DATA NASABAH
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING
Harap diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda ( ✓) pada kotak pilihan DAN FASILITAS ATM(PERORANGAN)
No. CIF : Tanggal :
DATA NASABAH
Nama Sesuai Identitas : ............................................................................... Nama Alias (jika ada) : .......................................
Jenis Identitas*) : KTP-el Paspor IKD Lainnya, ….............................................................
No. Identitas*) : .............................................. Berlaku s/d : atau Seumur Hidup
Tempat dan Tanggal Lahir*) ,
Jenis Kelamin*) : Pria Wanita Kewarganegaraan*) :
WNI
WNA, ..........................
Alamat Sesuai Identitas*) : ....................................................................................................................... Kode Pos*) : ...............
Alamat Tempat Tinggal*) : .............................................................................................................................................................
(Diisi jika alamat tempat tinggal berbeda
dengan alamat sesuai identitas)
……………………………………………………………………………………… Kode Pos*) : ...............
Agama*) :
Islam
Xxxxxxx Xxxxxxxxx
Katolik
Budha
Hindu
Xxxx Xx Cu
Lainnya, ……..
No. HP/Whatsapp*) : ............................................ E-mail*) : ...........................................................................................
E-mail Alternatif (jika ada) : ..................................................................
Nama Gadis Ibu Kandung*) : ............................................................................................................................................................
Status Perkawinan*) : Belum Menikah Menikah Xxxxxx Menikah Jumlah Tanggungan*) Orang
Pekerjaan*) : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga ASN Pegawai Swasta Wiraswasta
TNI/POLRI Lainnya ………………………….. Jabatan / Pangkat*) : ................../...................
NPWP (jika ada) : ……………………………….………………………………………………………………………………..
Nama Tempat Kerja/Usaha*) : ............................................................................................ Bidang Usaha*) : ..................................
Alamat Tempat Kerja/Usaha*) :.................................................................... ....... No. Telepon Tempat Kerja/Usaha*) : .......................
Tujuan Membuka Rekening : Menabung/Investasi Usaha Pembayaran Payroll Gaji Lainnya, ……….....
Sumber Dana : Bisnis/Usaha Investasi Gaji Hibah/Warisan Lainnya, ................................
Penghasilan Kotor Per Bulan*) : ≤ 10 Juta > 10 Juta - 50 Juta > 50 Juta - 100 Juta > 100 Juta 500 Juta
(Dalam Rupiah)
> 500 Juta - 1 Miliar
> 1 Miliar
DATA PEKERJAAN SAMPINGAN (jika ada)
Pekerjaan*) : …………………………………………………………… Jabatan / Pangkat*) : .................../..................
Nama Tempat Kerja/Usaha*) : ............................................................................................ Bidang Usaha*) : ..................................
Penghasilan Kotor Per Bulan*) : ≤ 10 Juta > 10 Juta - 50 Juta > 50 Juta - 100 Juta > 100 Juta - 500 Juta
(Dalam Rupiah)
> 500 Juta - 1 Miliar
> 1 Miliar
JENIS REKENING, FASILITAS KARTU ATM DAN MOBILE BANKING
Jenis Rekening :
Dana Flexi
Dana Nusa
VIPlus
TabunganKU
Deposito
Lainnya, …………..
Jenis Kartu yang diinginkan :
Silver
Gold
Platinum
Lainnya, ........................................................
No. Rekening yang ingin diakses dengan Kartu :
(bila existing Nasabah)
Mobile Banking : Aktivasi Transaksi Keuangan Pada No. Rekening
PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING DEPOSITO BERJANGKA ATAU FREEDOM
Nilai Simpanan : Rp .......................................................................... Jangka Waktu Bulan/Hari**)
Biaya Meterai : Pendebetan Tabungan Setor Tunai
Perpanjangan Deposito Berjangka/Freedom : Perpanjangan Pokok Perpanjangan Pokok dan Bunga
Instruksi Simpanan Pada Saat Pencairan Dikreditkan Ke Rekening/Transfer ke : …….............................................................................
Instruksi Bunga Setiap Bulan Dikreditkan Ke Rekening/Transfer ke : ........................................................................................................
DATA PEMEGANG REKENING LAINNYA KHUSUS PEMOHON REKENING GABUNGAN
No. CIF “AND” atau “OR” :
Nama Pemegang Kartu ATM (khusus “OR”) : ............................................................................................................................................
Nama Pengguna Danus Mobile (khusus “OR”) : ...................................................... No. HP Pengguna Danus Mobile : ............................
Hubungan Dengan Pemohon :
Suami
Istri
Anak
Orang Tua
Rekan Kerja
Lainnya, ........................
BENEFICIAL OWNER (BO) (JIKA ADA)*)
Hubungan Beneficial Owner : dengan Pemilik Rekening
Suami/Istri
Orang Tua
Anak
Lainnya, ………………………
Nama Sesuai Identitas : ............................................................................... Nama Alias (jika ada) : .......................................
Jenis Identitas : KTP-el Paspor IKD Lainnya, ….............................................................
No. Identitas : .............................................. Berlaku s/d : atau Seumur Hidup
Tempat dan Tanggal Lahir ,
Jenis Kelamin : Pria Wanita Kewarganegaraan :
WNI
WNA, ..........................
Alamat Sesuai Identitas : ....................................................................................................................... Kode Pos : .................
Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................................................................
(Diisi jika alamat tempat tinggal berbeda
dengan alamat sesuai identitas)
……………………………………………………………………………………… Kode Pos : ..................
No. HP/Whatsapp : ............................................ E-mail : ..............................................................................................
E-mail Alternatif (jika ada) : ..................................................................
Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Xxxxxx Menikah
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga ASN Pegawai Swasta Wiraswasta
TNI/POLRI Lainnya ………………………….. Jabatan / Pangkat : ................../.....................
Nama Tempat Kerja/Usaha : ............................................................................................ Bidang Usaha : .................................
Alamat Tempat Kerja/Usaha : ......................................................................... No. Telepon Tempat Kerja/Usaha : ..........................
Sumber Dana : Bisnis/Usaha Investasi Gaji Lainnya, ................................................................
Penghasilan Kotor Per Bulan : ≤ 10 Juta > 10 Juta - 50 Juta > 50 Juta - 100 Juta > 100 Juta - 500 Juta
(Dalam Rupiah)
> 500 Juta - 1 Miliar
> 1 Miliar
UNTUK KEPERLUAN BANK
No. Rekening Tabungan yang akan dibuka :
No. Rekening Deposito yang akan dibuka :
Suku Bunga Deposito % p.a
No. Kartu ATM
Pihak Terkait
:
: Ya, …………………………………………………………………
Tidak
A. REKENING TABUNGAN
SYARAT DAN KETENTUAN REKENING SIMPANAN
B. REKENING DEPOSITO BERJANGKA
1. Tabungan diperuntukan untuk Perorangan atau Badan Hukum/Usaha.
2. Tabungan perorangan juga dapat dibuka dalam bentuk rekening gabungan (joint account) atau rekening atas nama (QQ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Sebagai bukti kepemilikan tabungan, Bank akan menerbitkan :
a. Buku Tabungan dan Kartu ATM untuk Perorangan; dan/atau
b. Statement dan Kartu ATM untuk Perorangan yang membuka Tabungan Viplus;
4. Nasabah wajib menyimpan Buku Tabungan dan Kartu ATM dengan baik, dan apabila hilang, Nasabah wajib segera memberitahukan secara tertulis kepada Bank dengan disertai Surat Pernyataan Buku Tabungan Hilang atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian. Segala risiko dan kerugian yang timbul karena kehilangan dan/atau penyalahgunaan Buku Tabungan dan Kartu ATM dalam bentuk apapun, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah.
5. Orang Tua/Wali yang melakukan pembukaan rekening selaku Orang Tua/Wali dari anak yang belum dewasa bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan Buku Tabungan dan Kartu ATM yang diberikan Bank sehubungan dengan pembukaan rekening tersebut termasuk dalam hal terjadi penyalahgunaan Buku Tabungan dan Kartu ATM dimaksud.
6. Nasabah diwajibkan untuk menjaga Kartu ATM dan merahasiakan serta tidak memberitahukan PIN, Kode OTP (One Time Password), Kode Akses, Akun Info Danus dan Akun Danus Mobile kepada siapapun termasuk Petugas Bank. Kartu ATM, PIN, Kode OTP (One Time Password), Kode Akses, Akun Info Danus dan Akun Danus Mobile sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah.
7. Segala kerugian dan akibat yang timbul atas penggunaan dan/atau penyalahgunaan Kartu ATM, PIN, Kode OTP (One Time Password), Kode Akses, Akun Info Danus dan Akun Danus Mobile oleh Nasabah maupun pihak lain karena kesalahan maupun kelalaian Nasabah
1. Jumlah minimum yang berlaku untuk setiap penempatan Deposito Berjangka adalah jumlah sebagaimana yang ditetapkan oleh Bank dari waktu ke waktu.
2. Deposito Berjangka juga dapat dibuka dalam bentuk rekening gabungan (joint account) atau rekening atas nama (QQ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Pada penempatan awal Deposito Berjangka, Bank akan menerbitkan Bilyet Deposito yang menyatakan jumlah pokok yang didepositokan, tanggal penempatan dan jatuh tempo serta tingkat suku yang dibayarkan pada saat jatuh tempo.
4. Deposito Berjangka hanya dapat ditarik/dicairkan pada tanggal jatuh tempo di kantor Bank Deposito Berjangka ditempatkan dengan menyerahkan Bilyet Asli Deposito Berjangka pada Bank.
5. Atas permintaan Nasabah, penarikan/pencairan Deposito Berjangka sebelum jatuh tempo hanya dapat dilakukan dengan persetujuan dari Bank dan akan dikenakan denda administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Tingkat suku bunga yang berlaku untuk Deposito Berjangka akan ditetapkan sebelumnya dan secara umum bergantung pada kondisi pasar. Bank berhak mengubah tingkat suku bunga yang ditawarkan dari waktu ke waktu atas kebijaksanaan Bank dan akan diberitahukan kepada Nasabah melalui media milik Bank atau pemberitahuan langsung kepada Nasabah.
7. Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelum Deposito Berjangka jatuh tempo, Nasabah harus memberikan instruksi kepada Bank untuk melakukan pencairan Deposito Berjangka, perpanjangan dan/atau perubahan dengan mengikuti ketentuan yang diatur oleh Bank. Jika Nasabah lalai memberikan instruksi tersebut di atas kepada Bank pada tanggal jatuh tempo Deposito Berjangka tersebut, maka Bank akan memperpanjang Deposito Berjangka tersebut dengan jangka waktu yang sama dan dengan tingkat suku bunga
menjadi risiko dan tanggung jawab Nasabah sepenuhnya. Bank dibebaskan dari segala tanggung jawab, kerugian, tuntutan ganti rugi, gugatan, keberatan, klaim yang timbul karenanya, kecuali dapat dibuktikan bahwa kesalahan tersebut terdapat pada Bank.
8. Bank tidak bertanggung jawab atas segala kerugian dalam bentuk apapun atas transaksi yang diproses dan/atau dilaksanakan dengan menggunakan Kartu ATM atau transaksi yang dilakukan di mesin ATM/Danus Mobile.
9. Besarnya setoran awal dan saldo minimum yang berlaku untuk setiap rekening Tabungan adalah jumlah sebagaimana yang ditetapkan oleh Bank dari waktu ke waktu dan akan diumumkan melalui media milik Bank atau pemberitahuan langsung kepada Nasabah.
10. Setiap transaksi Tabungan yang mengakibatkan perubahan saldo akan dicatatkan pada pembukuan Bank.
11. Apabila terdapat perbedaan saldo antara yang tercatat pada Buku Tabungan/Statement dengan catatan/pembukuan Tabungan yang terdapat pada Bank, maka saldo yang tercatat pada catatan/pembukuan Bank merupakan bukti yang sah dan mengikat Nasabah.
12. Nasabah berhak atas bunga Tabungan sesuai ketentuan suku bunga yang berlaku pada Bank dan dikenakan pajak bunga sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Bank berhak mengubah tingkat suku bunga yang diberikan dari waktu ke waktu atas pertimbangan Bank dan akan diberitahukan kepada Nasabah melalui media milik Bank atau pemberitahuan langsung kepada Nasabah.
13. Informasi dan transaksi perbankan berupa penyetoran, penarikan, transfer, dan/atau lainnya dapat dilakukan di seluruh kantor Bank, Kas Keliling, ATM, ATS, Info Danus, Danus Mobile atau media lainnya yang bekerjasama dengan Bank dengan mengikuti prosedur yang berlaku pada Bank dan prosedur yang berlaku pada pihak yang bekerjasama dengan Bank.
14. Penarikan tunai dari suatu rekening atau setoran tunai ke suatu rekening pada hari kerja Bank tunduk pada jumlah minimal harian dan maksimal harian yang ditetapkan oleh Bank dari waktu ke waktu untuk transaksi tersebut.
15. Nasabah wajib memberitahukan secara tertulis kepada Bank apabila terdapat perubahan data Nasabah. Dalam hal, Xxxxxxx tidak menyampaikan perubahan data ke Bank, maka segala akibat yang timbul di kemudian hari merupakan tanggung jawab Nasabah.
16. Penutupan Tabungan harus dilakukan oleh Nasabah sendiri di kantor Bank tempat Tabungan dibuka dan tidak dapat dikuasakan.
17. Bank berhak melakukan pemblokiran rekening Nasabah, menolak transaksi terhadap rekening Nasabah, dan/atau menutup hubungan usaha dengan Nasabah dalam hal:
a. Nasabah tidak memenuhi ketentuan hukum yang berlaku;
x. Xxxxxxx tidak memberikan informasi dan dokumen pendukung sesuai ketentuan hukum yang berlaku;
c. Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dan/atau memberikan data yang tidak benar kepada Bank;
d. Nasabah menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya
e. Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana; dan/atau
PERNYATAAN NASABAH
1. Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir ini dan seluruh dokumen/identitas yang saya berikan kepada PT BPR Dana Nusantara (selanjutnya disebut Bank) adalah benar, sah, akurat, dan lengkap. Saya/kami bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan saya/kami dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari saya/kami sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini.
2. Saya/kami memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh Bank sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Saya/kami telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di Bank terkait dengan pembukaan rekening pada Formulir Pembukaan Rekening dan Fasilitas ATM, Formulir Pembukaan Rekening Vplan, Formulir Perubahan Data, dan
/atau syarat dan ketentuan Info Danus dan Danus Mobile, Bank berhak untuk mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan rekening saya/kami tersebut yang akan diberitahukan oleh Bank melalui media milik Bank.
4. Saya/kami mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 3 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini.
5. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:
a. Bank untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah dan keuangan Nasabah kepada Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan Instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia baik secara langsung maupun melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
b. OJK atau Instansi yang berwenang berhak untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari rekening Nasabah untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di rekening Bank.
6. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 5 tersebut di atas dan dengan ini
x. Xxxx perintah dari Pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
yang berlaku pada saat perpanjangan yang ditetapkan oleh Bank.
8. Setiap perpanjangan Deposito Berjangka Bank akan menyampaikan bukti perpanjangan (advis) Deposito melalui email yang terdaftar di Bank kepada Nasabah atau Nasabah dapat meminta tanda bukti perpanjangan (advis) Deposito kepada Bank.
9. Deposito Berjangka yang jatuh tempo pada hari libur resmi atau hari libur kantor akan dibayar pada hari kerja berikutnya dan Xxxxxxx tetap mendapatkan tambahan bunga untuk hari libur tersebut.
10. Apabila Bilyet Deposito Berjangka hilang, Nasabah harus segera melaporkan kepada Bank dengan melampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan Nasabah bertanggungjawab atas kemungkinan yang timbul atas segala penyalahgunaan Bilyet Deposito Berjangka tersebut.
11. Bunga Deposito Berjangka dapat dibayar per bulan atau sekaligus pada saat jatuh tempo Deposito Berjangka dan dikenakan pajak bunga sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
12. Bilyet Deposito Berjangka tidak dapat dipindahtangankan. Pencairan Bilyet Deposito Berjangka dan bunganya hanya dapat dilakukan oleh Deposan sendiri sesuai dengan yang tertera dalam Bilyet Deposito Berjangka tersebut beserta bunganya akan dibayar sesuai dengan instruksi yang ada pada Formulir permohonan.
13. Semua penempatan, pembaharuan dan penarikan Deposito Berjangka dapat dilayani pada hari kerja Bank dan jam operasional kas Bank.
14. Nasabah wajib memberitahukan secara tertulis kepada Bank apabila terdapat perubahan data Nasabah. Dalam hal, Xxxxxxx tidak menyampaikan perubahan data ke Bank, maka segala akibat yang timbul di kemudian hari merupakan tanggung jawab Nasabah.
15. Bank berhak melakukan pemblokiran rekening Nasabah, menolak transaksi terhadap rekening Nasabah, dan/atau menutup hubungan usaha dengan Nasabah dalam hal:
a. Nasabah tidak memenuhi ketentuan hukum yang berlaku;
x. Xxxxxxx tidak memberikan informasi dan dokumen pendukung sesuai ketentuan hukum yang berlaku;
c. Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dan/atau memberikan data yang tidak benar kepada Bank;
d. Nasabah menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya
e. Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana; dan/atau
x. Xxxx perintah dari Pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
membebaskan Bank dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. 7. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 5 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 8. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk simpanan yang akan Nasabah manfaatkan dan Nasabah telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk simpanan, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang melekat. 9. Saya/Kami menyatakan bahwa dana yang digunakan bukan merupakan hasil dan tidak bertujuan untuk kegiatan pencucian uang, pendanaan terorisme, dan pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal. 10. Nasabah bersedia untuk menaati dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di sektor jasa keuangan yang berlaku. 11. Syarat dan ketentuan ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan. , TANDA TANGAN COCOK :
Tanda Tangan & Nama Lengkap Nasabah Tanda Tangan & Nama Lengkap Nasabah***) | ||
UNTUK KEPERLUAN BANK | ||
DIINPUT OLEH | DIPERIKSA OLEH | DISETUJUI OLEH |
( ) | ( ) | ( ) |
Tgl: | Tgl: | Tgl: |
*) Untuk Nasabah Exsiting, bagian yang tidak mengalami perubahan/pengkinian dapat dikosongkan.
**) Coret yang tidak perlu.
***) Jika Nasabah lebih dari satu.