan yang berisikan:

• yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

• yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

• perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

• data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Direktur Utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

• pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawaiK/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

4) Dokumen Harga : Daftar Kuantitas Harga

: Sistem Gugur

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

1. Lingkup Kualifikasi

• Penyelenggara: Tim Seleksi Mitra KSO Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga

• Alamat TIM SELEKSI Jl. Osamaliki 19 Salatiga

• Surel : xxxx@xxxxxxxx.xx.xx

• Nama paket pekerjaan: Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga

2. Persyaratan Kualifikasi

a. Perusahaan berbadan hukum (PT/CV/Koperasi);

b. Mempunyai Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan (Berbadan Hukum)

c. NIB OSS KBLI 52215 Aktivitas Perparkiran di Luar Badan Jalan (Off Street Parking)

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

e. Surat Keterangan Terdaftar Pajak

f. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)/ Surat Keterangan Proses PKP yang ditanda tangani instansi berwenang;

g. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

h. SPT Tahunan 2022 dan 2023

i. Mempunyai pengalaman mengelola lahan parkir di Rumah Sakit minimal 1 kali dalam waktu 3 (tiga) tahun.

x. Xxxxx rekomendasi berkinerja baik dari pemberi pekerjaan.

Salatiga, 6 Agustus 2024

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)/TERM OF REFERENCE (TOR) PENGELOLAAN PARKIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ANGGARAN 2024

A. Latar Belakang

RSUD Kota Salatiga merupakan rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kota Salatiga sebagai instansi pemerintah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

Rumah sakit telah melakukan beberapa kerja sama operasional (KSO) dengan mitra lokal maupun nasional dalam melaksanakan pengeloaan pelayanan kesehatan maupun non pelayanan kesehatan sehingga kegiatan tersebut tentunya akan menyerap tenaga kerja dalam membantu pelaksanaanya.

Salah satu bentuk privatisasi dalam pengelolaan sektor publik adalah pengelolahan parkir di rumah sakit umum pengelolaan parkir rumah sakit selama ini dikelola oleh pihak ketiga, dengan harapan agar dalam pelaksasanaannya lebih mampu menjawab ekspektasi dari pengunjung rumah sakit, dengan sistem pengelolaan yang lebih jelas tranparan dan akuntabel, sehingga membuat stigma positif dalam pandangan masyarakat terhadap pengelolahan parkir tersebut. Salah satu hal yang sangat diharapkan adalah prosedur yang sistematis dan jelas dalam melayani masyarakat sehingga membuat masyarakat lebih percaya terhadap pihak yang menangani masalah parkir tersebut. Selain itu tingkat keamanan dan fasilitas yang lebih lengkap dan intensif serta mendukung pengelolaan parkir semakin baik.

Berdasarkan uraian diatas rumah sakit berencana mengundang pihak swasta untuk menjadi partner Kerjasama Operasional (KSO) dalam pengelolaan parkir dengan mekanisme pengadaan lelang contes. Kerjasama ini tentunya harus dilandasi semangat dan rasa tanggung jawab bersama antara pihak penyedia Mitra Pengelola Parkir dan Pihak RSUD Kota Salatiga serta para pihak yang terkait, agar dapat memberikan layanan parkir yang profesional kepada pelanggan atau pasien rumah sakit.

Untuk menjamin efektifitas pelaksanaan tersebut perlu dilakukan secara fokus agar dapat menghasilkan pengelolaan, penataan dan pengaturan parkir di seluruh area rumah sakit dengan baik.

Selain itu, perlu dilakukan evaluasi pelaksanaan program pengelolaan, penataan dan pengaturan parkir serta koordinasi dengan seluruh satuan kerja di lingkungan rumah sakit sehingga terwujud pengelolaan parkir yang tertib, nyaman dan aman.

Berikut ini adalah jumlah kunjungan pasien dan jumlah karyawan rumah sakit pada tahun 2023 :

Disampaikan data tersebut diatas sebagai gambaran kepada calon mitra sebagai referensi dalam perencanaan penawaran kerjasama pengelolaan parkir dengan RSUD

Kota Salatiga .

B. Maksud Dan Tujuan

a. Maksud Kegiatan

a. Mengidentifikasi semua kendaraan yang masuk.

b. Mengatur ketertiban dan kelancaran arus lalu lintas kendaraan.

c. Mengurangi resiko dari tindakan kriminal pencurian dan pengerusakan kendaraan.

d. Meningkatkan pendapatan.

b. Tujuan Kegiatan

a. Terpenuhinya kelancaran arus kendaraan.

b. Terciptanya rasa aman dan nyaman terhadap kendaraan karyawan, pengunjung, pasien dan mitra yang ada.

c. Bertambahnya nilai citra positif.

C. Pelaksanaan Kegiatan

1. Metode/ Cara Pelaksanaan

Kegiatan pengelolaan, penataan dan pengaturan parkir dilaksanakan dengan metode bekerja sama dengan pihak Mitra Pengelola Parkir dengan melalui proses seleksi/pemilihan,

2. Tahapan pelaksanaan kegiatan pemilihan mitra pengelola parkir sebagai berikut :

Kegiatan

Xxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxxxx

III

Penyusunan KAK

Pelaksanaan

Pemilihan Mitra

Penertbitan Surat Perintah

Pengadaan Barang/Jasa

Penandatanganan PKS

Pengadaan Barang

Persiapan Lokasi Parkir

Pelaksanaan Pengelolaan

Parkir

D. Sasaran/ Tempat Kegiatan

Sasaran/ Tempat kegiatan pengelolaan Parkir disesuaikan dengan kondisi lahan, dengan mempertimbangkan keamanan, kenyamanan dan area pelayanan dan perkantoran RSUD Kota Salatiga.

E. Biaya Kerjasama Operasional

Penetapan besaran bagi hasil KSO ditetapkan sebagai berikut:

1. Harga penawaran penyedia tertinggi secara tetap setiap bulan (flat) dan disetorkan ke Kas BLUD melalui Rekening BPD Jateng Cabang Salatiga Nomor Rekening 1 033 00020 3 a.n Direktur RSUD Kota Salatiga.

2. Pajak Parkir setiap bulan menjadi tanggung jawab penyedia sesuai dengan peraturan yang berlaku.

F. Tarif Parkir

Tarif parkir Umum yang berlaku adalah sesuai dengan tarif yang berlaku di Lingkungan RSUD Kota Salatiga berdasarkan Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

Tarif parkir sebagaimana disebutkan di atas tidak dikenakan kepada kayawan RSUD Kota Salatiga.

G. Ruang Lingkup Kegiatan Mitra Pengelola Parkir

1) Pelaksanaan pekerjaan selama 24 jam / 7 hari dalam 1 minggu dengan menggunakan sistem komputer untuk pencetakan tiket parkir.

2) Pengaturan lalu lintas di pintu masuk dan pintu keluar rumah sakit serta di lingkungan dalam rumah sakit dengan berkoordinasi dengan Satpam/Security.

3) Pengamanan kendaraan di dalam area parkir.

4) Penertiban kendaraan yang parkir sembarangan, menegakan aturan yang berlaku di rumah sakit.

5) Penginputan, pemberian tiket parkir/ pengawasan bagi semua kendaraan yang masuk ke dalam lingkungan rumah sakit.

6) Mengambil, menginput dan mengecek tiket parkir kendaraan yang akan keluar dari rumah sakit;Menerima pembayaran biaya parkir sesuai ketentuan.

7) Keamanan parkir di lingkungan Rumah Sakit.

8) Mendata kendaraan, mencatat data pemilik kendaraan serta mencocokan STNK kendaraan yang tidak dapat menunjukan tanda bukti parkir / tiket parkir.

9) Membantu Kepolisian dan satpam dalam penanganan awal tindakan kriminal.

10) Melakukan rapat koordinasi keamanan & ketertiban lingkungan bila diperlukan dengan Managemen, Polsek & Koramil.

11) Melakukan evaluasi kegiatan pengelolaan, penataan dan pengaturan parkir setiap 3 bulan sekali.

12) Petugas parkir mengenakan seragam dan atribut identitas karyawan parkir.

13) Pengelolaan perparkiran yang dilengkapi dengan sistem IT, serta otomatisasi mesin di pintu masuk dan keluar.

X. Xxxxx Tambahan

a. Berperan aktif dalam pengamanan penanggulangan kejadian luar biasa, musibah masal dan bencana di lingkungan rumah sakit.

b. Menjadi anggota siaga bencana kebakaran.

x. Xxxperan aktif dalam menciptakan suasana aman dan nyaman.

d. Bersedia mengikuti pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD)

I. Pengawasan

a. Pengawasan pekerjaan harian dilaksanakan oleh Supervisor, Koordinator Lapangan Penyedia dan Kepala Bagian Umum Administrasi dan Barang Milik Daerah.

b. Pengawasan secara periodik dilakukan oleh Penyedia dan Kepala Bagian Umum Administrasi dan Barang Milik Daerah.

X. Xxx dan Kewajiban Penyedia

a. Hak

Penyedia berhak mengelola Pendapatan Parkir berdasar hasil kesepakatan yang tertuang dalam perjanjian.

b. Kewajiban

1) Penyedia wajib memungut, mengatur, menata parkir semua kendaraan yang masuk ke dalam Rumah Sakit.

2) Penyedia wajib menyetor bagi hasil setiap bulan dengan besaran sesuai dengan kesepakatan.

3) Penyedia wajib membina dan mengatur semua karyawannya guna memberikan layanan parkir yang terbaik.

4) Penyedia pengelola parkir wajib melaporkan dan menyerahkan daftar nama- nama petugas/karyawan ke Bagian Umum Administrasi dan Barang Milik Daerah dilampiri kartu identitas.

5) Penyedia wajib menyediakan seragam (uniform) dan ID card bagi semua karyawannya.

6) Penyedia wajib mengikutsertakan semua karyawannya dalam asuransi BPJS Kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan.

7) Penyedia wajib memberikan upah kepada semua karyawannya sesuai Upah Minimum Kota Salatiga pada tahun berjalan.

8) Penyedia wajib mengikutsertakan pelatihan-pelatihan dasar bagi karyawannya untuk menunjang penilaian/akreditasi di Rumah Sakit.

9) Penyedia wajib memberikan Tunjangan Hari Raya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan setiap tahunnya.

10) Penyedia sanggup menyertakan jaminan asuransi untuk kendaraan yang diparkir di lingkungan rumah sakit, Jenis Asuransi Kehilangan Kendaraan dan Kerusakan akibat Bencana Alam yang terjadi di Rumah Sakit sesuai ketentuan yang di sepakati.

11) Penggunaan Pakaian Kerja / APD.

12) Penyedia wajib menyediakan pakaian kerja/seragam dan APD terhadap pekerjanya :

a. Pakaian seragam minimal 2 stel

b. Memakai Identitas Perusahaan

c. Memakai alat pelindung diri sesuai alat/sifat pekerjaan di lapangan dengan prinsip dapat memberi perlindungan kepada pekerja terhadap kemungkinan adanya infeksi atau paparan berbahaya lainnya.

d. Melaksanakan protokol kesehatan.

13) Pengelolaan perparkiran wajib dilengkapi dengan sistem IT, serta otomatisasi mesin di pintu masuk dan keluar.

14) Sistem Pengelolaan secara computerize yang tertuang dalam Sistem alur bisnis / Metode Pelaksanaan Pengelolaan Parkir.

15) Pengelola parkir wajib memberikan akses data kendaraan setiap hari melalui system computerize kepada rumah sakit dengan melampirkan surat pernyataan;

16) Penyedia Parkir wajib menyampaikan SOP / metode kerja / alur bisnis secara teknis.

17) Penyedia parkir wajib memenuhi kewajiban perpajakan sesuai ketentuan yang berlaku di Kota Salatiga

K. Keluaran (Outcome)

a. Pedeteksian antara kendaraan karyawan yang tidak berbayar dengan kendaraan pengunjung yang berbayar.

b. Seluruh kendaraan yang parkir tertata dengan rapi, tertib dan aman.

c. Petugas parkir stand by di tempat / lokasi sesuai pembagian tugas masing masing.

d. Tata kelola keuangan yang transparan dan akuntabel

L. Jumlah Tenaga

Jumlah tenaga pengelola yang diperlukan sesuai dengan alur bisnis yang ditawarkan.

M. Biaya Operasional

Biaya operasional yang diperlukan minimal :

a. Biaya Karyawan sesuai UMK dan Tunjangan lain sesuai ketentuan.

b. Biaya Asuransi Kendaraan Parkir.

c. Biaya BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan.

d. Biaya Pajak Parkir.

e. Biaya Seragam Karyawan dan ID Card

N. Pola Pergantian Shift (3 Shift)

No	Uraian	Waktu
1	Shif Pagi	Pukul 06.00 s/d 14.00
2	Shif Siang	Pukul 14.00 s/d 22.00
3	Shif Malam	Pukul 22.00 s/d 06.00

O. SDM dan Sarana Prasarana yang disiapkan oleh Mitra Pengelola Parkir

1. Unsur SDM Penyedia minimal terdiri dari:

a. Pimpinan

b. Supervisor / Koordinator Lapangan

x. Xxxxx

d. Petugas Lapangan

2. Xxxxxx & Xxxxxxxxx

Sarana & prasarana yang diperlukan sesuai dengan alur bisnis yang ditawarkan yang dilengkapi dengan sistem IT, serta otomatisasi mesin di pintu masuk dan keluar.

a. Pintu Masuk;

1) Dispenser tiket dan gatte otomatis

2) IP Camera (untuk mengambil foto kendaraan)

3) Rambu petunjuk dan peringatan

b. Area Parkir;

1) Rambu petunjuk dan peringatan sesuai lokasi

2) Traffic Cone sesuai lokasi

c. Pintu Keluar;

1) Locket dan gatte otomatis

2) IP Camera (untuk mengambil foto kendaraan)

3) Rambu petunjuk dan peringatan

d. Kantor

1) Server Sistem

2) Peralatan dan Perlengkapan Kantor

P. Ketentuan prinsip-prinsip Teknis

Kegiatan pengelolaan penataan dan pengaturan parkir dilakukan :

1. Pegawai yang bekerja pada Penyedia harus mendapat persetujuan dari rumah sakit.

2. Pendapatan dan pengeluaran dikelola melalui mekanisme keuangan penyewa lahan parkir dengan komitmen pembayaran kerjasama operasional lahan parkir sesuai dengan perjanjian.

3. Tarip parkir ditetapkan sesuai dengan sesuai tarif yang berlaku dilingkungan RSUD Kota Salatiga

4. Jika terjadi kesalahpahaman diselesaikan dengan musyawarah atau mufakat;

5. Jika ada acara /kegiatan di rumah sakit lahan tertentu supaya dikosongkan;

6. Tamu khusus dan karyawan RSUD Kota Salatiga bebas dari biaya parkir;

7. Administrasi Perkantoran dari jam 07.30 - 15.00 (6 hari Senin s/d Jumat)

8. Pos Pelayanan Tiket 3 shift (24 jam)

9. Pelaksana lapangan 3 shift (24 Jam)

Q. Indikator Pelayanan Perparkiran

1. Ada petunjuk /denah yang jelas tentang parkir di RSUD Kota Salatiga

2. Berkurangnya komplain tentang parkir di RSUD Kota Salatiga .

3. Pengunjung dengan mudah mencari tempat parkir di RSUD Kota Salatiga .

4. Pengunjung dengan mudah mencari kendaraan yang diparkirkan.

R. Pelaksana dan Penanggungjawab Kegiatan

1. Pelaksana Kegiatan

Pelaksana kegiatan adalah Mitra Pengelola Parkir melalui Bagian Umum Administrasi dan Barang Milik Daerah.

2. Penanggung Jawab Kegiatan

a. Penanggung Jawab Operasional : Kepala Bagian Umum Administrasi dan Barang Milik Daerah.

b. Penanggung jawab utama adalah Direktur/Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Kota Salatiga.

X. Xxxxxx Waktu Perjanjian Kerjasama

Waktu pelaksanaan Perjanjian Kerjasama selama 36 (Tiga puluh enam bulan atau 3 (tiga) tahun.

T. Data Kualifikasi Perusahaan

a. Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan (Berbadan Hukum)

b. NIB OSS KBLI 52215 Aktivitas Perparkiran di Luar Badan Jalan (Off Street Parking)

c. Berkinerja Baik dan Tidak Masuk Dalam Daftar Sanksi Atau Daftar Hitam di Suatu Instansi

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

e. Surat Keterangan Terdaftar Pajak

f. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)/ Surat Keterangan Proses PKP yang ditanda tangani instansi berwenang

g. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

h. SPT Tahunan 2023

i. Mempunyai pengalaman mengelola lahan parkir di Rumah Sakit minimal 1 kali dalam waktu 3 (tiga) tahun, dibuktikan dengan Kontrak/Perjanjian Kerjasama.

x. Xxxxx rekomendasi berkinerja baik dari pemberi pekerjaan

Demikian kerangka Acuan Kerja kami susun untuk dapat menjadi pedoman dalam melakukan proses Kerjasama Operasional Parkir RSUD Kota Salatiga.

LOGO PERUSA HAAN

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA SALATIGA DAN

PT/CV .....................................

TENTANG

PENGELOLAAN PARKIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA

NOMOR:	........................................
	.........................................

Pada hari ini ............... tanggal ....................... bulan ...................... tahun Dua ribu dua puluh empat, (00-00-2024 )bertempat di Salatiga telah disepakati dan ditandatangani bersama Perjanjian Kerjasama yang selanjutnya disebut dengan “Perjanjian” oleh dan antara

1. xx. XXXXX XXXXXX PRAMASANTHI, M.Kes, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga, berdasarkan Surat Keputusan Walikota Salatiga Nomor 821.22/305/503/2021, tanggal 13 April 2021 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan dalam jabatan Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas pada Dinas Kesehatan Kota Salatiga, yang berkedudukan di Jl. Osamaliki No.19 Salatiga, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAKPERTAMA.

2. .........................................., selaku Direktur PT/CV. .........................................

berdasarkan pada ............................ Nomor tanggal

................................tentang...........................yang berkedudukan di Jl.

........................................, dalam hal ini bertindak atas nama

PT/CV , selanjutnya dalam hal ini di sebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut Pihak, dan secara bersama-sama

disebut “PARA PIHAK”. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

I. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pengelola Rumah Sakit Daerah milik Pemerintah Kota Salatiga yang membutuhkan mitra kerjasama operasional dalam pengelolaan parkir untuk lahan parkir di RSUD Kota Salatiga.

II. Bahwa PIHAK KEDUA adalah sebuah perusahaan yang mempunyai legalitas, keahlian dan pengalaman dalam Aktivitas Perparkiran di Luar Badan Jalan (Off Street Parking)

III. Bahwa PIHAK KEDUA mengajukan kerjasama pengelolaan parkir kepada PIHAK PERTAMA melalui proses seleksi yang dilaksanakan oleh Xxx Xxxxxxx yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.

IV. Bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP) Nomor....Tanggal PIHAK

KEDUA dinyatakan sebagai pemenang pada Pemilihan Mitra Kerja Sama Operasional Pengelolaan Parkir Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan setuju dan sepakat mengadakan kerjasama dengan syarat-syarat ketentuan sebagai berikut:

DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang (Perpu) Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja;

2. Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

5. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 202/PMK.05/2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 129/PMK.05/2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum;

6. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu dan Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2011;

7. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

8. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 23 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah;

9. Peraturan Wali Kota Salatiga Nomor 29 Tahun 2024 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah;

10. Keputusan Walikota Salatiga No. 060/356/2008 tentang Badan Pengelolaan Rumah Sakit Umum daerah Kota Salatiga sebagai Badan Layanan Umum Daerah.

Pasal 1 KETENTUAN UMUM

1. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Kota Salatiga yang melakukan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

2. Direktur RSUD Kota Salatiga adalah Pimpinan RSUD Kota Salatiga;

3. PT/CV adalah suatu Badan usaha yang khusus bergerak dibidang jasa

pengelolaan perpakiran dengan menggunakan System Manless (outomatic parking).

4. General Manager PT/CV. ......................... adalah jabatan yang mempunyai kapasistas penandatanganan kontrak.

5. Petugas parkir adalah karyawan PT/CV.......................

6. Lokasi parkir adalah lahan yang ditetapkan sebagai loasi parkir kendaraan bermotor yang meliputi sepeda motor, mobil, bus, truk dan sejenisnya di RSUD Kota Salatiga.

7. Pendapatan parkir adalah keseluruhan penerimaaan pemungutan jasa parkir kendaraan bermotor: sepeda motor, mobil, bus, truk dan sejenisnya di RSUD Kota Salatiga.

8. Laba operasional adalah pendapatan parkir setelah dikurangi oleh seluruh biaya operasional dan biaya personalia yang bersifat langsung maupun tak langsung.

9. Tarif adalah sejumlah harga yang harus dibayarkan untuk memperoleh pelayanan/jasa.

10.Struktur tarif adalah dan nilai besaran jasa tarif yang dikenakan pada objek parkir kendaraan.

Pasal 2 RUANG LINGKUP

Dalam perjanjian ini diatur hal-hal sebagai berikut: pengelolaan parkir kendaraan, pengelolaan pendapatan parkir, biaya operasional dan struktur tarif parkir, hak, kewajiban tanggung jawab para pihak, jangka waktu perjanjian, perubahan fisik dan evaluasi atas lokasi parkir, pemutusan hubungan kerja, penyelesaian perselisihan, force majeure dan penutup.

Pasal 3 PENGELOLAAN PARKIR KENDARAAN

(1) Pengelolaan Parkir PIHAK KEDUA meliputi :

a. Parkir umum yaitu tarif yang dikenakan pada setiap kendaraan meliputi sepeda motor, mobil, bus, truk dan sejenisnya yang masuk lokasi parkir.

b. Parkir berlangganan yaitu tarif berlangganan untuk jangka waktu tertentu yang dikenakan setiap kendaraan meliputi : sepeda motor, mobil, bus, truk dan sejenisnya yang masuk lokasi parkir dengan cara mendaftarkan kendaraan pada petugas parkir.

c. Parkir pasien/penunggu pasien yaitu tarif yang dikenakan pada setiap kendaraan milik pasien/penunggu pasien meliputi sepeda motor, mobil, bus, truk dan sejenisnya yang masuk lokasi parkir dengan cara mendaftarkan kendaraan pada petugas parkir.

Pasal 4 PENGELOLAAN PENDAPATAN PARKIR

(1) Pengelolaan pendapatan meliputi pemungutan tarif parkir, pembayaran kewajiban pajak parkir, dan pembayaran bagi hasil kepada PIHAK PERTAMA.

(2) Besaran setoran bagi hasil KSO ditetapkan sebagai berikut:

a. Sebesar Rp. ................ (.........................................) secara tetap setiap bulan (flat) dan disetorkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA ke Kas BLUD melalui Rekening BPD Jateng Cabang Salatiga Nomor Rekening 1 033 00020 3 a.n Direktur RSUD Kota Salatiga.

b. Pajak Parkir setiap bulan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 5

BIAYA OPERASIONAL PARKIR

(1) Struktur tarif parkir ditetapkan berdasarkan pada Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

(2) Struktur tarif parkir ditetapkan sebagai berikut :

(3) Tarif parkir sebagaimana disebutkan pada ayat 2 tidak dikenakan kepada kayawan rumah sakit PIHAK PERTAMA.

(4) Apabila terdapat perubahan struktur tarif parkir sebagaimana dimaksud pasal ini maka pembayaran besaran bagi hasil pengelolaan parkir sebagaimana diaksud pada pasal 4 ayat 2 akan disesuaikan melalui adendum pejanjian berdasarkan kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA.

Pasal 6

HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNGJAWAB

(1) HAK PIHAK PERTAMA

a. Menerima pendapatan hasil pemungutan parkir sesuai dengan kesepakatan bersama;

b. Melakukan pengecekan secara langsung terhadap sistem operasional perparkiran dan keuangan secara administrasi secara bulannya sebagai kontrol terhadap pendapatan;

c. Mendapat laporan keuangan penerimaan dan pengeluaran biaya operasinal dan pajak parkir setiap bulannya;

d. Mangajukan usul dan saran terhadap penataan lokasi parkir kendaraan;

e. Memperoleh kenyamanan, keamanan, ketertiban dan kebersihan lingkungan di lokasi parkir;

x. Xxxxajukan komplain kepada PIHAK KEDUA apalagi terjadi segala sesuatu yang tidak sesuai dengan kesepakatan;

g. Memutus hubungan/menghentikan pelaksanaan kerjasama apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan dan atau melakukan wanprestasi.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai kebijakan yang menyangkut tempat/properti sehingga PIHAK KEDUA dapat mengoperasikan sarana dan prasarana perparkiran sesuai dengan spesifikasi, persyaratan, operasinal dan standar kualitas pelayanan jasa yang ditetapkan;

b. Menjamin dan memberikan kepastian terhadap hubungan kerjasama terhadap hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA;

x. Xxnaati seluruh isi perjanjian kerjasama.

(3) Tanggung jawab PIHAK PERTAMA Menyediakan fasilitas parkir yang meliputi:

a. Mengadakan saluran dan peralatan listrik untuk lokasi parkir;

b. Saluran air dan sistem pembuangan air untuk lokasi parkir;

c. Perbaikan pekerjaan fisik secara periodik, terhadap sarana jalan dan lahan parkir;

d. Menugaskan staff pengawas/supervisor.

Pasal 7

(1) Hak PIHAK KEDUA

a. Melakukan pungutan parkir kendaraan dilokasi parkir;

b. Mengatur lokasi parkir agar tercipta kenyamanan, keamanan, ketertiban dan kebersihan lingkungan;

x. Xxxxajukan usul, saran dan pertimbangan berkaitan dengan penataan dan penempatan parkir kendaraan.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memasang pernyataan disclaimer pada kartu parkir dan rambu parkir dalam rangka mengingatkan pemilik kendaraan agar berhati-hati dalam memarkir dan meninggalkan kendaraan didalam lokasi parkir;

b. Menyediakan peralatan, perlengkapan dan layanan keamanan parkir (safe parking) CCTV dan/jaminan keamanan (asuransi) kehilangan sesuai dengan proposal penawaran PIHAK KEDUA;

c. Menempatkan tenaga resepsionis dan/atau attenden pada pintu-pintu masuk/tempat strategis guna meningkatkan pelayanan di RSUD Kota Salatiga;

d. Berperan aktif dalam menjaga keamanan dan kenyamanan di lingkungan PIHAK PERTAMA.

e. Membayar kewajiban Pajak Parkir ke Pemerintah Kota Salatiga

x. Xxnaati seluruh isi perjanjian kerjasama.

(3) Tanggung jawab PIHAK KEDUA

a. Mengelola perparkiran yang berkelanjutan pada lokasi parkir, termasuk pengadaan peralatan dan perlengkapan operasional;

b. Melaksanakan program peningkatan estetika penataan parkir;

x. Xxxxxxxx, melatih, menyediakan seragam kerja, menyusun jadwal kerja, melakukan administrasi gaji dan supervisi pada petugas parkir sebagai berikut :

1) Resepsionis;

2) Penjaga parkir lapangan (attendent);

3) Xxxxxxxx dan supervisor;

4) Administrasi.

d. Memelihara kebersihan lokasi parkir dan sekitarnya;

e. Menjaga/mengatur ketertiban, keamanan dan keindahan lingkungan lokasi parkir sehingga terjamin kelancaran dan keamanan arus lalu lintas di lingkungan RSUD Kota Salatiga.

f. Menanggung terjadinya kehilangan dan atau kerusakan kendaraan pada lokasi parkir akibat kelalaian PARA PIHAK;

g. Mengumpulkan dan melaporkan pendapatan dan biaya operasional pengelolaan dalam bentuk laporan keuangan kepada PIHAK PERTAMA;

h. Menyediakan sistem yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan sehari-hari dilokasi parkir selama jangka waktu perjanjian ini yang meliputi:

1) Pengaturan arus kendaraan didalam lokasi parkir;

2) Pengaturan seluruh sistem operasinal perparkiran;

3) Pengaturan tenaga kerja;

4) Peningkatan sistem operasional perparkiran (setiap saat);

5) Hubungan yang berkelanjutan dengan PIHAK PERTAMA berkenaan dengan masalah operasional ataupun pemeliharaan yang berhubungan dengan perparkiran yang membutuhkan bantua PIHAK PERTAMA untuk mengatasinya.

Pasal 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat dan berlaku untuk jangka waktu selama 36 (tiga puluh enam ) bulan atau 3 (tiga) tahun, terhitung sejak tanggal 01 September 2024 s/d 31 Agustus 2027.

(2) Penghakhiran kerjasama dapat dilakukan apabila setelah dilakukan evaluasi ternyata terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan kesepakatan dalam perjanjian, walaupun jangka waktu perjanjian belum berakhir.

Pasal 9

PERUBAHAN FISIK DAN EVALUASI ATAS LOKASI PARKIR

1) Apabila pada suatu saat PIHAK PERTAMA ingin mengadakan perubahan yang prinsip seperti perubahan fisik untuk kapasitas parkir kendaraan dan atau pada fasilitas komplek lainnya, maka hal tersebut harus diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA sebelum pelaksanaan.

2) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat melakukan evaluasi atas perubahan lokasi parkir.

Pasal 10 PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

1) Apabila salah satu pihak tidak memenuhi ketentuan yang tercantum dalam perjanjian ini dan melakukan pelanggaran terhadap isi perjanjian maka masing-masing pihak yang dirugikan dapat memutuskan hubungan kerja dengan tanpa mengurangi hak dan kewajiban masing-masing pihak.

Pasal 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan ketentuan-ketentuan dari perjanjian ini PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah.

2) Bilamana perselisihan sebagaimana tersebut pada Pasal 13 Ayat (1) tidak dapat diselesaikan secra musyawarah maka PARA PIHAK memilih jalur hukum dikantor Pengadilan Negeri Salatiga.

3) Selama proses penyelesaian perselisihan berlangsung PARA PIHAK tetap melaksanakan kewajiban-kewajibannya menurut perjanjian ini.

Pasal 12 FORCE MAJEURE

1) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah peristiwa-peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan PARA PIHAK yang berakibat tidak dapat dipenuhinya perjanjian kerjasama ini. Peristiwa dimaksud adalah gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan umum, huru hara, sabotase, perang, pemberontakan, revolusi dan peraturan kebijakan pemerintah/penguasa.

2) PARA PIHAK dibebaskan untnuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang diatur dalam perjanjian ini, akan diadakan perubahan/addendum berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.

Pasal 13

PENUTUP

1) Apabila dikemudian hari terdapat kesepakatan baru PARA PIHAK yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan diadakan perubahan/addendum berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.

2) Perjanjian ini dibuat 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, setelah ditandatangani dan dibubuhi stempel dinas dari PARA PIHAK.

3) Surat perjanjian ini dibuat dengan segala itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA,

XXXXX XXXXXX PRAMASANTHI

PIHAK KEDUA,

..........................................

FORMAT DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL/FILE I

[KOP SURAT BADAN USAHA]

..................... , Agustus 2024

Nomor :

Lampiran :

Kepada :

Yth.Tim Seleksi Mitra Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga

Di Salatiga

Perihal : Penawaran Kualifikasi dan Teknis

Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga

Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Kerjasama Operasional dan Dokumen Pemilihan Nomor

: 02/PP-PARKIR/VIII/2024 tanggal 6 Agustus 2024 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran dengan jangka waktu kerjasama selama 36 (Tiga puluh enam) Bulan.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

a. Kualifikasi teknis:

Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga Tahun 2024 yang meliputi:

1) Melampirkan metode kerja perparkiran;

2) Melampirkan bukti Memiliki perangkat software dan hardware perparkiran untuk pengelolaan parkirsecara digital

3) Melampirkan SPO (standar prosedur operasional) perparkiran;

4) Membuat surat pernyataan/kesanggupan bermaterai Rp. 10.000,- dan berstempelbasah yang terdiriantara lain :

- Tidak memiliki tanggungan hutang pajak kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan membayar kewajiban pajak parkir kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

- Kesanggupan menyediakan Sarana Prasarana / spesifikasi alat sesuai kebutuhan alur bisnis;

- Berkomitmen untuk bertanggung jawab atas segala risiko tidak terbatas hanya pada kerusakan dan kehilangan kendaraan pada area parkir.

- Kesanggupan memenuhi kewajiban gaji menyesuaikan dengan UMK Kota Salatiga, keanggotaanBPJS Kesehatan dan BPJS Tenaga Kerja bagi personilnya, seragam, dan ID card.

b. Data Kualifikasi Perusahaan:

b. Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan (Berbadan Hukum)

c. NIB OSS KBLI 52215 Aktivitas Perparkiran di Luar Badan Jalan (Off Street Parking)

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

e. Surat Keterangan Terdaftar Pajak

f. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)/ Surat Keterangan Proses PKP yang ditanda tangani instansi berwenang;

g. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

h. SPT Tahunan 2023

i. Mempunyai pengalaman mengelola lahan parkir di Rumah Sakit minimal 1 kali dalam waktu 3 (tiga) tahun, dibuktikan dengan Kontrak/Perjanjian Kerjasama.

x. Xxxxx rekomendasi berkinerja baik dari pemberi pekerjaan

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

PT/CV/Firma/Koperasi

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 10.000,-tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]

FORMAT DOKUMEN PENAWARAN SAMPUL/FILE II

[KOP SURAT BADAN USAHA]

..................... , Agustus 2024

Nomor :

Lampiran :

Kepada :

Yth.Tim Seleksi Mitra Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga

Di Salatiga

Perihal : Penawaran Harga

Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga

Berdasarkan Surat Undangan dari Tim Seleksi Mitra Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga Nomor : 05/PP-PARKIR/VIII/2024 tanggal 27 Agustus 2024 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran harga untuk Kerjasama Operasional Pengelolaan Parkir RSUD Kota Salatiga dengan bagi hasil secara tetap setiap bulan (flat) kepada RSUD Kota Salatiga sebesar Rp. .................( ) dan kewajiban pajak menjadi tanggung jawab kami.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas, dan berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran dengan jangka waktu kerjasama selama 36 (tiga puluh enam) bulan atau 3 (tiga) tahun.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran harga ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

PT/CV/Firma/Koperasi

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 10.000,-tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]

[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	…………………………. [nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
		……………………………. [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
		…………………….. [diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk dan atasnama
		………………………………………… [diisi nama badan usaha]
Alamat
		…………………………………………………… ……………………..
Telepon/Fax
		…………………………………………………… …………………….
Surel		…………………………………………………… ……………………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/suratkuasa];

2. xxxx bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parapihak yang terkait,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalampengawasan pengadilan,tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masukdalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1)	Nama Badan Usaha	:	_
2)	Status	:
			Pusat Cabang
3)	Alamat Kantor Pusat	:	_
4)	No. Telepon	:	_
5)	No. Fax	:	_
6)	E-Mail	:	_
7)	Alamat Kantor Cabang	:	_ _ _ _
8)	No. Telepon	:
9)	No. Fax	:
10)	E-Mail	:

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 .	Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
	a. Nomor	:	_
	b. Tanggal	:	_ _
	c. Nama Notaris	:	_

k. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor

b. Tanggal

x. Xxxx Notaris

C. Pengurus Badan Usaha

No.	Nama	No. Identitas	Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.

D. Ijin Usaha

1. No. Surat Ijin Usaha : _ Tanggal _

2. Masa berlaku ijin usaha : _

3. Instansi pemberi ijin usaha : _

4. Kualifikasi Usaha : _ _

5. Klasifikasi Usaha : _ _

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No.	Nama	No. Identitas	Alamat	Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir (SPT tahunan)	No. tanggal

F. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Nama

Tgl/bln/thn lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan dalam

pekerjaan

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/ keahlian

Tahun Sertifikat/ Ijazah

G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Fasilitas/Peralat an/

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau outputpada saat ini

Merk dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi (%)

Lokasi Sekarang

Bukti Status Kepemilik

Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir dibuktikan dengan melampirkan kontrakkerjasama dan rekomendasi berkinerja baik dari pemberi pekerjaan

No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen		Kontrak		Tanggal SelesaiPekerjaan Berdasarkan
No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Nama	Alamat/ Telepon	No/Tgl	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

H. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (Sepuluh)Tahun terakhir).

No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen		Kontrak		Tanggal SelesaiPekerjaan Berdasarkan
No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Nama	Alamat/ Telepon	No/Tgl	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkanmeterai Rp 10.000,- tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)[jabatan dalam badan usaha]

PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

Untuk peserta wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing–masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut:

Data Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan Surel kantor pusat yang dapatdihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan Surel kantor cabang yang dapat dihubungi,apabila peserta berstatus kantor cabang.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.

Pengurus Badan Usaha

Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.

Ijin Usaha

1. (Jenis ijin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-undangan, contohnya : untuk pabrikan ijin berupa ijin industri, untuk agen tunggal ijin sebagai agen tunggal, untuk distributor ijin sebagai distributor, untuk pedagang ijin berupa SIUP.

2. Untuk persyaratan perijinan bagi Penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal Penyedia barang.

3. Tabel Ijin Usaha:

a. Diisi dengan jenis surat ijin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

b. Diisi dengan masa berlaku surat ijin usaha.

x. Xxisi dengan nama instansi penerbit surat ijin usaha.

d. Diisi dengan kualifikasi usaha

e. Diisi dengan klasifikasi usaha

4. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/persero, dan persentasekepemilikan saham/persero.

2. Pajak

a. Diisi dengan NPWP badan usaha

b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

Data Personalia [apabila diperlukan]

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/ dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari PemberiTugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilaikontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima

Contoh Pakta Integritas Badan Usaha

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas	[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
Bertindak untuk danatas nama	PT [pilih yang sesuai dancantumkan nama]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan K/L/D/I]

dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

[Nama Calon Penyedia]

[tanda tangan], [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama]

(Format Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Sanksi Atau Daftar Hitam)

[KOP SURAT BADAN USAHA]

SURAT PERNYATAAN

KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….

Jabatan : ………………………….

Bertindak untuk : ………………………….

dan atas nama

Alamat : ………………………….

Telepon/Fax: -Surel : ………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahan kami memiliki kinerja yang baik dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

2. Perusahan kami berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam disuatu instansi;

3. Perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. Semua data kualifikasi dan keterangan yang kami berikan adalah benar.

5. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawaiK/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

6. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan yang kami berikan tidak benar, maka kami siap digugurkan dalam seleksi/pemilihan dan dituntut dimuka pengadilan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

[Nama Calon Penyedia]

(Format Surat Pernyataan pernyataan/kesanggupan)

[KOP SURAT BADAN USAHA]

SURAT PERNYATAAN/KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….

Jabatan : ………………………….

Bertindak untuk : ………………………….

dan atas nama

Alamat : ………………………….

Telepon/Fax: -Surel : ………………………….

Apabila saya terpilih menjadi Mitra Kerjasama Pengelolaan Parkir di RSUD Kota Salatiga, saya menyatakan:

1. Tidak memiliki tanggungan hutang pajak kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

2. Sanggup membayar kewajiban pajak parkir kepada Pemerintah Daerah Kota Salatiga;

3. Sanggup menyediakan Sarana Prasarana / spesifikasi alat sesuai kebutuhan alur bisnis;

4. Berkomitmen untuk bertanggung jawab atas segala risiko tidak terbatas hanya pada kerusakan dan kehilangan kendaraan pada area parkir.

5. Tidak menuntut penggantian lahan apabila lahan parkir diperlukan untuk pengembangan pelayanan Rumah Sakit.

6. Sanggup memenuhi kewajiban gaji menyesuaikan dengan UMK Kota Salatiga, keanggotaan BPJS Kesehatan dan BPJS Tenaga Kerja bagi karyawan, seragam, dan ID card

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

[Nama Calon Penyedia]

Document Metadata

Table of Contents

UMUM

Document Metadata