FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PUSAT KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (PKBM)
KOP YAYASAN/ BADAN/ LEMBAGA/ PENYELENGGARA
FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PUSAT KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (PKBM)
Nomor : ……………………
I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : ........................................................
b. Alamat Sekretariat : ........................................................
c. Nama Pimpinan/Ketua : ........................................................
d. Akta Notaris : ........................................................
II. IDENTITAS PKBM
a. Nama PKMB : ..................................................................
b. Tanggal/Bulan/Tahun Prinsip : ..................................................................
c. Alamat PKBM : Jalan ..................................... Nomor .......
RT....../RW....... Kelurahan .......................
Kecamatan ...............................................
Kota Administrasi .....................................
III. FASILITAS PKBM
a. Status Gedung : ........................................................
b. Status Tanah : ........................................................
c. Ruangan
1. Jumlah Ruang Belajar : ........................................................
2. Luas Ruang Belajar : ........................................................
3. Luas Ruang Kepala PKBM: ........................................................
4. Luas Ruang Guru : ........................................................
5. Luas Tanah : …....................................................
d. Luas Bangunan : ........................................................
e. Kurikulum yang digunakan : ........................................................
f. Waktu Belajar / Xxxx Xxxajar : ........................................................
g. Jumlah Jam Pelajaran Jam / minggu
IV. DATA PERSONIL PKBM
a. Nama Kepala PKBM : .......................................................
b. Pendidikan Terakhir Kepala PKBM : .......................................................
c. Jumlah Guru orang
d. Jumlah Penjaga PKBM orang
e. Jumlah Petugas Kebersihan orang
V. DATA PESERTA DIDIK PKBM
Jumlah Total peserta didik saat ini orang
1. Pengajar Kejar Paket A orang
2. Pengajar Kejar Paket B orang
3. Pengajar Kejar paket C orang
VI. BIAYA PENYELENGGARAAN/PEMBINAAN PKBM
Biaya Penyelenggaraan/Pembinaan PKBM diperoleh dari:
a. Uang PKBM yang dikenakan setiap bulannya :
a.1. Terendah Rp....................................................
a.2. Tertinggi Rp....................................................
b. Sumbangan anak didik baru
b.1. Terendah Rp....................................................
b.2. Tertinggi Rp....................................................
c. Uang alat/bangku :
c.1. Terendah Rp....................................................
c.2. Tertinggi Rp....................................................
d. Uang Gedung :
d.1. Terendah Rp....................................................
d.2. Tertinggi Rp....................................................
e. Lain-lain Rp....................................................
VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data yang menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Ijazah pimpinan PKBM [Fotokopi yang dilegalisasi];
7. Memiliki luas lahan minimal 100 m2;
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
a. Biodata yayasan;
b. Daftar susunan pengurus yayasan;
c. Daftar susunan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan;
d. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 6x6 m2;
e. Memiliki ruang kepala sekolah, ruang pendidik, ruang perpustakaan, ruang ibadah dan ruang toilet;
f. Memiliki kurikulum pendidikan yang dilaksanakan lembaga PKBM
g. Peta lokasi atau denah ruangan untuk melaksakan kegiatan belajar mengajar;
9. Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;
b. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik
tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunanya disewa;
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
10. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi];
11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi];
Keterangan diatas kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia diperiksa sewaktu-waktu dan sanggup melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
Jakarta, ...... .................................. 20......
PIMPINAN/KETUA YAYASAN BADAN/LEMBAGA/PENYELENGGARA
ttd
Materai Rp.6000
( Nama Jelas )
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : .........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : .........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini
adalah Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................................
Pemohon,
materai 6000
( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan