SURAT PERNYATAAN

B. FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (1)

Pekerjaan/Jabatan (2)

Alamat (3)

dalam hal ini bertindak selaku:

Xxxxx Xxxxx; Wakil; Kuasa; (4) dari Wajib Pajak:

Nama	: ......................................... ....	(5)
NPWP	: ..............................................	(6)
Alamat	: ..............................................	(7)

dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan:

Nomor	: ..............................................	(8)
Tanggal	: ..............................................	(9)

telah memberikan keterangan berupa:

1. Transaksi Dalam Hubungan Istimewa,

2. Laporan Keuangan Tersegmentasi,

3. Analisis Supply chain management,

4. Analisis Fungsi, Aset Xxx Xxxxxx (Analisis FAR),

5. Karakteristik Usaha, dan

6. Analisis Kesebandingan sebagaimana terlampir. (10)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

............................, ................ (11)

Yang membuat pernyataan

Meterai

.............................................. (12)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN

Nomor (1) : Diisi dengan nama Xxxxx Xxxxx, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

Nomor (2) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

Nomor (3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

Nomor (4) : Diisi dengan tanda [√] pada kotak yang sesuai. Nomor (5) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (6) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa. Nomor (7) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (8) : Diisi dengan nomor SP2. Nomor (9) : Diisi dengan tanggal SP2.

Nomor (10) : Format surat pernyataan ini dilampiri dengan formulir:

1. Laporan Keuangan Tersegmentasi,

2. Analisis Supply chain management,

3. Analisis Fungsi, Aset Xxx Xxxxxx (Analisis FAR),

4. Karakteristik Usaha, dan

5. Analisis Kesebandingan

Nomor (11) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataan dibuat.

Nomor (12) : Diisi dengan nama dan jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

C. FORMAT TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

NAMA WAJIB PAJAK (1)

NPWP (2)

ALAMAT WAJIB PAJAK (3)

No	Jenis Transaksi	Mitra Transaksi (4)	Nilai/Jumlah (5)	Jenis Hubungan Istimewa (6)	Metode (7)	Keterangan (8)
1.	Penjualan/Pembelian Harta Berwujud
2.	Penjualan/Pembelian Barang Modal, Termasuk Aktiva Tetap,
3.	Penyerahan/Pemanfaatan Harta Tak Berwujud,
4.	Peminjaman Uang,
5.	Pembayaran Jasa,
6.	Penyerahan/Perolehan Instrumen Keuangan Seperti Saham dan Obligasi,
7.	Lain-lain (9)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

..........................., ................. (10)

Yang memberikan keterangan

.............................................. (11)

PETUNJUK PENGISIAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa. Nomor (3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (4) : Diisi dengan nama mitra transaksi yang merupakan pihak yang mempunyai hubungan istimewa dengan Wajib Pajak.

Nomor (5) : Diisi dengan nilai total transaksi dengan menyebutkan mata uang yang digunakan.

Nomor (6) : Diisi dengan memilih satu atau lebih pilihan bentuk hubungan yang dilakukan oleh Wajib Pajak dengan pihak yang mempunyai hubungan istimewa.

a) Hubungan istimewa karena kepemilikan saham/penyertaan sebagaimana diatur oleh Pasal 18 ayat (4) huruf a UU PPh.

b) Hubungan istimewa karena penugasan sebagaimana diatur oleh Pasal 18 ayat (4) huruf b UU PPh.

c) Hubungan istimewa karena hubungan keluarga sebagaimana diatur oleh Pasal 18 ayat (4) huruf c UU PPh.

d) Hubungan istimewa karena pengendalian sebagaimana diatur oleh Pasal 9 ayat (1) Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (tax treaty) antara Indonesia dengan negara domisili pihak yang mempunyai hubungan istimewa dengan Wajib Pajak.

Nomor (7) : Diisi dengan metode yang dipilih untuk digunakan dalam menentukan harga transfer wajar dalam transaksi dengan pihak yang mempunyai hubungan istimewa.

Nomor (8) : Diisi dengan keterangan terkait transaksi afiliasi Wajib Pajak antara lain: negara mitra transaksi dan alasan pemilihan metode.

Nomor (9) : Diisi dengan jenis transaksi afiliasi lain selain nomor (1) s.d. nomor (7). Nomor (10) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun keterangan diberikan.

Nomor (11) : Diisi dengan nama dan jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang memberikan keterangan.

D. FORMAT LAPORAN KEUANGAN TERSEGMENTASI

LAPORAN KEUANGAN TERSEGMENTASI

NAMA WAJIB PAJAK (1)

NPWP (2)

ALAMAT WAJIB PAJAK (3)

No	Item		Transaksi		Jumlah (6)	Segmentasi Langsung/ Tidak Langsung (7)	Keterangan (8)
			Afiliasi (4)	Independen (5)
1.	Penjualan
2.	Harga Pokok Penjualan
3.	Laba Kotor = (1 - 2)
4.	Gross Margin = (3: 1)
5.	Biaya Penjualan
6.	Biaya Umum Dan Administrasi
7.	Laba Bersih Usaha
8.	Operating Margin = (7:1)
9.	Pendapatan Lain-Lain
10.	Biaya Lain-Lain
11.	Laba Sebelum Pajak
12.	Laba Sebelum Pajak: Penjualan = (11:1)
13.	Transaksi Ke Pihak Afiliasi (9)
	a.	Jasa Ke Pihak Afiliasi
	b.	Royalti atau License Fee ke Pihak Afiliasi Terkait manufaktur
	c.	Royalti atau License Fee ke Pihak Afiliasi Terkait pemasaran
	d.	Biaya Lain ke Pihak Afiliasi
	Total transaksi afiliasi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

........................., ................ (10)

Yang memberikan keterangan

........................................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEUANGAN TERSEGMENTASI

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa. Nomor (3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (4) : Diisi dengan nilai sesuai item/transaksi (Rp/US$) ke pihak afiliasi. Nomor (5) : Diisi dengan nilai sesuai item/transaksi (Rp/US$) ke pihak independen. Nomor (6) : Diisi dengan jumlah sesuai item/transaksi.

Nomor (7) : Diisi dengan apakah item diidentifikasi secara langsung atau atau tidak langsung.

Nomor (8) : Diisi dengan keterangan dasar alokasi apabila segmentasi diidentifikasi secara tidak langsung dan/atau keterangan lainnya.

Nomor (9) : Diisi dengan alokasi atas pembebanan biaya.

Misalnya: Biaya royalti PT A di tahun 2012 adalah sebesar Rp1.000.000.000,00. Atas biaya tersebut, PT A mengalokasikan seluruhnya ke transaksi independen, sementara transaksi afiliasi tidak mendapat alokasi biaya royalti.

Maka di kolom (4) diisi dengan Rp 1.000.000.000,00, sedangkan kolom (5) diisi dengan Rp0,00.

Nomor (10) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun keterangan diberikan.

Nomor (11) : Diisi dengan nama dan jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang memberikan keterangan.

E. FORMAT ANALISIS SUPPLY CHAIN MANAGEMENT

ANALISIS SUPPLY CHAIN MANAGEMENT

NAMA WAJIB PAJAK (1) NPWP (2)

ALAMAT (3)

Deskripsi	Research and Design Procurement Manufacturing Marketing Distribution ... (4) ... Development
Tahun Pajak yang Diperiksa .....(6)....	... (5)...	... (5) ...	... (5) ...	... (5) ...	... (5)...	... (5) ...	... (5) ...
Xxxx Xxxxxx Xxxxx .....(7)......

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

........................., ................ (8)

Yang memberikan keterangan

........................................... (9)

PETUNJUK PENGISIAN ANALISIS SUPPLY CHAIN MANAGEMENT

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa. Nomor (3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (4) : Diisi dengan jenis fungsi lain sesuai dengan kebutuhan informasi Tim Pemeriksa pajak.

Nomor (5) : Diisi dengan nama pihak perusahaan afiliasi yang melakukan fungsi sebagaimana deskripsi.

Nomor (6) : Diisi dengan Tahun Pajak saat Wajib Pajak diperiksa.

Nomor (7) : Diisi dengan persentase laba bersih usaha perusahaan yang melakukan fungsi sebagaimana deskripsi.

Nomor (8) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun keterangan diberikan.

Nomor (9) : Diisi dengan nama dan jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang memberikan keterangan.

F. FORMAT ANALISIS FUNGSI, ASET, DAN RISIKO (ANALISIS FAR)*

ANALISIS FUNGSI, ASET, DAN RISIKO

NAMA WAJIB PAJAK (1) NPWP (2)

ALAMAT (3)

No	Fungsi/Aset/Risiko (4)	Nama WP (5)	Nama Pihak Afiliasi (6)	Nama Pihak Lain (7)	Keterangan (8)
I.	FUNGSI
A.	Pembelian Bahan Baku
	1. Pemilihan pemasok
	2. Penjadwalan
	3. Pengawasan kualitas material
	4. Pembelian material impor
	5. Pembelian material lokal
	6. Distribusi material impor
	7. Negosiasi harga atas material impor
	8. Negosiasi harga atas material lokal
	9. Pemilik bahan baku
	10. ...............................
B.	Konsinyasi Bahan Baku
	1. Pemilik bahan baku
	2. Penanggung jawab pengadaan bahan baku
	3. Pihak yang menanggung risiko kenaikan harga bahan baku
	4. Kontrak pengadaan bahan baku
	5. ...............................
C.	Riset/Penelitian dan Pengembangan
	1. Penelitian fundamental
	2. Pengumpulan informasi
	3. Penelitian atas pengembangan produk
	4. Penentuan desain produk
	5. Penentuan spesifikasi produk
	6. Percobaan produksi (trial manufacturing)
	7. Pengembangan produk
	8. Pengembangan material dan teknologi

No	Fungsi/Aset/Risiko (4)	Nama WP (5)	Nama Pihak Afiliasi (6)	Nama Pihak Lain (7)	Keterangan (8)
	9. ....................................
D.	Perencanaan Produksi
	1. Membangun saluran produksi
	2. Perbaikan efisiensi manufaktur/pabrikan
	3. Penanggung risiko atas ketidakefisienan lini produksi
	4. Perbaikan lini produksi
	5. ........................................
E.	Proses Produksi/Pengolahan
	1. Memproduksi produk
	2. Penjadwalan produk
	3. Desain produk
	4. Pemaketan dan pelabelan
	5. Penyempurnaan produk yang diproduksi
	6. Mengumpulkan informasi atas produk pesaing
	7. .......................................
F	Kepemilikan Barang/Produk
	1. Siapa pemilik barang jadi?
	2. Invoice dibuat atas nama siapa?
	3. .............................
G	Perakitan dan Pengemasan
	1. Pihak yang melakukan perakitan atas produk yang dijual
	2. Pihak yang melakukan pengemasan (packaging)
	3. ................................
H.	Pergudangan dan Logistik
	1. Pihak yang mengawasi persediaan barang jadi
	2. Pihak yang menyimpan persediaan barang jadi
	3. ..................................
I.	Penetapan Harga Jual
	1. Pihak yang melakukan negosiasi harga
	2. Pihak yang menentukan harga jual
	3. ..................................

No	Fungsi/Aset/Risiko (4)	Nama WP (5)	Nama Pihak Afiliasi (6)	Nama Pihak Lain (7)	Keterangan (8)
J.	Invoicing dan Penagihan
	1. Pihak yang menerbitkan faktur penjualan
	2. Pihak yang melakukan penagihan
	3. Pihak yang menanggung risiko piutang tak tertagih
	4. ...................................
K.	Pemasaran, Pengiklanan dan Promosi
	1. Analisis pasar
	2. Penelitian pasar
	3. Penetrasi pasar (diskon, rabat, dsb)
	4. Menentukan strategi pasar
	5. Yang melakukan kegiatan pameran
	6. Melayani pelanggan
	7. Pengiklanan dan promosi
	8. Mempromosikan Trademark atas produk di Indonesia
	9. .....................................
L.	Quality Control (QC)
	1. Menguji kualitas produk
	2. Troubleshooting setelah produksi massa
	3. Menentukan prosedur standar operasi atas quality control
	4. .....................................
M.	Penjualan dan Distribusi
	1. Negosiasi harga
	2. Menerima pesanan dari pelanggan
	3. Administrasi penjualan
	4. Personil penjualan
	5. Penandatanganan kontrak penjualan
	6. Distribusi produk/pengiriman
	7. Penanggung biaya transportasi
	8. .......................................
N.	Lain-lain
	1. Human research and development
	2. Umum dan administrasi
	3. Pelayanan purna jual
	4. Garansi produk dan penanggung biaya garansi

No	Fungsi/Aset/Risiko (4)	Nama WP (5)	Nama Pihak Afiliasi (6)	Nama Pihak Lain (7)	Keterangan (8)
	5. Menerima klaim produk
	6. Transportasi
	7. Manajemen
	8. Keuangan
	9. ......................................
II.	ASET
A	Aset Tak Berwujud
	1. Pemilik know-how terkait produksi
	2. Pemilik paten atas produk
	3. Lisensi atas know-how dll
	4. Pemilik Trademark
	5. Lisensi atas Trademark
	6. Pihak yang berkontribusi terhadap pengembangan aset tak berwujud (misal: merek)
	7. Kepemilikan secara ekonomi atas aktiva tidak berwujud
	8. ............................................
B.	Aset Berwujud
	1. Pemilik peralatan mesin pabrik
	2. Pemilik fasilitas produksi
	3. Pemilik tanah
	4. Pemilik bangunan
	5. Pemilik teknologi terkait produksi
	6. Pemilik persediaan
	7. ........................
III.	RISIKO
	1. Pihak yang menanggung risiko R&D
	2. Pihak yang menanggung risiko keuangan
	3. Pihak yang menanggung risiko atas bahan baku impor
	4. Pihak yang menanggung risiko atas bahan baku lokal
	5. Pihak yang menanggung risiko atas ketidakefisienan lini produksi
	6. Pihak yang menanggung risiko atas jadwal produksi

No	Fungsi/Aset/Risiko (4)	Nama WP (5)	Nama Pihak Afiliasi (6)	Nama Pihak Lain (7)	Keterangan (8)
	7. Pihak yang menanggung risiko atas kegagalan produksi
	8. Pihak yang menanggung risiko pasar
	9. Pihak yang menanggung kerugian investasi
	10. Pihak yang menanggung risiko persediaan
	11. Pihak yang menanggung risiko nilai tukar/valas
	12. Pihak yang menanggung risiko kerusakan produk dan garansi
	13. Pihak yang menanggung risiko piutang tak tertagih
	14. .........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

........................., ................ (9)

Yang memberikan keterangan

........................................... (10)

*) Jenis fungsi, aset, dan risiko yang dianalisis dapat disesuaikan dengan karakteristik usaha Wajib Pajak

PETUNJUK PENGISIAN

ANALISIS ATAS FUNGSI, ASET, DAN RISIKO (ANALISIS FAR)

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa. Nomor (3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (4) : Diisi dengan jenis fungsi, aset dan risiko yang diperlukan oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Nomor (5) : Diisi dengan tanda sebagai berikut.

1. XXX: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang tinggi.

2. XX: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang sedang.

3. X: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang rendah.

4. -: tidak melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) sama sekali.

Nomor (6) : Diisi dengan tanda sebagai berikut.

1. XXX: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang tinggi.

2. XX: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang sedang.

3. X: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang rendah.

-: tidak melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) sama sekali.

Nomor (7) : Diisi dengan tanda sebagai berikut.

1. XXX: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang tinggi.

2. XX: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang sedang.

3. X: melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) dalam tingkatan yang rendah.

-: tidak melakukan fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) sama sekali. Nomor (8) : Diisi dengan keterangan terkait fungsi, aset, dan risiko pada nomor (4) Nomor (9) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun keterangan diberikan.

Nomor (10) : Diisi dengan nama dan jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang memberikan keterangan.

G. FORMAT KARAKTERISTIK USAHA

KARAKTERISTIK USAHA

NAMA WAJIB PAJAK (1)

NPWP (2)

ALAMAT (3)

Kami menyatakan bahwa karakteristik usaha berdasarkan fungsi yang dilakukan, aset yang digunakan, dan risiko yang ditanggung dari perusahaan yang kami jalankan adalah sebagai berikut. (4)

1. Fully Fledged Manufacturing

2. Contract manufacturing

3. Toll manufacturing

4. Fully Fledged Distributor

5. Limited Risk Distributor

6. Commisionaire

7. Commission Agent

8. Service Provider

9. Lainnya ... (5)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

........................., ................ (6)

Yang memberikan keterangan

........................................... (7)

PETUNJUK PENGISIAN KARAKTERISTIK USAHA

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa

Nomor (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa Nomor (3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa Nomor (4) : Diisi dengan tanda [ √ ] pada kotak yang diperlukan.

Nomor (5) : Diisi dengan jenis karakteristik usaha Wajib Pajak selain angka 1 sampai dengan 8

Misalnya:

Wajib Pajak melakukan usaha dengan jenis karakteristik usaha contract manufacturing, namun melakukan fungsi tambahan yang tidak dilakukan oleh perusahaan dengan jenis karakteristik usaha contract manufacturing.

Nomor (6) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun keterangan diberikan.

Nomor (7) : Diisi dengan nama dan jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang memberikan keterangan.

H. FORMAT ANALISIS KESEBANDINGAN

ANALISIS KESEBANDINGAN

NAMA WAJIB PAJAK (1)

NPWP (2)

ALAMAT WAJIB PAJAK (3)

NAMA PIHAK AFILIASI (4)

NAMA PIHAK INDEPENDEN (5)

No.	Faktor Kesebandingan	Kategori	Penjelasan	Transaksi Afiliasi	Transaksi Independen
1.	Karakteristik Barang dan Jasa (Characteristic Of Product And Service)	Barang Berwujud	a. Ciri-ciri fisik barang
			1) Kategori produk
			2) Apakah produk mempunyai karakteristik khusus yang membedakan dengan produk lain dalam kategori yang sama?
			b. Kualitas barang
			1) Kualitas produk
			2) Daya tahan barang
			3) Target pelanggan atas produk
			c. Ketersediaan barang
			1) Berapakah volume produksi?
			2) Apakah perbedaan volume produksi memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kesebandingan? Jika iya, apakah pengaruh ini dapat dieliminasi?
		Jasa	a. Sifat/jenis
			1) Apakah jenis jasa yang disediakan?
			2) Apakah terdapat perjanjian?
			3) Siapakah yang menanggung biaya?
			b. Cakupan jasa
			1) Siapakah pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian atas jasa?
			2) Bagaimana biaya dialokasikan?
			3) Bagaimana biaya tersebut dialokasikan pada kenyataannya?

No.	Faktor Kesebandingan	Kategori	Penjelasan	Transaksi Afiliasi	Transaksi Independen
		Harta Tak Berwujud	a. Bentuk transaksi (lisensi atau penjualan)
			b. Jenis (paten, Trademark, dll.)
			c. Jangka waktu dan tingkat perlindungan
			d. Manfaat yang diharapkan
			e. Pembatasan area geografis dalam hal hak pemanfaatan harta tak berwujud dilaksanakan
			f. Pembatasan ekspor atas produk yang dihasilkan
			g. Ekslusifitas hak yang dialihkan
			h. Keberadaan hak pihak yang memperoleh harta tak berwujud untuk turut serta dalam pengembangan harta tak berwujud
2.	Analisis Atas Fungsi, Xxxx, dan Risiko (FAR Analysis)	Fungsi	a. Pembelian Bahan Baku
			b. Konsinyasi Bahan Baku
			c. Riset/Penelitian dan Pengembangan
			d. Perencanaan Produksi
			e. Proses Produksi/Pengolahan
			f. Kepemilikan Barang/Produk
			g. Perakitan dan Packaging
			h. Pergudangan dan Logistik
			i. Penetapan Harga Jual
			j. Invoicing dan Penagihan
			k. Pemasaran, Pengiklanan, dan Promosi
			l. Quality Control
			m. Penjualan dan Distribusi
			n. Lain-Lain
		Aset	a. Aset Tak Berwujud
			b. Aset Berwujud
		Risiko	a. Pihak yang menanggung risiko R&D
			b. Pihak yang menanggung risiko keuangan
			c. Pihak yang menanggung risiko atas bahan baku impor
			d. Pihak yang menanggung risiko atas bahan baku lokal
			e. Pihak yang menanggung risiko atas ketidakefisienan lini produksi
			f. Pihak yang menanggung risiko atas jadwal produksi

No.	Faktor Kesebandingan	Kategori	Penjelasan	Transaksi Afiliasi	Transaksi Independen
			g. Pihak yang menanggung risiko atas kegagalan produksi h. Pihak yang menanggung risiko atas kegagalan produksi
			h. Pihak yang menanggung risiko pasar
			i. Pihak yang menanggung kerugian investasi
			j. Pihak yang menanggung risiko persediaan
			k. Pihak yang menanggung risiko nilai tukar/valas
			l. Pihak yang menanggung risiko kerusakan produk dan garansi
			m. Pihak yang menanggung risiko piutang tak tertagih
			n. Lainnya
3.	Ketentuan Kontrak (Contractual Term)	-	a. Apakah ketentuan kontrak yang tertulis konsisten dalam penerapannya?
			b. Apakah ketentuan kontrak yang tertulis tersebut sesuai dengan praktik umum yang berlaku?
			c. Apakah terdapat praktik/kebiasaan umum yang berlaku (tidak tertulis)? Jika iya, apakah praktik umum tersebut?
			d. Apakah ketentuan kontrak memiliki pengaruh yang substansial terhadap kesebandingan? Jika iya, apakah pengaruh yang timbul dapat dieliminasi?
			e. Lainnya
4.	Keadaan Ekonomi (Economic Condition)	-	a. Tahap/fase perusahaan
			b. Tahap/fase produk
			c. Lokasi geografis perusahaan
			d. Waktu Terjadinya Transaksi
			e. Pangsa/ukuran pasar
			f. Situasi kompetitif/tingkat persaingan pasar
			g. Tingkat permintaan dan penawaran dalam pasar baik secara keseluruhan maupun regional
			h. Posisi relatif atas pembeli dan penjual
			i. Ketersediaan alternatif produk (barang dan jasa pengganti)
			j. Daya beli konsumen

No.	Faktor Kesebandingan	Kategori	Penjelasan	Transaksi Afiliasi	Transaksi Independen
			k. Sifat dan cakupan peraturan pemerintah dalam pasar
			l. Biaya produksi termasuk biaya tanah, upah tenaga kerja, dan modal, biaya transportasi, dll
			m. lainnya
5.	Strategi Bisnis (Business Strategic)	-	a. Inovasi dan pengembangan produk
			b. Tingkat diversifikasi
			c. Strategi bundel
			d. Penetrasi pasar yang baru
			e. Lainnya

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

………,…………….. (8)

Yang memberikan keterangan

............................. (9)

PETUNJUK PENGISIAN ANALISIS KESEBANDINGAN

Nomor (1) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (2) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa. Nomor (3) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Nomor (4) : Diisi dengan nama mitra transaksi yang merupakan pihak yang mempunyai hubungan istimewa dengan Wajib Pajak.

Nomor (5) : Diisi dengan nama mitra transaksi yang merupakan pihak yang tidak mempunyai hubungan istimewa dengan Wajib Pajak.

Nomor (6) : Diisi dengan keterangan sesuai dengan kolom faktor kesebandingan, kategori dan item terkait transaksi afiliasi.

Nomor (7) : Diisi dengan keterangan sesuai dengan kolom faktor kesebandingan, kategori dan item terkait transaksi independen.

Nomor (8) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun keterangan diberikan.

Nomor (9) : Diisi dengan nama dan jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang memberikan keterangan.