SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini……..………………..tanggal……….……….bulan tahun dua ribu
dua puluh satu, saya yang bertandatangan di bawah ini;
Nama : ………………………………….………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………….………………………..
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………….………………………..
..................................................................................
No.KTP : ………………………………….………………………..
Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………….………………………..
Fakultas : ………………………………….………………………..
Jurusan : ………………………………….………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Benar mahasiswa IAIN Xxxxx Xxxxxxx Cirebon dan hingga saat ini masih aktif sebagai mahasiswa;
2. Benar bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dan atau berada dalam status ikatan dinas dari lembaga/instansi lain;
3. Bersedia untuk berperan aktif, mengelola dan mengembangkan Kominitas Generasi Indonesia Baru (GenBI) serta berpartisipasi pada semua kegiatan yang diberikan dan diselenggarakan oleh Bank Indonesia;
4. Benar adanya bahwa saya mempunyai pengalaman menjalankan aktifitas sosial yang memiliki dampak kebermanfaatan bagi masyarakat;
5. Sebagai penerima, saya bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh Bank Indonesia dan XXXX Xxxxx Xxxxxxx Cirebon.
6. Saya bersedia menghafal Al-Qur’an minimal 1 juz untuk 1 semester selama menjadi penerima beasiswa.
7. Bersedia menerima ketentuan apabila telah ditetapkan menjadi penerima Beasiswa BI akan menerima penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) Tertinggi sesuai Jurusan dan tahun masuk.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaran dalam informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima sanksi yang akan diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Cirebon, 2021
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
.......................................................... NIM