DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
I. INSTRUKSI
II. RINCIAN PERSYARATAN
III. DAFTAR LAMPIRAN
I. INSTRUKSI
Proses ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (PTK 007) serta hukum dan peraturan lain yang berlaku di Indonesia.
A. INFORMASI
a. Perusahaan : PT. Pertamina Hulu Mahakam
b. Nomor Tender : GZ0800140C - DSPAG
c. Xxxxx Xxxxxx : Pengadaan Pengadaan Xxxx xxxxxxxxx, Xxxx dan Papan
d. Lingkup Pekerjaan secara Umum : Pengadaan kayu penunjang Casing dan Tubing untuk
area penerimaan Handil
e. Surat Ijin Usaha pada bidang/sub bidang : 16221 (Industri Barang Bangunan dari Kayu)
f. Tanggal dan Waktu Penyampaian Dokumen Prakualifikasi
g. Metode Penyampaian Dokumen Prakualifikasi
: Paling lambat tanggal 12 Juli 2022 pukul 14.00 WITA
08 Juli 2022 Jam 14.00 WITA
: Melalui surat elektronik / email, atau diunggah di aplikasi WinSCP (jika sudah mempunyai aplikasi tersebut dan menyampaikan pemberitahuan/bukti unggah melalui email)
h. PIC Perusahaan : xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxx.xxx; Email:
Jika terdapat pertanyaan terkait dengan dokumen penilaian kualifikasi dapat menghubungi email di atas.
i. Ketentuan Konsorsium : Ketentuan konsorsium yang berlaku adalah sebagaimana Lampiran 4 butir A
Dokumen Prakualifikasi yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima.
B. PERSYARATAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Untuk pelaksanaan proses evaluasi, Calon Peserta Tender harus menyampaikan dokumen-dokumen sebagaimana ditentukan di bawah ini (Dokumen Prakualifikasi).
No | Aspek | Disyaratkan/ Tidak Disyaratkan | Keterangan |
1 | Persyaratan Administrasi | Disyaratkan | Mengacu pada ketentuan II.A PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER |
Tidak Disyaratkan | Tambahan Persyaratan Administrasi Khusus (apabila ada): | ||
2 | Persyaratan Teknis | Tidak Disyaratkan | Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 1 |
Tidak Disyaratkan | Kemampuan Dasar (KD) untuk tender ini sebesar: KD = Npt Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 2 Ketentuan Khusus terkait Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi (apabila ada): | ||
Tidak Disyaratkan | Tambahan Persyaratan Teknis Khusus (apabila ada): | ||
3 | Persyaratan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan K3LL | Tidak Disyaratkan | Mengacu pada ketentuan II.C PERSYARATAN K3LL CALON PESERTA TENDER |
No | Aspek | Disyaratkan/ Tidak Disyaratkan | Keterangan |
atau Contractor Safety Management System (CSMS) | |||
4 | Persyaratan Kemampuan Finansial (Finansial Due Diligence) | Tidak Disyaratkan | Mengacu pada ketentuan II.D PERSYARATAN FINANCIAL DUE DILIGENCE CALON PESERTA TENDER |
Calon Peserta Tender menyampaikan Dokumen Prakualifikasi menggunakan dokumen elektronik/softcopy ke alamat: xxxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxx.xxx, xx.xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx
atau File Transfer Secure Folder WINSCP kemudian menyampaikan bukti unggah melalui email.
Tata cara penyampaian Dokumen Prakualifikasi secara lebih rinci terdapat pada Lampiran 8 “Tata Cara Penyampaian Dokumen”.
Perusahaan dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada dokumen penilaian kualifikasi ini dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Kesalahan penyajian fakta akan menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender.
Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti pada saat penyampaian Dokumen Prakualifikasi.
C. KRITERIA EVALUASI
Evaluasi dokumen dalam proses penilaian ini akan dilakukan berdasarkan persyaratan pada ketentuan butir B di atas.
Evaluasi akan menggunakan metode lulus/tidak lulus terhadap persyaratan yang ditetapkan oleh Perusahaan di atas.
Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk dalam daftar peserta tender.
D. DAFTAR PESERTA TENDER
Pemberitahuan mengenai hasil evaluasi akan disampaikan kepada Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta Tender yang lulus pada proses evaluasi akan dimasukkan dalam daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan Dokumen Tender.
E. PEMBATALAN PROSES PRAKUALIFIKASI
Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi ini.
F. KETENTUAN TERKAIT HUBUNGAN I5TIMEWA
Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta yang berkompetisi dalam satu Paket Tender. Ketentuan ini tidak berlaku bagi BUMN/BUMD.
Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap evaluasi ini, maka Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut harus menetapkan satu Calon Peserta Tender yang akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dinyatakan tidak lulus.
II. RINCIAN PERSYARATAN
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER
Calon Peserta Tender harus melengkapi kuesioner FORM SAN PENLAAN KUALFKAS (Lampiran 1) dan harus menyertakan salinan dokumen yang sah dan masih berlaku sebagai berikut:
1. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor Database ("CIVD") SKKMigas yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha yang dipersyaratkan pada dokumen pengumuman/undangan.
2. Melampirkan Sertifikat JAMSOSTEK atau BPJS Ketenagakerjaan dan bukti kepesertaan BPJS Kesehatan yang berlaku bagi Calon Peserta Tender yang memenuhi kriteria sebagai berikut: mempekerjakan tenaga kerja sebanyak 10 orang atau lebih, atau membayar upah paling sedikit Rp 1,000,000/bulan. Apabila Calon Peserta Tender tidak memenuhi kriteria tersebut maka Calon Peserta Tender untuk menyerahkan surat pernyataan.
3. Menyerahkan surat penyataan seperti yang tercantum pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta
Tender”.
4. Menyerahkan surat pernyataan Ultimate Beneficial Ownership (“UBO”) sebagaimana format pada Lampiran 3 “Surat Pernyataan Pemilik Manfaat” yang ditandatangani di atas meterai oleh pejabat berwenang Calon Peserta Tender.
5. Bagi Calon Peserta Tender dengan status Perusahaan Dalam Negeri wajib membuktikan sebagai Perusahaan Dalam Negeri dengan menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri (pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) yang dilengkapi :
5.1 Pernyataan (pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) bahwa tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan PTK 007; dan
5.2 Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh (search/download) data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangan dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir.
Dalam hal dokumen pada butir 5.1 dan 5.2 di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak didapati informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Calon Peserta Tender dikategorikan sebagai Perusahaan Nasional atau Perusahaan Asing.
6. Aturan mengenai kemitraan Konsorsium terdapat pada Lampiran 4 “Ketentuan Konsorsium”. Calon Peserta Tender yang melakukan kemitraan Konsorsium menyampaikan:
Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya Konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities), perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm), struktur dan keanggotaan Konsorsium, lingkup pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh para pihak. Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir.
Program alih teknologi (jika dimungkinkan).
Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium.
Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium yang berisi nilai KD yang didukung oleh data NPt anggota Konsorium dan pernyataan bahwa pengalaman masing- masing anggota Konsorsium sudah sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.
7. Surat pernyataan status perusahaan, untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, dengan ketentuan:
a. Berisi pernyataan status sebagai Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, serta menyatakan tidak adanya rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya; dan
b. Didukung salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas dan perusahaan induknya; Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas;
Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas;
B. PERSYARATAN TEKNIS (TIDAK BERLAKU)
C. PERSYARATAN MANAJEMEN K3LL (KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG LINGKUNGAN) ( TIDAK BERLAKU)
D. PERSYARATAN KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILIGENCE) (TIDAK BERLAKU)
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER LAMPIRAN 3 - SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT LAMPIRAN 4 - KETENTUAN KONSORSIUM
LAMPIRAN 5 - DAFTAR KKKS
LAMPIRAN 6 - TATA CARA EVALUASI KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILIGENCE) LAMPIRAN 7 - TABEL KEMAMPUAN FINANSIAL
LAMPIRAN 8 - TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN
LAMPIRAN 1
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
No. Tender : GZ0800140C DSPAG
Xxxxx Xxxxxx : Pengadaan Xxxx xxxxxxxxx, Xxxx dan Papan
KKKS : PT. Pertamina Hulu Mahakam
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
- Nama | : . |
- Jabatan | : . |
- Bertindak untuk dan atas nama | : |
- Alamat | : . |
- Telepon | : . |
- Faksimili | : . |
: . | |
- Status Perusahaan | : . |
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ;
[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya]
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
1.1 Data Administrasi
1.1.1 Umum
1. | Nama Perusahaan | |
2. | Status | Pusat/Cabang |
3. | Alamat Kantor Cabang | |
Telepon | ||
Faksimili | ||
4. | Alamat Kantor Pusat | |
Telepon | ||
Faksimili | ||
5. | Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium) | |
Telepon | ||
Faksimili |
1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan
No | Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP, IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll.) | Nomor Surat Izin Usaha | Tanggal Masa Berlaku Izin Usaha | Instansi Pemberi Izin Usaha |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
|
1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. | Akta Pendirian | |
a. Nomor Akte | ||
b. Tanggal | ||
c. Nama Notaris | ||
2. | Akta Perubahan Terakhir | |
a. Nomor Akte | ||
b. Tanggal | ||
c. Nama Notaris | ||
1.1.4 Pengurus
1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. | Nama | No. ID (KTP/Paspor) | Jabatan dalam Badan Usaha |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
|
1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. | Nama | No. ID (KTP/Paspor) | Jabatan dalam Badan Usaha |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
|
1.2 Data Keuangan
1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham
No. | Nama | No. ID (KTP/Paspor) | Warga negara Indonesia/Asing | Persentase |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
|
1.2.2 Pajak
1. | Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) | ||
2. | Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh Badan 1771) | No. | |
Tanggal | |||
3. | Bukti setoran pajak | ||
a. PPh Pasal 21; | No. | ||
Tanggal | |||
b. PPh Pasal 23; | No. | ||
Tanggal | |||
c. PPh Pasal 25; | No. | ||
Tanggal | |||
d. PPN | No. | ||
Tanggal | |||
Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota konsorsium
1.2.3 Pengalaman Perusahaan
Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.
No. | Judul Pekerjaan sesuai Kontrak | Bidang/ Sub Bidang Usaha | Lokasi | Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa | Kontrak | Tanggal Selesai Menurut | |||
Nama | Alamat& Telepon | Nomor& Tanggal | Nilai (Rp/US$) | Kontrak | Berita Acara Serah Terima | ||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
| |||||||||
Calon Peserta Tender harus melampirkan Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.
1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.
No. | Lokasi | Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa | Kontrak | Progres Terakhir |
Judul Pekerjaan sesuai Kontrak | Bidang/ Sub Bidang Usaha | Nama | Alamat/ Telepon | Nomor/ Tanggal | Nilai (Rp/US$) | Tanggal | Prestasi Kerja (%) | ||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
|
Xxxxxxxx pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami saya/Perusahaan saya bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan yang berlaku, termasuk termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina Hulul Mahakam dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas.
..tempat.. ..tanggal..
..nama perusahaan Peserta Tender..
[Rekatkan meterai dan tanda tangan mengenai meterai]
..nama lengkap..
..jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender..
LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER
Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .
Jabatan : .
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi ...
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK- 007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta peraturan perundang- undangan yang berlaku;
2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender dan dikenakan sanksi kategori hitam;
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan KKKS bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS;
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan
8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
9. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PT Pertamina Hulu Mahakam dan sesuai dengan ketentuan dalam PTK 007.
10. Narahubung dari perusahaan kami untuk tender No. GZ0800140C – DSPAG, perihal Pengadaan Kayu bengkirai, Xxxx dan Papan adalah:
Nama | : | |
Jabatan | : | |
: |
Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam korespondensi kepada PT Pertamina Hulu Mahakam selama proses Tender berlangsung.
11. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa atau memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007
Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina Hulu Mahakam dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. Dan apabila PT Pertamina Hulu Mahakam menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini selama proses tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.
LAMPIRAN 3
[Logo PT]
[Khusus Perseroan Terbatas/PT]
SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama | |
Nama Perseroan Terbatas | PT xxx |
Jabatan | [Direktur Utama/setara] |
NPWP Perseroan Terbatas |
mengacu kepada Xxxaturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Perseroan Terbatas xxx (“PT xxx”) yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;
b. memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;
c. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh PT xxx per tahun;
d. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan anggota direksi dan anggota dewan komisaris;
e. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan PT xxx tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;
f. menerima manfaat dari PT xxx; dan/atau
g. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham PT xxx;
adalah sebagai berikut:
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, diijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan] |
1.
2.
3.
4. dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
[Nama Tempat], [Tanggal]
PT xxx
[Tandatangan & Materai]
[Nama & Jabatan]
LAMPIRAN 3
[Logo CV]
[Khusus Persekutuan Komanditer/CV]
SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama | |
Nama Persekutuan Komanditer/CV | CV XXX |
Jabatan | [Pengurus CV] |
NPWP Persekutuan Komanditer/CV |
mengacu kepada Xxxaturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Persekutuan Komanditer/CV XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. memiliki modal dan/atau nilai barang yang disetorkan lebih dari 25% (dua puluh lima persen) sebagaimana tercantum dalam perikatan pendirian Persekutuan Komanditer/CV XXX;
b. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh Persekutuan Komanditer/CV XXX per tahun;
c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Persekutuan Komanditer/CV XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;
d. menerima manfaat dari Persekutuan Komanditer/CV XXX; dan/atau
e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal dan/atau nilai barang yang disetorkan pada Persekutuan Komanditer/CV XXX;
adalah sebagai berikut:
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
1.
2.
3.
4. dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
[Nama Tempat], [Tanggal] CV XXX
[Tandatangan & Materai]
[Nama & Jabatan]
LAMPIRAN 3
[Logo Koperasi]
[Khusus Koperasi]
SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama | |
Nama Koperasi | XXX |
Jabatan | [Pengurus Koperasi] |
NPWP Koperasi |
mengacu kepada Xxxaturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Koperasi XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. menerima sisa hasil usaha lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh Koperasi XXX per tahun;
b. memiliki kewenangan baik langsung maupun tidak langsung, dapat menunjuk atau memberhentikan pengurus dan pengawas Koperasi XXX;
c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan koperasi XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;
d. menerima manfaat dari koperasi XXX; dan/atau
e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal koperasi XXX;
adalah sebagai berikut:
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
1.
2.
3.
4. dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
[Nama Tempat], [Tanggal]
Koperasi XXX [Tandatangan & Materai] [Nama & Jabatan]
LAMPIRAN 3
[Logo Yayasan]
[Khusus Yayasan]
SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama | |
Nama Yayasan | XXX |
Jabatan | [Pengurus Yayasan] |
NPWP Yayasan |
mengacu kepada Xxxaturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Yayasan XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. memiliki kekayaan awal lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada Yayasan XXX sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;
b. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan pembina, pengurus, dan pengawas Yayasan XXX;
c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Yayasan XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;
d. menerima manfaat dari Yayasan XXX; dan/atau
e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kekayaan lain atau penyertaan pada Yayasan XXX;
adalah sebagai berikut:
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
Nama | |
NPWP | |
Manfaat yang dimiliki | [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan] |
1.
2.
3.
4. dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
[Nama Tempat], [Tanggal]
Yayasan XXX [Tandatangan & Materai] [Nama & Jabatan]
LAMPIRAN 4 KETENTUAN KONSORSIUM
Dalam hal Peserta Tender melakukan konsorsium maka harus mengikuti ketentuan konsorsium antara lain sebagaimana tabel di bawah.
Ketentuan terkait porsi pengerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri (”PDN”)/Perusahaan Nasional (”PN”)/ Perusahaan Asing (”PA”) porsi pelaksanaan di wilayah Republik Indonesia dan/atau ketentuan lainnya, mengikuti sebagaimana ketentuan pada PTK 007 Buku 2 Revisi 4 beserta perubahannya.
JASA | ||||
Butir/ Section | Jenis Tender/ Type of Tender | Nilai Tender/ Tender Value | Peserta Tender/ Tender Participant | Pemuka Konsorsium/ Consortium Leader |
A | Jasa Lainnya/ Other Services | < Rp 200 M (USD 20jt) | PDN PN PDN - PDN PDN - PN | PDN |
B | > Rp 200 M ( USD 20jt) | PDN PN PDN - PDN PDN - PN dan/atau PA | PDN | |
C | Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi Darat/ Onshore Integrated Construction Services | < Rp 1 T (USD 100jt) | PDN Dalam Buku APDN PDN - PDN | PDN Dalam Buku APDN |
D | > Rp1T ( USD 100jt) | PDN / PN Dalam Buku APDN PDN - PDN PDN - PN | PDN Dalam Buku APDN | |
E | Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi Lepas Pantai/ Offshore and Swamp Integrated Construction Services | < Rp 2 T (USD 200jt) | PDN / PN Dalam Buku APDN PDN - PDN PDN - PN | PDN / PN Dalam Buku APDN |
F | > Rp 2 T (USD 20jt) | PDN / PN Dalam Buku APDN PDN - PDN dan/atau PA PDN - PN dan/atau PA | PDN / PN Dalam Buku APDN | |
G | Jasa Konsultansi/ Consultation Services | < Rp 10 M (USD 1jt) | PDN PN PDN - PDN PDN – PN | PDN |
H | > Rp 10 M (USD 1jt) - Rp 200 M (USD 20jt) | PDN PN PDN - PDN PDN - PN PA - PDN dan/atau PN | PDN | |
I | > Rp 200 M (USD 20jt) | PDN PN PDN - PDN PDN - PN PDN - PN dan /atau PA PA - PDN dan/atau PN | PDN | |
BARANG | ||
Butir/ Section | Jenis Tender/ Type of Tender | Peserta Tender/ Tender Participant |
J | Barang (kategori wajib dan non-wajib yang mensyaratkan batasan minimal TKDN)/ Goods (mandatory and non- mandatory category which required minimum local content limit) | PDN dan/atau PN yang terdaftar dalam CIVD (Pabrikan dalam negeri, Konsorsium antar pabrikan dalam negeri, atau Agen/Distributor dari pabrikan dalam negeri) |
LAMPIRAN 5 DAFTAR KKKS
1. BP Berau Ltd.
2. ConocoPhillips Indonesia
3. EMP Bentu Limited
4. Eni Muara Bakau BV
5. Genting Oil Kasuri Pte Ltd.
6. Husky-CNOOC Madura Limited
7. JOB Pertamina - Medco E&P Tomori Sulawesi
8. Kangean Energy Indonesia Ltd.
9. Medco E&P Indonesia
10. Medco E&P Natuna Ltd.
11. Mubadala Petroleum
12. PC Ketapang II Ltd.
13. PT Pertamina Hulu Energi
14. PT Pertamina Hulu Energi Abar
15. PT Pertamina Hulu Energi NSB
16. PT Pertamina Hulu Energi Xxxx Komering
17. PT Pertamina Hulu Energi Raja Tempirai
18. PT Pertamina Hulu Energi OSES
19. PT Pertamina Hulu Energi Tuban East Java
20. PT Pertamina Hulu Energi Randugunting
21. PT Pertamina Hulu Energi WMO
22. PT Pertamina Hulu Kalimantan Timur
23. PT Pertamina Hulu Mahakam
24. PT Pertamina Hulu Sanga Sanga
25. PetroChina International Companies in Indonesia
26. Petrogas (Basin) Ltd.
27. Petronas Carigali
28. Premier Oil Indonesia
29. PT Chevron Pacific Indonesia
30. PT Pertamina EP
31. PT Sele Raya Merangin Dua
32. Saka Indonesia Pangkah Limited
33. Star Energy (Kakap) Ltd.
LAMPIRAN 6
TATA CARA EVALUASI KEMAMPUAN FINANSIAL (FINANCIAL DUE DILLIGENCE)
(Tidak Berlaku)
1. Model Evaluasi Financial Due Diligence terdiri dari tujuh variable rasio financial dengan bobot masing- masing sebagai berikut :
No | Variabel Finansial | Bobot |
1 | Working Capital Ratio | 15 |
2 | Debt to Asset Ratio | 15 |
3 | Time Interest Earned Ratio | 10 |
4 | Cash Flow Coverage Ratio | 5 |
5 | Account Receivable Turn Over | 20 |
6 | Net Profit Margin | 10 |
7 | Working Capital to Percentage Project Value | 25 |
2. Variabel Finansial tersebut di atas merupakan variable yang diperoleh dari laporan keuangan Penyedia Barang/Jasa, dengan formula sebagai berikut :
No | Variabel Finansial | Formula |
1 | Working Capital Ratio | Current Asset : Current Liabilities |
2 | Debt to Asset Ratio | Debt : Asset |
3 | Time Interest Earned Ratio | EBIT : Interest Expertise |
4 | Cash Flow Coverage Ratio | (EBIT+Depreciation+Amortization):Debt |
5 | Account Receivable Turn Over | Sales : Average Account Receivables |
6 | Net Profit Margin | Net Profit :Revenue |
7 | Working Capital to Percentage Project Value | Working Capital : % Terms of Payment Contract |
3. Masing-masing Variabel Finansial dibagi dalam empat tingkatan yang akan menjadi komponen perhitungan nilai kelulusan (passing grade) dari Calon Peserta Tender. Besarnya nilai rasio-rasio finansial Calon Peserta Tender akan dimasukkan dalam tingkatan yang terdapat dalam model financial due diligence. Untuk pembagian kelas masing-masing variable finansial tersebut adalah sebagai berikut:
No | Variabel Finansial | Kriteria | Tingkatan |
1 | Working Capital Ratio | WCR 2 | 40 |
2 WCR 1 | 30 | ||
1 WCR 05 | 20 | ||
WCR < 0,5 | 10 | ||
2 | Debt to Asset Ratio | DAR <40% | 40 |
40% DAR 60% | 30 | ||
60% DAR <80% | 20 | ||
DAR 80% | 10 | ||
3 | Time Interest Earned Ratio | TIER 10 | 40 |
10 TIER 7 | 30 | ||
7 TIER 5 | 20 | ||
TIER < 5 | 10 | ||
4 | Cash Flow Coverage Ratio | CFCR 08 | 40 |
0,8 > CFCR 05 | 30 | ||
05 CFCR 03 | 20 | ||
CFCR < 0,3 | 10 |
5 | Account Receivables Turn Over | ARTO 9 | 40 |
9 ARTO 7 | 30 | ||
7 ARTO 4 | 20 | ||
ARTO < 4 | 10 | ||
6 | Net Profit Xxxxxx | NPM 10% | 40 |
10% NPM 7% | 30 | ||
7% NPM 5% | 20 | ||
NPM <5% | 10 | ||
7 | Working Capital to Percentage Project Value | WCPV 1 | 40 |
1 WCPV 07 | 30 | ||
07 WCPV 04 | 20 | ||
WCPV <0,4 | 10 | ||
4. Model Financial Due Diligence, dimaksud memiliki tingkat kelulusan yang berbeda disesuaikan dengan besarnya nilai Paket Tender Jasa yang ditetapkan oleh KKKS, hal ini mempertimbangkan tingkat risiko finansial yang berbeda untuk setiap besaran nilai Paket Tender. Berikut passing grade Financial Due Diligence berdasarkan nilai Paket Tender :
No | Nilai Paket Tender Jasa | Passing Grade | |
US$ | Rp | ||
1 | 5 Juta s/d 20 Juta | 50 Milyar s/d 200 Milyar | 50 |
2 | 20 Juta s/d 100 Juta | 200 Milyar s/d 1 Triliun | 55 |
3 | Diatas 100 Juta | Diatas 1 Triliun | 60 |
5. Calon Peserta Tender harus terlebih dahulu lulus atas penilaian Kemampuan Dasar (KD) yang disyaratkan sebelum Variabel Finansial diperhitungkan
6. Calon Peserta Tender dinyatakan lulus apabila memenuhi (i) minimum KD dan (ii) Nilai Financial Due Diligence sesuai dengan syarat kelulusan sebagaimana yang disebutkan dalam lampiran ini kecuali Perusahaan memutuskan berlainan sesuai dengan ketentuan dari SKK Migas.
LAMPIRAN 8
TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN
1. Calon Peserta Tender mengirimkan dokumen menggunakan dokumen elektronik/softcopy dalam format pdf atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email/link atau melalui WINSCP sebagaimana telah ditentukan. Apabila email, dikirimkan dengan judul/subject email
..Dokumen Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku).. - ..insert nama Calon Peserta Tender.. – No. ..insert nomor tender.. – PT Pertamina Hulu Mahakam
2. Dokumen disusun sebagai berikut:
a. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Administrasi, dengan penamaan dokumen: DA - .insert nama Calon Peserta Tender.. – No. .insert nomor tender..
b. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Teknis (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: DT - .insert nama Calon Peserta Tender.. – No. .insert nomor tender..
c. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan K3LL (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: DK3LL - .insert nama Calon Peserta Tender.. – No. .insert nomor tender..
d. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Kemampuan Finansial (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan dokumen: DKF - .insert nama Calon Peserta Tender.. – No. .insert nomor tender..
3. Dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender wajib dikunci menggunakan password. Password yang disediakan sebanyak satu password yang sama untuk seluruh dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender.
4. Password diinformasikan oleh Calon Peserta Tender melalui email bersamaan dengan email pengirimkan dokumen.
5. Pengiriman dokumen oleh Calon Peserta Tender melalui email tidak boleh melebihi kapasitas maksimal 7MB per email. Apabila ukuran dokumen elektronik/softcopy yang akan dikirimkan melebihi 7MB, maka pengiriman dokumen dapat dibagi menjadi beberapa email dengan menambahkan keterangan [Part 1 dari
;Part 2 dari _ dst], sehingga subyek email menjadi:
..Dokumen Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku).. - ..insert nama Calon Peserta Tender.. – No. ..insert nomor tender.. – PT Pertamina Hulu Mahakam - Part 1 dari
6. Dalam hal terjadi kegagalan sambungan internet dari Calon Peserta Tender yang menyebabkan kegagalan Calon Peserta Tender tersebut dalam menyampaikan dokumen, Calon Peserta Tender diberi kesempatan untuk mengirimkan kembali melalui email atau media elektronik lainnya yang ditetapkan Panitia Tender/Pengelola Pengadaan paling lambat 3 (tiga) jam sejak batas waktu penyampaian dokumen berakhir. Calon Peserta Tender wajib mengirimkan surat kepada Panitia Tender/Pengelola Pengadaan melalui email untuk memberikan bukti dan menjelaskan alasan tidak dapat menyampaikan dokumen sesuai dengan batas waktu yang ditentukan. Apabila sampai dengan tambahan batas waktu yang ditetapkan tersebut, Panitia Tender/Pengelola Pengadaan tidak juga menerima dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Calon Peserta Tender dinyatakan tidak menyampaikan dokumen.
7. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat komputer atau laptop
dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.
8. Dalam hal dibutuhkan tambahan waktu bagi Panitia Tender/Pengelola Pengadaan untuk melakukan konfirmasi dan klarifikasi penerimaan dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Panitia Tender/Pengelola Pengadaan dapat memperpanjang waktu penyampaian dokumen.
9. Apabila email berisi dokumen telah diterima lengkap, Panitia Tender/Pengelola Pengadaan akan mengirimkan email balasan sebagai notifikasi kepada Calon Peserta Tender bahwa dokumen sudah diterima.
10. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa dokumen yang dikirimkan dapat dibuka dan dibaca oleh Xxxxxxx Xxxxxx/Pengelola Pengadaan. Kesalahan Calon Peserta Tender dalam pengiriman dokumen bukan merupakan tanggung jawab dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.
11. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang dijelaskan di dalam tata cara ini.
12. Ketentuan yang tidak diatur dalam tata cara ini akan mengikuti Dokumen Penilaian Kualifikasi dan Pedoman Pengadaan yang berlaku.
******End of Document******