Disi oleh petugas) (Disi oleh petugas)
No. CIF :
No. Anggota : No. Tabungan :
FORMULIR PENDAFTARAN SIMPANAN KEANGGOTAAN DAN PEMBUKAAN TABUNGAN PERORANGAN
(Disi oleh petugas)
(Disi oleh petugas) (Disi oleh petugas)
Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan
Dalam hal ini bertindak sebagai Diri sendiri Pihak yang diwakilkan, atas nama.........................................
DATA PRIBADI
Jenis identitas | KTP | SIM | Kartu Pelajar | Kartu Mahasiswa | Kartu Keluarga | ||||
Nomor identitas | |||||||||
Nomor NPWP | Tidak ada | Ada | Nomor | ||||||
Nama lengkap |
Gelar sebelum nama
Gelar setelah nama
Laki-laki
Perempuan
Tanggal lahir
1.
2.
1.
2.
Jalan Dusun Kecamatan
Kode pos
RT/RW
Desa/Kel.
Kabupaten Provinsi
Nama panggilan/alias Jenis kelamin Tempat lahir
Nama gadis ibu kandung Nama Ayah Kandung Hobby
Nama Ahli waris
Hubungan kekeluargaan
Alamat Sesuai Identitas
Xxxx xx xxx | Flobamora | D2 | S2 | |||||
Kepercayaan | ............................ | D3 | S3 | |||||
Pekerjaan Pokok |
Petani | IRT | Pedagang | ALB/Belum bekerja | Pelajar |
PNS | TNI/POLRI | Swasta/Karyawan | Profesional | Pengusaha/Wiraswasta |
Alamat Elektronik Nomor HP
Telepon rumah
Agama
Katolik Protestan Islam Hindu Budha
Telepon Kantor Email
Status Pekerjaan Status Perkawinan Etnis
Fax
Tetap Kontrak Honorer Paruh waktu
Lainnya
Xxxxxx Menikah Xxxx
Janda
Dayak Melayu Tionghoa Jawa
Sunda
Madura Bugis Padang Betawi
Batak
Pendidikan Terakhir
Tidak Sekolah SD
SMP
SMA/SMK
D1
S1
s.d. 2 jt | >2 jt s.d. 5 jt | >5jt s.d. 7,5 jt | >7,5 jt s.d. 10 jt | ||||
>10jt s.d.15 jt | >15 jt s.d. 20 jt | >20 jt s.d. 25 jt | >25 jt s.d. 30 jt | ||||
Nama Perusahaan/Instansi Jabatan/Bidang Kerja Pendapatan Tetap/bulan
Sumber Penghasilan Lain Bidang Usaha Pendapatan lainnya/bulan
>30 jt s.d. 50 jt
s.d. 2 jt
>10jt s.d.15 jt
>30 jt s.d. 50 jt
>50 jt s.d. 75 jt
>2 jt s.d. 5 jt
>15 jt s.d. 20 jt
>50 jt s.d. 75 jt
>75 jt s.d. 100jt
>5jt s.d. 7,5 jt
>20 jt s.d. 25 jt
>75 jt s.d. 100jt
>100 jt
>7,5 jt s.d. 10 jt
>25 jt s.d. 30 jt
>100 jt
PERKIRAAN BESARNYA TOTAL TRANSAKSI YANG AKAN DILAKUKAN PERBULAN | ||||||||||||||
< 5 jt | 5 jt s.d. 10 jt | >10 jt s.d. 50 jt | >50 jt s.d. 100 jt | >100 jt s.d. 250 jt | >250 jt | |||||||||
INFORMASI ALAMAT | ||||||||||||||
Alamat Tinggal Sekarang/Musiman (Jika Sama Dengan Identitas, Tidak Perlu Diisi) | ||||||||||||||
Jalan | RT/RW | Dusun | ||||||||||||
Desa/Kel. | Kecamatan | Kabupaten | ||||||||||||
Kode pos | Provinsi | |||||||||||||
Status Tempat Tinggal | Rumah Milik Sendiri | Rumah Milik Keluarga | Rumah Dinas/Instansi | |||||||||||
Rumah Sewa/Kontrakan | Rumah Kost | Rumah Proyek | ||||||||||||
Alamat Kantor (khusus bagi PNS, TNI/POLRI, Karyawan BUMN/Swasta, dan Pekerja Profesional) | ||||||||||||||
PRODUK SIMPANAN DAN TABUNGAN YANG DIBUKA: | ||||||||||||||
Keanggotaan | Tabing | Tas | Raya | Masao | Ntaban | |||||||||
Homing | Wisata | Todingk | Pusant | Taplas | Simoto | |||||||||
CUMI | ||||||||||||||
KHUSUS PENDAFTARAN KEANGGOTAAN DAN CUMI | ||||||||||||||
No. | Anggota Keluarga | Nama | No. Anggota | |||||||||||
1 | Istri/Suami | |||||||||||||
2 | Anak ke-1 | |||||||||||||
3 | Anak ke-2 | |||||||||||||
4 | Anak ke-3 | |||||||||||||
5 | Anak ke-4 | |||||||||||||
6 | Khusus yang belum menikah (diisi nama orang tua) | |||||||||||||
Xxxx | ||||||||||||||
Xxx | ||||||||||||||
KHUSUS TABUNGAN TABING | ||||||||||||||
Menggunakan fasilitas ATM | Ya | Tidak | ||||||||||||
KHUSUS TABUNGAN NTABAN | ||||||||||||||
Jangka waktu penempatan | 3 bulan | 6 bln | 12 bln | |||||||||||
Perpanjangan | Otomatis | Tidak diperpanjang | ||||||||||||
Pembayaran Jasa Tabungan ke Tabungan Tabing Nomor ...........................Atas Nama..................................... | ||||||||||||||
KHUSUS TABUNGAN TODINGK DAN PUSANT | ||||||||||||||
Perpanjangan setelah masa menabung lima tahun | Otomatis | Tidak diperpanjang | ||||||||||||
TUJUAN PEMBUKAAN SIMPANAN DAN TABUNGAN | ||||||||||||||
Simpanan dan Tabungan | Dana Persiapan Pendidikan | Dana Persiapan Pesta | ||||||||||||
Penerimaan Gaji | Dana Persiapan Kebutuhan Masa Depan | Dana Cadangan Kesehatan | ||||||||||||
Bisnis | Dana Persiapan Wisata | Dana Persiapan Pembelian Kendaraan | ||||||||||||
Investasi | Cadangan Rumah Tangga | Lainnya.......................................... | ||||||||||||
SUMBER DANA YANG AKAN DITEMPATKAN | ||||||||||||||
Gaji | Hasil Usaha | Honor | Warisan | Dana Pensiun | ||||||||||
Hasil Bunga Simpanan | Hasil Undian | Dari Orang Tua | Dari Suami/Istri | ........................ | ||||||||||
PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN | ||||||||||||||
Dengan ini saya menyatakan bahwa: | ||||||||||||||
1. | Data yang ada pada formulir ini adalah benar dan saya bertanggungjawab atas informasi yang diberikan. | |||||||||||||
2. | Koperasi Simpan Pinjam CU Lantang Tipo berhak melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan. | |||||||||||||
3. | Koperasi Simpan Pinjam CU Lantang Tipo telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk yang akan saya gunakan dan saya telah membaca, mengerti dan memahami segala konsekuensi penggunaan produk dimaksud termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk dimaksud. | |||||||||||||
4. | Menyetujui dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku pada Koperasi Simpan Pinjam CU Lantang Tipo tetapi tidak terbatas pada ketentuan-ketentuan dalam peraturan Pengurus yang merupakan bagian dan menjadi | |||||||||||||
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Formulir Pendaftaran simpanan keanggotaan dan Pembukaan Tabungan Perorangan. | ||||||||||||||
… | …….…., | Tanggal, ............................. | ||||||||||||
Meterai Rp 10.000 | ||||||||||||||
............................ | ............................. | |||||||||||||
Xxxxxan Anggota | Anggota/Penabung | |||||||||||||