DOKUMEN PEMILIHAN)

Dokumen Secara Non Elektronik

(DOKUMEN PEMILIHAN)

KERJASAMA OPERASIONAL PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3

RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

DOKUMEN PEMILIHAN

Nomor : 005 / 1328.1 / 65

Tanggal : 07 September 2024

untuk

KERJASAMA OPERASIONAL PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3

TIM KSO

RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP UMUM

A. Dokumen Pemilihan ini disusun sebagai acuan RSUD Majenang Kabupaten Cilacap dalam mengundang pihak penyedia untuk menjadi partner Kerjasama Operasional (KSO) dalam Pengadaan Jasa PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3. Kerjasama ini harus dilandasi oleh semangat dan rasa tanggung jawab bersama antara pihak penyedia dan pihak RSUD Majenang serta para pihak yang terkait, untuk bisa memberikan layanan Jasa PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3 yangprofesional di RSUD Majenang Kabupaten Cilacap.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut:

- Kerjasama Operasional (KSO)	:	Pendayagunaan Aset BLU dan/atau asset milik pihak lain dalam rangka tugas dan fungsi BLU, melalui kerja sama antara BLU dengan pihak lain yang dituangkan dalam naskah perjanjian. Perjanjian dibuat antara dua pihak atau lebih dimana masing- masing sepakat untuk melakukan suatu usaha bersama denganmenggunakan asset dan atau hak usaha yang dimiliki dan secara bersama menanggung risiko usaha tersebut;
- LDK	:	Lembar Data Kualifikasi;
- Tim KSO	:	Tim yang ditetapkan Direktur Utama yang bertugas untuk melakukan inventarisasi objek yang akan diselenggarakan melalui kerjasama operasional;
- Xxx Xxxxxx	:	Tim yang ditetapkan Direktur Utama yang bertugas untuk membantu Tim KSO dan TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang terkait hal teknis dalam kerjasama operasional maupun pemilihan mitra kerjasama operasional;
- Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang	:	Tim yang ditetapkan Direktur RSUD Majenang yang bertugas menyelenggarakan pemilihan calon mitra kerja sama operasional;
- Form Isian Data Kualifikasi	:	Form isian yang digunakan penyedia barang/jasa untuk menginputkan/mengisi dan mengirimkan data kualifikasi secara on line;
- Pemilihan	:	Proses pemilihan/seleksi calon mitra kerjasama operasional yang dimulai dari undangan pemilihan sampai dengan usulan penetapan mitra kerja sama operasional sebagai pemenangkepada Direktur RSUD Majenang;

C. Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDP.

D. Pemilihan ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha.

E. TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang mengundang penyedia dalam pelaksanaan Pemilihan melalui website RSUD Majenang xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/

UNDANGAN PEMILIHAN MITRA KERJASAMA OPERASIONAL

PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3

RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Cilacap, 7 September 2024

Nomor : 005 /1328.1 / 65 Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Pemilihan Mitra Kerjasama Operasional

PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN

LIMBAH B3 yang profesional

di RSUD Majenang Kabupaten Cilacap

Kepada Yth. CALON PENYEDIA

TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang mengundang Saudara dalam Pemilihan Mitra Kerjasama Operasional PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3 RSUD Majenang Kabupaten Cilacap dengan paket pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan

Nama paket pekerjaan	:	Kerjasama Operasional PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3 RSUD Majenang KabupatenCilacap
Lingkup pekerjaan	:	Kerjasama Operasional PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3 RSUD Majenang KabupatenCilacap
Klaten Sumber pendanaan	:	DIPA RSUD MAJENANG
Sub Alokasi	:	RSUD Majenang

2. Persyaratan Peserta :

Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan :

a. Syarat Administrasi Transporter Limbah B3 :

1) Perusahaan Berbadan Hukum

2) Memiliki Akte Pendirian Perusahaan

3) Memiliki Surat Izin Usaha

4) Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)

5) Memiliki Surat Izin Mendirikan Bangunan

6) Memiliki Surat Izin Gangguan

7) Memiliki NPWP

8) Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan

9) Surat Dukungan Terbaru dari Pengolah Limbah B3

10) Bukti Karyawan ditanggung BPJS Kesehatan

b. Syarat Teknis Transporter Limbah B3 :

1) Memiliki Izin Angkutan Xxxxxx Xxxxxx dari Kementerian Perhubungan

2) Memiliki Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dari KLHK

3) Manifest Elektronik (Siraja)

4) Armada dilengkapi GPS (Silacak)

5) Driver memiliki sertifikat

6) Sertifikat ISO

7) Memiliki Asuransi Lingkungan

8) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan

9) Listing E-Katalog

c. Syarat Teknis Pengolah Limbah B3 :

1) Ijin Pengolahan Limbah B3 dari KLHK

2) Pertek Pengolahan Limbah B3

3) Sertifikat ISO (Pemusnah)

4) Proper Biru

5) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan

d. Jenis Limbah yang dapat dikelola :

1) Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius (A337-1)

2) Produk farmasi kedaluwarsa (A337-2)

3) Bahan kimia kedaluwarsa (A337-3)

4) Peralatan laboratorium terkontaminasi limbah B3 (A337-4)

5) Xxx / baterai bekas (A102d)

6) Bahan kimia kedaluwarsa (Lab Riset dan Komersial)

7) Kemasan produk farmasi (B337-1)

8) Sludge IPAL (B337-2)

9) Kemasan bekas B3 (B104d)

10) Minyak pelumas bekas (Oli bekas) (B105d)

11) Limbah Elektronik (E-waste) (B107d)

12) Xxxx Xxxxx Xxxxx (B110d)

13) Xxxxx Xxxxx (B321-4)

14) Xxxxx Xxxxx (Catridge Print) (B353-1)

e. Kewajiban Transporter Limbah B3 :

1) Pengangkutan setiap 2 hari sekali

2) Penyerahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3 setiap akhir bulan ke Petugas Sanitasi (TSL) sebagai bentuk kesepakatan Pengangkutan

3) Menyediakan APD lengkap bagi Petugas Pengangkut Limbah B3 (Transporter)

4) Bertanggungjawab Penuh terhadap Limbah B3 dari Proses Pengangkutan sampai dengan ke lokasi Pemusnah

5) Transporter Menghubungi Pihak Penghasil Limbah B3, apabila terjadi Perubahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3

f. Fasilitas yang Ditawarkan Transporter :

1) Menyediakan Whellbins dan Timbangan Limbah B3

2) Sistem pengangkutan dengan cara tukar wheelbins agar petugas tidak kontak dengan Limbah B3

3) Segel pada mobil setiap pengangkutan limbah B3 (pemusnahan limbah farmasi kedaluarsa)

4) Pelatihan IHT bagi Pengelolaan Limbah B3 bagi karyawan RSUD Majenang

5) Pelatihan operasional aplikasi Siraja bagi Tenaga Sanitasi Lingkungan

6) Kunjungan ke Tempat Pemusnahan Limbah setiap 1 tahun sekali

7) Pemberian Safety Box uk 12,5 liter sebanyak 15 pcs, kantong plastik kuning uk 800 x 100 cm sebanyak 25 pcs dan 2 pasang sarung tangan rumah tangga setiap sebulan sekali

8) Sistem Pembayaran, paling lambat 90 hari setelah penerimaan invoice

3. Jadwal Pelaksanaan Pemilihan :

No	Kegiatan	Waktu PelaksanaanKegiatan	Tempat
1.	Rapat Pembentukan TIM Teknis Kerjasama Operasional (KSO) Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3	30 Agustus 2024	RSUD Majenang
2.	Penetapan Surat Keputusan Direktur tentang Pembentukan TIM Teknis Kerjasama Operasional (KSO) Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3	2 Sepetember 2024	RSUD Majenang
3.	Rapat Pendahuluan	3 September 2024	RSUD Majenang
4.	Rapat Penyusunan Kerangka Acuan Kerja (KAK), Penyusunan Timeline dan Pembahasan Teknis Kegiatan	5 September 2024	RSUD Majenang
5.	Pengumuman Pengadaan Kerjasama Operasional (KSO) Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3	9 September 2024	Website RSUD Majenang : xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxx xxx.xx.xx/
6.	Pengiriman Undangan Langsung mengenai Pemberitahuan Pelaksanaan Presentasi dan Self Assessment	9 September 2024	Website RSUD Majenang : xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxx xxx.xx.xx/
7.	Pemberian Penjelasan Pelaksanaan Teknis Pemilihan Mitra KSO	10 September 2024 (Pukul 10.00 WIB s/dselesai )	Via Zoom Meeting : xxxxx://xxxx.xx/x/000000000 26?pwd=McDZ7oH0Ak0FH Eq7Rp4S7V7AvPkiNJ.1
8.	Pengumpulan Berkas	10-15 September 2024 (Paling lambat tanggal 15September 2024 pukul 23.59)	Berkas di upload via google form : xxxxx://xxxxx.xxx/xx0xxxx0X KirNDtr8
9.	Verifikasi Berkas	17 September 2024	RSUD Majenang
10.	Pelaksanaan Presentasi dan Pembukaan Sampul Penawaran	18 September 2024Pukul 09.00 - selesai	RSUD Majenang
11.	Rapat Penetapan Pemenang dan BAHP	20 September 2024	Website RSUD Majenang xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxx xxxx.xx.xx/
12.	Pengumuman dan Penunjukan Mitra KSO	23 September 2024	Website RSUD Majenang xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxx xxxx.xx.xx/
13.	Pemanggilan Pemenang dan Rapat Koordinasi Kontrak Kerjasama Operasional dengan Pemenang.	27-28 September 2024	RSUD Majenang

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

KETUA TIM KSO PENGANGKUTAN DAN

PEMUSNAHAN LIMBAH B3 RSUD MAJENANG

KABUPATEN CILACAP

Xxxxx Xxxxxxxx, X.Xx. Apt.

NIP. 197111102005011013

INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

1. Lingkup Pekerjaan	:	1.1	Majenang mengundang kepada para peserta untuk menyampaikan penawaran atas Pemilihan Mitra Kerjasama Operasional Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
		1.2	Nama paket dan lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
		1.3	Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan, berdasarkan syarat umum dan syarat khusus kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai kontrak.
2. Sumber Dana	:	Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
3. Peserta Pemilihan	:	Pemilihan ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta Pemilihan yang berbentuk badan usaha, atau peserta perorangan yang memenuhi kualifikasi.
4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Persekongkolan serta Penipuan	:	4.1	Peserta dan pihak yang terkait dengan Pemilihan ini berkewajiban untuk mematuhi etika Pemilihan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut : x. Xxxusaha mempengaruhi anggota TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pemilihan, dan/atau peraturan perundang- undangan; b. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil Pemilihan sehingga mengurangi/ menghambat/ memperkecil/ meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain; dan/atau; c. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pemilihan ini.
		4.2	Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 dikenakan sanksi sebagai berikut : a. Sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses Pemilihan atau pembatalan penetapan pemenang; b. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. Gugatan secara perdata; dan/atau d. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
		4.3	Pengenaan sanksi dilaporkan oleh TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang kepada Direktur Utama.
5. Larangan Pertentangan Kepentingan	:	5.1	Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.
		5.2	Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 5.1. antara lain meliputi : a. Dalam suatu badan usaha, anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan Usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Pemilihan yang sama; b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti

			Pemilihan dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Pemilihan; c. PA, KPA, PPK, anggota TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dan/atau pejabat lain yang berwenang, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta; d. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham.
		5.3	Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
6. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri	:	6.1	Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang mengutamakan material/ bahan produksi dalam negeri.
7. Satu Penawaran Tiap Peserta	:	Setiap peserta, atas nama sendiri hanya boleh memasukkan satu penawaran untuk satu paket pekerjaan.
A. Dokumen Pemilihan
8. Isi Dokumen Pemilihan		8.1	Dokumen Pemilihan terdiri atas Dokumen Pemilihan dan Dokumen Kualifikasi;
		8.2	Dokumen Pemilihan terdiri dari : a. Umum b. Pengumuman/Undangan Pemilihan; c. Instruksi Kepada Peserta; d. Tahapan proses dan tata cara penilaian; e. Rancangan Surat Perjanjian; f. Keterangan lain yang diperlukan; g. Bentuk Dokumen Penawaran : 1) Surat Penawaran dilengkapi dengan jenis dan harga limbah
		8.3	Dokumen Kualifikasi meliputi : a. Lembar Data Kualifikasi; b. Pakta Integritas; c. Isian Data Kualifikasi; d. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi; e. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi
		8.4	Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Pemilihan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Pemilihan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini sepenuhnya merupakan risiko peserta.
9. Bahasa Dokumen Pemilihan	:	Dokumen Pemilihan beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses Pemilihan menggunakan Bahasa Indonesia.
10. Pemberian Penjelasan	:	10.1	Pemberian penjelasan dilakukan secara online melalui link Zoom Meeting yang telah tercantum dalam undangan kepada masing-masing peserta.
		10.2	Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan penawaran.

		10.3	Apabila diperlukan TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dapat memberikan informasi yang dianggap penting terkait dengan dokumen Pemilihan.
		10.4	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menjawab setiap pertanyaan yang diajukan, kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.
		10.5	Apabila diperlukan TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang pada saat berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan kebutuhan.
		10.6	Ikut hadir melaksanakan proses penjelasan pekerjaan (aanwizing) TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dan manajemen RSUD Majenang.
		10.7	Zoom Meeting mengenai Pemberian Penjelasan Teknis Pemilihan Mitra Kerjasama Operasional (KSO) Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang direkam dengan persetujuan seluruh peserta dan digunakan sebagai Berita Acara Pemberian Penjelasan Teknis Pemilihan Mitra Kerjasama Operasional (KSO) Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rangkaian Pemilihan Mitra Kerjasama Operasional (KSO) Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang ini.
11. Perubahan Dokumen Pemilihan	:	11.1	Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal- hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Pemilihan yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.
		11.2	Perubahan rancangan kontrak, spesifikasi teknis, harus mendapatkan persetujuan Ka Tim KSO Umum sebelum dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan.
		11.3	Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan, maka ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pemilihan yang awal.
		11.4	Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran, Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dapat menetapkan Adendum Dokumen Pemilihan berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Pemilihan.
		11.5	Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.
		11.6	Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang mengirimkan Adendum Dokumen Pengadaan dengan cara mengunggah (upload) file adendum Dokumen Pemilihan melalui Website RSUD Majenang xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxx xxx.xx.xx/ paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan penawaran.
		11.7	Apabila Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang akan mengunggah (upload) file

			Adendum Dokumen Pemilihan kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan penawaran, maka Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang wajib mengundurkan batas akhir pemasukan penawaran.
		11.8	Peserta dapat mengunduh (download) Adendum Dokumen Pengadaan yang diunggah (upload) Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang melalui Website RSUD Majenang xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxx xxx.xx.xx/
12. Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Penawaran	:	12.1	Apabila adendum dokumen Pemilihan mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu penyiapan dokumen penawaran maka TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang memperpanjang batas akhir pemasukan penawaran.
		12.2	Perubahan Jadwal diunggah (upload) TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang melalui website RSUD Majenang : xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/
B. Penyiapan Dokumen Penawaran
13. Biaya dalam Penyiapan Penawaran	:	13.1	Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran.
		13.2	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang tidak bertanggungjawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
14. Bahasa Penawaran	:	14.1	Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa Indonesia.
		14.2	Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Penawaran dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
		14.3	Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dalam Bahasa Indonesia.
15. Dokumen Penawaran	:	Dokumen Penawaran berupa Penawaran Administrasi, Penawaran Teknis dan Data Kualifikasi Perusahaan dimasukkan dalam satu amplop.
Dokumen penawaran terdiri dari : a. Persyaratan administrasi, teknis dan fasilitas yang ditawarkan (Penawaran Administrasi) b. Surat Penawaran dilengkapi dengan jenis dan harga limbah (Penawaran Teknis) c. Formulir Isian Kualifikasi untuk Penyedia yang terlampir pada Lampiran IV dan Pakta Integritas pada Lampiran VI (Data Kualifikasi)
C. Pemasukan Dokumen Penawaran
16. Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran	:	File/Berkas penawaran yang disampaikan oleh peserta terdiri dari : a. Penawaran administrasi; Dokumen administrasi di upload melalui link : xxxxx://xxxxx.xxx/xx0xxxx0X KirNDtr8 b. Penawaran teknis dan Data Kualifikasi Perusahaan Penawaran teknis dan Data Kualifikasi dibawa saat peserta

melakukan presentasi setelah mendapatkan undangan Pembuktian Kulifikasi/ Presentasi dari TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang. Dokumen Penawaran teknis dan Data Kualifikasi dimasukan ke dalam amplop tertutup dan tersegel dan hanya dapat dibuka saat sebelum presentasi oleh peserta dimulai yang akan dilengkapi dengan Berita Acara Pembukaan Sampul Penawaran.
17. Pemasukan/ Penyampaian Dokumen Penawaran	:	Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran kepada TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dengan ketentuan :
a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian kualifikasi yang tersedia pada dokumen Pemilihan dan dilampiri fotokopi/salinan dokumen kualifikasi. b. Selain mengirimkan data administrasi secara online kepada TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang, peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut : 1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam; 3) perorangan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; 4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Direktur Utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. 5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I. 6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam dokumen pemilihan.
18. Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran	:	18.1	Dokumen Penawaran harus disampaikan kepada TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dengan ketentuan sebagaimana seperti yang telah tercantum pada angka 16, paling lambat pada waktu yang ditentukan oleh TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang.
		18.2	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang tidak diperkenankan mengubah waktu batas akhir pemasukan penawaran kecuali: a. Keadaan Kahar; b. Terjadi Gangguan Teknis; c. Perubahan Dokumen Pengadaan Yang Mengakibatkan Kebutuhan Penambahan Waktu Penyiapan Dokumen; Atau d. Tidak Ada Peserta Yang Memasukkan Penawaran Sampai dengan Batas Akhir Pemasukan Penawaran.

		18.3	Dalam hal TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang mengubah waktu batas akhir pemasukan penawaran maka harus memberitahukan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan pada para penyedia yang terundang.
		18.4	Dalam hal setelah batas akhir pemasukan penawaran tidak ada peserta yang memasukkan penawaran, TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dapat memperpanjang batas akhir jadwal pemasukan penawaran.
		18.5	Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka 18.4 dilakukan pada hari yang sama dengan batas akhir pemasukan penawaran.
19. Dokumen Penawaran Terlambat	:	19.1	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menolak setiap file penawaran yang dikirimkan setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran.
		19.2	Pada batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan salah satu anggota TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menutup penerimaan Dokumen Penawaran Pemilihan, dengan mencoret tepat di bawah daftar peserta terakhir serta membubuhkan tanda tangan.
		19.3	Segera setelah batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan, TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menyatakan dihadapan para peserta bahwa saat pemasukan Dokumen Penawaran telah ditutup sesuai waktunya, menolak Dokumen Penawaran Pemilihan yang terlambat dan/atau sebagian tambahan Dokumen Penawaran Pemilihan, dan membuka Dokumen Penawaran Pemilihan yang masuk.
		19.4	Tidak diperkenankan mengubah tempat dan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan, kecuali keadaan kahar.
		19.5	Perubahan tempat dan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran Pemilihan karena terjadi kahar, dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan dan disampaikan kepada seluruh peserta.
D. Pembukaan Dan Evaluasi Penawaran
20. Pembukaan Penawaran	:	20.1	Dokumen Penawaran Pemilihan dibuka dihadapan peserta pada waktu dan tempat sesuai ketentuan.
		20.2	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menghitung Dokumen Penawaran Pemilihan yang masuk dihadapan peserta.
		20.3	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang membuka Dokumen Penawaran Pemilihan di hadapan peserta kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Pemilihan.
		20.4	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang memeriksa, dan menunjukkan dihadapan para peserta mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran Pemilihan yang terdiri dari:
		20.5	Persyaratan administrasi (syarat ketentuan berlaku);
		20.6	Penawaran teknis (syarat ketentuan berlaku);

		20.7	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang tidak boleh menggugurkan peserta pada waktu pembukaan Dokumen Penawaran Pemilihan kecuali untuk yang terlambat.
		20.8	1) TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang segera membuat Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran Pemilihan yang paling sedikit memuat : a) Jumlah Dokumen Penawaran Pemilihan; b) Jumlah Dokumen Penawaran Pemilihan yang ada dan tidak ada; c) Keterangan lain yang dianggap perlu; d) Tanggal pembuatan Berita Acara; dan e) Tanda tangan anggota TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang. 2) Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara ditandatangani oleh anggota TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang yang hadir 3) Berita Acara dilampiri Dokumen Penawaran Pemilihan. 4) Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta yang hadir tanpa dilampiri Dokumen Penawaran Pemilihan. 5) Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) peserta maka TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang tetap melanjutkan proses pemilihan dengan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga sebagaimana ketentuan angka 22.
21. Evaluasi Dokumen Penawaran	:	21.1	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang melakukan evaluasi penawaran yang meliputi : a. evaluasi administrasi; b. evaluasi teknis c. evaluasi kualifikasi
		21.2	Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
			a. TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah kriteria dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini; b. TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran; c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat; d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah : 1) Penyimpangan dari dokumen pemilihan yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau 2) Penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan di luar ketentuan dokumen pemilihan yang akan menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.

	e. TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan: 1) Ketidakikutsertaan dalam pemberian penjelasan; dan/atau 2) Kesalahan yang tidak substansial, misalnya kesalahan pengetikan, penyebutan sebagian nama atau keterangan, surat penawaran tidak berkop perusahaan.
	f. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang selama proses evaluasi.
	g. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/ persekongkolan) antara peserta, TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka: 1) Peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam; 2) Proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat; dan 3) Apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka Pemilihan dinyatakan gagal.
21.3	Evaluasi Administrasi : Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila memenuhi persyaratan administrasi sebagai berikut : a. Syarat Administrasi Transporter Limbah B3 : 1) Perusahaan Berbadan Hukum 2) Memiliki Akte Pendirian Perusahaan 3) Memiliki Surat Izin Usaha 4) Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 5) Memiliki Surat Izin Mendirikan Bangunan 6) Memiliki Surat Izin Gangguan 7) Memiliki NPWP 8) Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan 9) Surat Dukungan Terbaru dari Pengolah Limbah B3 10) Bukti Karyawan ditanggung BPJS Kesehatan b. Syarat Teknis Transporter Limbah B3 : 1) Memiliki Izin Angkutan Barang Khusus dari Kementerian Perhubungan 2) Memiliki Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dari KLHK 3) Manifest Elektronik (Siraja) 4) Armada dilengkapi GPS (Silacak) 5) Driver memiliki sertifikat 6) Sertifikat ISO 7) Memiliki Asuransi Lingkungan 8) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan 9) Listing E-Katalog

c. Syarat Teknis Pengolah Limbah B3 :

1) Ijin Pengolahan Limbah B3 dari KLHK

2) Pertek Pengolahan Limbah B3

3) Sertifikat ISO (Pemusnah)

4) Proper Biru

5) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan

d. Jenis Limbah yang dapat dikelola :

1) Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius (A337-1)

2) Produk farmasi kedaluwarsa (A337-2)

3) Bahan kimia kedaluwarsa (A337-3)

4) Peralatan laboratorium terkontaminasi limbah B3 (A337-4)

5) Xxx / baterai bekas (A102d)

6) Bahan kimia kedaluwarsa (Lab Riset dan Komersial)

7) Kemasan produk farmasi (B337-1)

8) Sludge IPAL (B337-2)

9) Kemasan bekas B3 (B104d)

10) Minyak pelumas bekas (Oli bekas) (B105d)

11) Limbah Elektronik (E-waste) (B107d)

12) Xxxx Xxxxx Xxxxx (B110d)

13) Xxxxx Xxxxx (B321-4)

14) Xxxxx Xxxxx (Catridge Print) (B353-1)

e. Menyanggupi Semua Kewajiban Transporter Limbah B3, sebagai berikut (memberikan tanda centang (➹) pada link Google Form yang tersedia) :

1) Pengangkutan setiap 2 hari sekali

2) Penyerahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3 setiap akhir bulan ke Petugas Sanitasi (TSL) sebagai bentuk kesepakatan Pengangkutan

3) Menyediakan APD lengkap bagi Petugas Pengangkut Limbah B3 (Transporter)

4) Bertanggungjawab Penuh terhadap Limbah B3 dari Proses Pengangkutan sampai dengan ke lokasi Pemusnah

5) Transporter Menghubungi Pihak Penghasil Limbah B3, apabila terjadi Perubahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3

f. Menyanggupi Semua Persyaratan Fasilitas yang Ditawarkan Transporter (memberikan tanda centang (➹) pada link Google Form yang tersedia) :

1) Menyediakan Whellbins dan Timbangan Limbah B3

2) Sistem pengangkutan dengan cara tukar wheelbins agar petugas tidak kontak dengan Limbah B3

3) Segel pada mobil setiap pengangkutan limbah B3 (pemusnahan limbah farmasi kedaluarsa)

4) Pelatihan IHT bagi Pengelolaan Limbah B3 bagi karyawan RSUD Majenang

5) Pelatihan operasional aplikasi Siraja bagi Tenaga Sanitasi Lingkungan

6) Kunjungan ke Tempat Pemusnahan Limbah setiap 1 tahun sekali

7) Pemberian Safety Box uk 12,5 liter sebanyak 15 pcs, kantong plastik kuning uk 800 x 100 cm

			sebanyak 25 pcs dan 2 pasang sarung tangan rumah tangga setiap sebulan sekali 8) Sistem Pembayaran, paling lambat 90 hari setelah penerimaan invoice.
		21.4	Evaluasi Teknis: a. Evaluasi teknis dalam hal metode penyampaian penawaran evaluasi sistem nilai. b. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi; c. Unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pemilihan; d. TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menilai persyaratan teknis yang harus dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;
		21.5	Dengan indikator penilaian, skor dan pembobotan sebagaimana yang telah terlampir pada Lampiran I Dokumen Pemilihan ini.
22. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis	:	22.1	Klarifikasi dan negosiasi teknis dilakukan dalam hal peserta yang memasukan penawaran kurang dari 3 (tiga).
		22.2	Klarifikasi dan negosiasi teknis dilakukan bersamaan dengan evaluasi. a. Dalam hal peserta yang memasukkan penawaran harga kurang dari 3 (tiga) klarifikasi dan negosiasi teknis dilakukan dengan ketentuan:dilakukan terhadap b. 2 (dua) peserta (jika ada) secara terpisah sampai dengan mendapatkan teknis yang dinilai lebih baik serta dapat dipertanggungjawabkan; c. Dalam hal seluruh peserta tidak menyepakati klarifikasi dan negosiasi teknis maka Pemilihan dinyatakan gagal.
23. Evaluasi Kualifikasi	:	23.1	Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang Pemilihan serta calon pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada).
		23.2	Evaluasi Data Kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode sistem gugur.
		23.3	Pakta integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta saat pemasukan penawaran.
		23.4	Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan pemenuhan persyaratan Dokumen Pemilihan ini.
		23.5	Peserta dinyatakan memenuh persyaratan kualifikasi apabila memenuhi persyaratan administrasi dan teknis seperti yang telah disebutkan.
		23.6	Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka dilakukan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi data isian kualifikasi.
		23.7	Evaluasi kualifikasi dalam proses pemilihan sudah merupakan ajang kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
		23.8	Apabila tidak ada yang lulus evaluasi kualifikasi, maka Pemilihan dinyatakan gagal.
24. Pembuktian Kualifikasi	:	24.1	Terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi, teknis dan kualifikasi, bila diperlukan dapat diundang untuk presentasi dan memaparkan secara rinci penawaran kerjasama operasional dihadapan Tim KSO, Xxx Xxxxxx dan TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan

			Limbah B3 RSUD Majenang.
		24.2	Peserta yang diundang dan tidak menghadiri undangan presentasi sesuai waktu dan tempat yang ditentukan, dianggap mengundurkan diri dari proses pemilihan dan kepadanya tidak diberikan perpanjangan waktu/reschedule.
		24.3	Peserta yang diundang untuk melakukan pembuktian kualifikasi diwajibkan membawa Salinan berwarna persyaratan administrasi yang sudah di upload ke link google form sebelumnya.
25. Berita Acara Hasil Pemilihan	:	25.1	BAHP disusun oleh XXX XXX Xxxxangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang merupakan kesimpulan dari hasil pemeriksaan Dokumen Penawaran Pemilihan.
		25.2	BAHP memuat laporan hasil pelaksanaan Pemilihan, cara penilaian, dan penetapan urutan pemenang. BAHP ditandatangani oleh Ketua dan semua anggota TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang).
		25.3	BAHP bersifat rahasia sampai dengan penandatanganan perjanjian kerja sama operasional
		25.4	BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut : a. Nama semua peserta; b. Persyaratan pemilihan; c. Unsur-unsur yang dinilai oleh tim teknis; b. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan pemilihan; dan
		25.5	Apabila tidak ada penawaran yang memenuhi syarat, BAHP harus mencantumkan pernyataan bahwa Pemilihan dinyatakan gagal, dan harus segera dilakukan Pemilihan ulang. Apabila peserta yang memenuhi syarat kurang dari 3 (tiga), maka peserta tersebut ditetapkan sebagai calon pemenang.
E. Penetapan Pemilihan Pemenang
26. Penetapan Pemenang	:	26.1	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menetapkan daftar peringkat 3 (tiga) calon mitra kerja sama operasional dengan peringkat kesatu adalah penawar yang mempunyai nilai tertinggi, peringkat kedua dan ketiga mempunyai nilai tertinggi kedua dan ketiga.
		26.2	Penetapan pemenang dilakukan oleh XXX XXX Xxxxangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang melalui musyawarah mufakat dengan mempertimbangkan hasil perolehan nilai masing-masing peserta.
		26.3	Jadwal penetapan pemenang diserahkan sepenuhnya kepada TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang.
		26.4	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang melaporkan kepada Direktur Utama yang disertai penjelasan atau keterangan lain yang dianggap perlu.
		26.5	Penetapan pemenang disusun sesuai dengan urutannya dan harus memuat : a. Nama Pemilihan; b. Nama Seluruh peserta Pemilihan;

			c. Nama dan alamat pemenang; d. Hasil pemeriksaan administrasi dan proposal teknis; dan e. NPWP.
		26.6	TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang menyampaikan usulan penetapan calon mitra kerja sama operasional sebagai pemenang Pemilihan kepada Direktur Utama dengan melampirkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP).
		26.7	Penetapan pemenang dilakukan dengan didukung data sebagai berikut : a. Dokumen Pemilihan b. BAHP;
27. Pengumuman Pemenang	:	27.1	Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP) dan surat penetapan pemenang, TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang mengumumkan pemenang Pemilihan melalui website RSUD Majenang (xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/), yang paling sedikit memuat: a. Nama Pemilihan; b. Nama Pemenang; c. Nama dan alamat pemenang; d. Hasil pemeriksaan administrasi, teknis, kualifikasi; dan e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
		27.2	Pemenang diberitahukan oleh TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang kepada para peserta paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Surat Penetapan Pemenang.
28. Penunjukan Pemenang Pemilihan	:	28.1	Direktur Utama mengeluarkan Surat Penunjukan Pemenang.
		28.2	Dalam hal peserta yang bersangkutan tidak bersedia ditunjuk sebagai pemenang, maka peserta akan dimasukkan dalam daftar hitam;
		28.3	Surat Penunjukan Pemenang harus dibuat paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah pengumuman penetapan pemenang dan segera disampaikan kepada pemenang.
		28.4	Salah satu tembusan dari Surat Penunjukan Pemenang disampaikan paling kurang kepada unit pengawasan internal.
29. Penandatanganan Surat Perjanjian	:	Surat Perjanjian ditandatangani setelah dilakukan pembicaraan tentang pelaksanaan pekerjaan.

LAMPIRAN I DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIBAH B3

BOBOT PENILAIAN

PEMILIHAN MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3

NO	VARIABEL STANDAR PERSYARATAN KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3	BOBOT	SKOR MAKSIMAL
A.	Syarat Administrasi Transporter Limbah B3
1	Perusahaan Berbadan Hukum	1	10
2	Memiliki Akte Pendirian Perusahaan	1	10
3	Memiliki Surat Izin Usaha	1	10
4	Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)	1	10
5	Memiliki Surat Izin Mendirikan Bangunan	1	10
6	Memiliki Surat Izin Gangguan	1	10
7	Memiliki NPWP	1	10
8	Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan	1	10
9	Surat Dukungan Terbaru dari Pengolah Limbah B3	1	10
10	Bukti Karyawan ditanggung BPJS Kesehatan	1	10
Jumlah Bobot dan Skor Syarat Administrasi Transporter Limbah B3		10	100
B.	Syarat Teknis Transporter Limbah B3
1	Memiliki Izin Angkutan Xxxxxx Xxxxxx dari Kementerian Perhubungan	3	6
2	Memiliki Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dari KLHK	3	6
3	Manifest Elektronik (Siraja)	2	6
4	Armada dilengkapi GPS (Silacak)	2	6
5	Driver memiliki sertifikat	2	5
6	Sertifikat ISO	2	5
7	Memiliki Asuransi Lingkungan	2	5
8	Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan	2	6
9	E-Katalog	2	5
Jumlah Bobot dan Skor Syarat Teknis Transporter Limbah B3		20	50
C.	Syarat Teknis Pengolah Limbah B3
1	Ijin Pengolahan Limbah B3 dari KLHK	4	10
2	Pertek Pengolahan Limbah B3	4	10
3	Sertifikat ISO (Pemusnah)	4	10
4	Proper Biru	4	10
5	Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan	4	10
Jumlah Bobot dan Skor Syarat Teknis Pengolah Limbah B3		20	50

NO	VARIABEL STANDAR PERSYARATAN KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH B3	BOBOT	SKOR MAKSIMAL
X.	Xxxxx dan Jenis Limbah yang dapat dikelola
-	Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius (A337-1)	2.5	4
-	Produk farmasi kedaluwarsa (A337-2)	1.5	4
-	Bahan kimia kedaluwarsa (A337-3)	1.5	4
-	Peralatan laboratorium terkontaminasi limbah B3 (A337-4)	1.5	3
-	Aki / baterai bekas (A102d)	1.5	4
-	Bahan kimia kedaluwarsa (Lab Riset dan Komersial)	1.5	3
-	Kemasan produk farmasi (B337-1)	1.5	4
-	Sludge IPAL (B337-2)	1.5	4
-	Kemasan bekas B3 (B104d)	1.5	3
-	Minyak pelumas bekas (Oli bekas) (B105d)	1.5	4
-	Limbah Elektronik (E-waste) (B107d)	1.5	4
-	Xxxx Xxxxx Xxxxx (B110d)	1.5	3
-	Xxxxx Xxxxx (B321-4)	1.5	3
-	Toner Bekas (Catridge Print) (B353-1)	1.5	3
Jumlah Bobot dan Skor Harga dan Jenis Limbah yang dapat Dikelola		22	50
E.	Kewajiban Transporter Limbah B3
1	Pengangkutan setiap 2 hari sekali	3	15
2	Penyerahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3 setiap akhir bulan ke Petugas Sanitasi (TSL) sebagai bentuk kesepakatan Pengangkutan	2	10
3	Menyediakan APD lengkap bagi Petugas Pengangkut LimbahB3 (Transporter)	2	10
4	Bertanggungjawab Penuh terhadap Limbah B3 dari Proses Pengangkutan sampai dengan ke lokasi Pemusnah	2	10
5	Transporter Menghubungi Pihak Penghasil Limbah B3, apabila terjadi Perubahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3	2	5
Jumlah Bobot dan Skor Kewajiban Transporter Limbah B3		11	50
F.	Fasilitas yang Ditawarkan Transporter
1	Menyediakan Whellbins dan Timbangan Limbah B3	2	7
2	Sistem pengangkutan dengan cara tukar wheelbins agar petugas tidak kontak dengan Limbah B3	2	7
3	Segel pada mobil setiap pengangkutan limbah B3 (pemusnahan limbah farmasi kedaluarsa)	2	6
4	Pelatihan IHT bagi Pengelolaan Limbah B3 bagi karyawan RSUD Majenang	2	6
5	Pelatihan operasional aplikasi Siraja bagi Tenaga Sanitasi Lingkungan	2	6
6	Kunjungan ke Tempat Pemusnahan Limbah setiap 1 tahunsekali	2	6
7	Pemberian Safety Box uk 12,5 liter sebanyak 15 pcs, kantong plastik kuning uk 800 x 100 cm sebanyak 25 pcs dan 2 pasang sarung tangan rumah tangga setiap sebulan sekali	3	6
8	Sistem Pembayaran, paling lambat 90 hari setelah penerimaan invoice	2	6
Jumlah Bobot dan Skor Fasilitas yang Ditawarkan Transporter		17	50
TOTAL		100	350

LAMPIRAN II DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIBAH B3

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

1. Lingkup Kualifikasi

Penyelenggara: Tim KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang Alamat TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang : Email: xxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx Nama paket pekerjaan: Kerjasama Operasional Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang

2. Persyaratan Kualifikasi

a. Syarat Administrasi Transporter Limbah B3 : 1. Perusahaan Berbadan Hukum 2. Memiliki Akte Pendirian Perusahaan 3. Memiliki Surat Izin Usaha 4. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 5. Memiliki Surat Izin Mendirikan Bangunan 6. Memiliki Surat Izin Gangguan 7. Memiliki NPWP 8. Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan 9. Surat Dukungan Terbaru dari Pengolah Limbah B3 10. Bukti Karyawan ditanggung BPJS Kesehatan b. Syarat Teknis Transporter Limbah B3 : 1) Memiliki Izin Angkutan Barang Khusus dari Kementerian Perhubungan 2) Memiliki Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dari KLHK 3) Manifest Elektronik (Siraja) 4) Armada dilengkapi GPS (Silacak) 5) Driver memiliki sertifikat 6) Sertifikat ISO 7) Memiliki Asuransi Lingkungan 8) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan 9) Listing E-Katalog c. Syarat Teknis Pengolah Limbah B3 : 1) Ijin Pengolahan Limbah B3 dari KLHK 2) Pertek Pengolahan Limbah B3 3) Sertifikat ISO (Pemusnah) 4) Proper Biru 5) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan d. Jenis Limbah yang dapat dikelola : 1) Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius (A337-1) 2) Produk farmasi kedaluwarsa (A337-2) 3) Bahan kimia kedaluwarsa (A337-3) 4) Peralatan laboratorium terkontaminasi limbah B3 (A337-4)

5) Xxx / baterai bekas (A102d)

6) Bahan kimia kedaluwarsa (Lab Riset dan Komersial)

7) Kemasan produk farmasi (B337-1)

8) Sludge IPAL (B337-2)

9) Kemasan bekas B3 (B104d)

10) Minyak pelumas bekas (Oli bekas) (B105d)

11) Limbah Elektronik (E-waste) (B107d)

12) Xxxx Xxxxx Xxxxx (B110d)

13) Xxxxx Xxxxx (B321-4)

14) Xxxxx Xxxxx (Catridge Print) (B353-1)

e. Kewajiban Transporter Limbah B3 :

1) Pengangkutan setiap 2 hari sekali

2) Penyerahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3 setiap akhir bulan ke Petugas Sanitasi (TSL) sebagai bentuk kesepakatan Pengangkutan

3) Menyediakan APD lengkap bagi Petugas Pengangkut Limbah B3 (Transporter)

4) Bertanggungjawab Penuh terhadap Limbah B3 dari Proses Pengangkutan sampai dengan ke lokasi Pemusnah

5) Transporter Menghubungi Pihak Penghasil Limbah B3, apabila terjadi Perubahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3

f. Fasilitas yang Ditawarkan Transporter :

1) Menyediakan Whellbins dan Timbangan Limbah B3

2) Sistem pengangkutan dengan cara tukar wheelbins agar petugas tidak kontak dengan Limbah B3

3) Segel pada mobil setiap pengangkutan limbah B3 (pemusnahan limbah farmasi kedaluarsa)

4) Pelatihan IHT bagi Pengelolaan Limbah B3 bagi karyawan RSUD Majenang

5) Pelatihan operasional aplikasi Siraja bagi Tenaga Sanitasi Lingkungan

6) Kunjungan ke Tempat Pemusnahan Limbah setiap 1 tahun sekali

7) Pemberian Safety Box uk 12,5 liter sebanyak 15 pcs, kantong plastik kuning uk 800 x 100 cm sebanyak 25 pcs dan 2 pasang sarung tangan rumah tangga setiap sebulan sekali

8) Sistem Pembayaran, paling lambat 90 hari setelah penerimaan invoice.

LAMPIRAN III DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIBAH B3

CONTOH

Format Dokumen Penawaran

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA (UNTUK 1 (SATU) FILE)

[KOP SURAT BADAN USAHA]

      ,   20

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Penawaran Kerjasama Operasional Pengangkutan danPemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang

Kepada Yth.

TIM KSO Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang

di-

TEMPAT

Sehubungan dengan undangan Pemilihan Mitra Kerjasama Operasional dan Dokumen Pemilihan 005 / 1328.1 / 65 tanggal 7 September 2024 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan dengan ini kami mengajukan Penawaran Kerjasama Operasional Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 RSUD Majenang.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Syarat Administrasi Transporter Limbah B3 :

a) Perusahaan Berbadan Hukum

b) Memiliki Akte Pendirian Perusahaan

c) Memiliki Surat Izin Usaha

d) Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)

e) Memiliki Surat Izin Mendirikan Bangunan

f) Memiliki Surat Izin Gangguan

g) Memiliki NPWP

h) Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan

i) Surat Dukungan Terbaru dari Pengolah Limbah B3

j) Bukti Karyawan ditanggung BPJS Kesehatan

2. Syarat Teknis Transporter Limbah B3 :

a) Memiliki Izin Angkutan Xxxxxx Xxxxxx dari Kementerian Perhubungan

b) Memiliki Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 dari KLHK

c) Manifest Elektronik (Siraja)

d) Armada dilengkapi GPS (Silacak)

e) Driver memiliki sertifikat

f) Sertifikat ISO

g) Memiliki Asuransi Lingkungan

h) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan

i) Listing E-Katalog

3. Syarat Teknis Pengolah Limbah B3 :

a) Ijin Pengolahan Limbah B3 dari KLHK

b) Pertek Pengolahan Limbah B3

c) Sertifikat ISO (Pemusnah)

d) Proper Biru

e) Surat Pernyataan Tidak sedang dalam Masalah Pencemaran Lingkungan

4. Jenis Limbah yang dapat dikelola :

a) Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius (A337-1)

b) Produk farmasi kedaluwarsa (A337-2)

c) Bahan kimia kedaluwarsa (A337-3)

d) Peralatan laboratorium terkontaminasi limbah B3 (A337-4)

e) Xxx / baterai bekas (A102d)

f) Bahan kimia kedaluwarsa (Lab Riset dan Komersial)

g) Kemasan produk farmasi (B337-1)

h) Sludge IPAL (B337-2)

i) Kemasan bekas B3 (B104d)

j) Minyak pelumas bekas (Oli bekas) (B105d)

k) Limbah Elektronik (E-waste) (B107d)

l) Xxxx Xxxxx Xxxxx (B110d)

m) Xxxxx Xxxxx (B321-4)

n) Toner Bekas (Catridge Print) (B353-1)

5. Kewajiban Transporter Limbah B3 :

a) Pengangkutan setiap 2 hari sekali

b) Penyerahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3 setiap akhir bulan ke Petugas Sanitasi (TSL) sebagai bentuk kesepakatan Pengangkutan

c) Menyediakan APD lengkap bagi Petugas Pengangkut Limbah B3 (Transporter)

d) Bertanggungjawab Penuh terhadap Limbah B3 dari Proses Pengangkutan sampai dengan ke lokasi Pemusnah

e) Transporter Menghubungi Pihak Penghasil Limbah B3, apabilaterjadi Perubahan Jadwal Pengangkutan Limbah B3

6. Fasilitas yang Ditawarkan Transporter :

a) Menyediakan Whellbins dan Timbangan Limbah B3

b) Sistem pengangkutan dengan cara tukar wheelbins agar petugas tidak kontak dengan Limbah B3

c) Segel pada mobil setiap pengangkutan limbah B3 (pemusnahanlimbah farmasi kedaluarsa)

d) Pelatihan IHT bagi Pengelolaan Limbah B3 bagi karyawan RSUD Majenang

e) Pelatihan operasional aplikasi Siraja bagi Tenaga SanitasiLingkungan

f) Kunjungan ke Tempat Pemusnahan Limbah setiap 1 tahun sekali

g) Pemberian Safety Box uk 12,5 liter sebanyak 15 pcs, kantong plastik kuning uk 800 x 100 cm sebanyak 25 pcs dan 2 pasang sarung tangan rumah tangga setiap sebulan sekali

h) Sistem Pembayaran, paling lambat 90 hari setelah penerimaan invoice

7. Rincian Harga Limbah yang Dapat Dikelola

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

Hormat Kami,

PT/CV/Firma/Koperasi

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkanmeterai Rp 10.000,- tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]

LAMPIRAN IV DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIBAH B3

[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :        [nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas :        [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan :        [diisi sesuai jabatan dalam akte notaris] Bertindak untuk dan atas nama :        [diisi nama badan usaha]

Alamat :     

Telepon/ Fax :     

Email :     

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomordan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];

2. Saya bukan sebagai pegawai k/l/d/i [bagi pegawai k/l/d/i yang sedang cuti diluar tanggungan k/l/d/i ditulis sebagai berikut : “saya merupakan pegawai k/l/d/i yang sedang cuti diluar tanggungan k/l/d/i”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakilitidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha	:
2. Status	:	Pusat	Cabang
Alamat Kantor Pusat	:
3. No. Telepon	:
No. Fax	:
E-Mail	:
Alamat Kantor Cabang	:
4.. No. Telepon	:
No. Fax	:
E-Mail	:

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)	:         :         :         :
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar
a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris	:         :         :

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Ijin Usaha

1. No. Surat Ijin Usaha       :   Tanggal   

2. Masa berlaku ijin usaha :   

3. Instansi pemberi ijin usaha :   

4. Kualifikasi Usaha :    

5. Klasifikasi Usaha :    

E. Ijin Lainnya ( Ijin Penyalur Alat Kesehatan)

1. No. Surat Ijin     :     Tanggal   

2. Masa berlaku ijin :   

3. Instansi pemberi ijin :   

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :     

b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.   tgl terakhir    SPT tahunan)

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

No	Nama	Tgl/bln/thn lahir	Tingkat Pendidikan	Jabatan dalam pekerjaan	Pengalaman Kerja (tahun)	Profesi/ keahlian	Tahun Sertifikat/ Ijazah
1	2	3	4	5	6	7	8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

No	Jenis Fasilitas / Peralatan/ Perlengkapan	Jumlah	Kapasitas atau Output pada Saat ini	Merk dan Tipe	Tahun Pembuatan	Kondisi (%)	Lokasi Sekarang	Bukti Status Kepemilikan
1	2	3	4	5	6	7	8	9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini

No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen		Kontrak		Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
				Nama	Alamat/ Telepon	No/ Tgl	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (Sepuluh)Tahun terakhir)

No	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasa n Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen		Kontrak		Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
				Nama	Alamat/ Telepon	No/ Tgl	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkanmeterai Rp 10.000,- tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalambadan usaha]

LAMPIRAN V DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIBAH B3

PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

Untuk peserta wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Ijin Usaha

(Jenis ijin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang- undangan, contohnya : untuk pabrikan ijin berupa ijin industri, untuk agen tunggal ijin sebagai agen tunggal, untuk distributor ijin sebagai distributor, untuk pedagang ijin berupa SIUP.

Untuk persyaratan perijinan bagi Penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal Penyedia barang.

Tabel Ijin Usaha :

1. Diisi dengan jenis surat ijin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku surat ijin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin usaha.

4. Diisi dengan kualifikasi usaha

5. Diisi dengan klasifikasi usaha

E. Ijin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Diisi dengan jenis surat ijin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku surat ijin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat ijin.

F. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.

2. Pajak

a. Diisi dengan NPWP badan usaha

b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua), dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitive Bidding)].

G. Data Personalia [apabila diperlukan]

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/ dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel in.

LAMPIRAN VII DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIBAH B3

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :           (nama wakil sah badan usaha) No. Identitas :           (diisi nomor KTP/ SIM/ Paspor) Jabatan :       

Bertindak untuk dan : PT         (pilih yang sesuai dan cantumkan nama)

atas nama

dalam rangka pengadaan    [isi nama paket] pada     [isi sesuai dengan K/L/D/I]

dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

[tempat], [tanggal] [bulan]20   [tahun] [Nama Penyedia]

Materai 10.000

[tanda tangan], [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama]

LAMPIRAN VI DOKUMEN PEMILIHAN

MITRA KSO PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIBAH B3

Draft

PERJANJIAN KERJASAMA OPERASIONAL

Antara

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG

Dengan

PT ............................................

Tentang PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

Perjanjian Kerjasama Operasional Pengangkutan dan Pemusnahan Limbah B3 ini (untuk selanjutnya disebut “Perjanjian Jasa”) dibuat pada tanggal Enam (06) bulan Oktober (10) tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (2024) masing-masing yang bertandatangan dibawah ini :

1. RSUD Majenang berdomisili di Xx.xx.Xxxxxxx Xx.00, Xxxxxxxx, Xxxxxx, Kecamatan Majenang, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah dalam hal ini diwakili oleh xx. Xxxx Xxxxx Xxxxxxxx, M.M dalam kedudukannya sebagai Direktur dari RSUD Majenang untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. PT.................................. suatu, berkedudukan di ............... dan berdomisili di

......................................................., dalam hal ini diwakili oleh dalam kedudukannyasebagai Direktur Utama dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT .......................................

untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya masing-masing disebut “PIHAK” dan secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan perusahaan yang bergerak di bidang jasa pelayanan kesehatan yang lebih dikenal dengan “Rumah Sakit Umum Daerah Majenang” yang dalam melaksanakan kegiatannya menghasilkan limbah medis dalam bentuk padat, cair dan gas. Limbah medis yang dihasilkan Rumah Sakit PIHAK PERTAMA membutuhkan pengangkutan dan pemusnahan terhadap Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (selanjutnya disebut “Limbah B3”) tersebut.

2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan perusahaan yang bergerak di bidang pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 (selanjutnya disebut “PERUSAHAAN PENGOLAH/PEMUSNAH”) sebagaimana yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.

3. Bahwa guna memenuhi kebutuhan pengangkutan dan pemusnahan Limbah B3 PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut untuk menjadi pengangkut dan pemusnah Limbah B3 sebagaimana dalam Perjanjian ini.

Sehubungan dengan hal tersebut, PARA PIHAK dengan ini telah menyatakan saling sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian ini dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PARAF
PIHAK I	PIHAK II

Draft

PASAL 1 : DASAR HUKUM

Dasar hukum dalam kerjasama operasional ini adalah :

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2021 tentang Tata Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

PASAL 2 :

DEFINISI

Syarat-syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti atau arti tambahan sebagai berikut :

“Perjanjian” adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian Jasa ini, termasuk Syarat-syarat Umum, Syarat-syarat Khusus, Lampiran- lampiran dan (jika ada) Tambahan-tambahan yang kesemuanya merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA

sebagaimana terdapat dalam Lampiran 1.

“Jasa” berarti pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, yang termasuk analisa, pengangkutan, pengelolaan, pembuangan dan pekerjaan-pekerjaan limbah PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan dalam Perhitungan Biaya.

“Fasilitas” berarti fasilitas penyimpanan, pengolahan atau pembuangan limbah yang dimiliki, dioperasikan atau disetujui oleh PIHAK KEDUA, dan diizinkan untuk menerima bahan-bahan limbah berdasarkan undang-undang dan peraturan yang berlaku.

“Transportasi” berarti truk-truk dan/atau kendaraan-kendaraan lainnya yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA dan/atau milik Perusahaan Transportasi lainnya yang telah bekerja sama dengan PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai pengangkut Limbah.

“Limbah B3” adalah limbah B3 medis dan non medis berfase padat dan cair padat yang terdiri dari limbah infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksis, limbah kimiawi, limbah radiologi, limbah kontainer bertekanan, dan limbah dengan kandungan logam berat. Adapun jenis limbahnya sebagai berikut :

- Limbah klinis memiliki karakteristik Infeksius (A337-1)

- Produk farmasi kedaluwarsa (A337-2)

- Bahan kimia kedaluwarsa (A337-3)

Draft

- Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 (A337-4)

- Peralatan Medis mengandung logam berat, termasuk merkuri (Hg),kadmium (Cd)(A337-5)

- Aki atau baterai bekas (A102d)

- Bahan kimia kedaluwarsa (Lab Riset dan Komersial)

- Kemasan produk farmasi (B337-1)

- Sludge IPAL (B337-2)

- Kemasan bekas B3 (B104d)

- Minyak pelumas bekas (B105d)

- Xxxx xxxxx bekas (B110d)

- Tinta bekas (B321-4)

- Toner bekas / Cartridge print (B353-1)

PASAL 3 :

RUANG LINGKUP PERJANJIAN JASA

3.1 Perjanjian ini dibuat dengan tujuan agar PIHAK KEDUA melakukan pengangkutan dan pengolahan Limbah B3 yang dihasilkan oleh PIHAK PERTAMA dengan jumlah dan jenis Limbah B3 sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dan sebagai timbal baliknya, PIHAK PERTAMA wajib membayar biaya pengangkutan (lampiran 1) dan pengolahan Limbah B3 kepada PIHAK KEDUA.

3.2 PIHAK PERTAMA akan memberikan perincian yang tepat, benar dan lengkap mengenai bahan-bahan limbahnya kepada PIHAK KEDUA.

3.3 PIHAK PERTAMA akan mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang diterapkan oleh PIHAK KEDUA sebagai berikut :

Jenis Limbah	Standar Kemasan
Limbah Medis Padat	Plastik Kuning Medis
Limbah Padat Infeksius (jarum)	Jerigen/ Sharp Container yang kuat, aman dan tidak bocor
Limbah Medis Cair	Jerigen

3.4 PIHAK PERTAMA menyetujui Syarat-syarat dalam pelaksanaan Jasa sejak saat penandatanganan perjanjian ini dan Perhitungan Biaya.

3.5 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya (lampiran 1) dan limbah tersebut dikemas dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

3.6 PIHAK KEDUA berhak untuk meminta PIHAK PERTAMA untuk mengganti kemasan yang tidak layak angkut, apabila limbah PIHAK PERTAMA tidak menganti kemasan yang aman dan layak angkut maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak Limbah tersebut untuk tidak diangkut .

3.7 PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA.

Draft

PASAL 4 :

JANGKA WAKTU

Perjanjian Jasa ini berlaku selama …… (……..) tahun (“Masa Berlaku”), dimulai sejak tanggal penandatanganan Perjanjian Jasa ini sampai dengan ……………………….

perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan PARA PIHAK akan mengevaluasi kinerja masing-masing pihak yang selanjutnya akan disepakati oleh PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu perjanjian yang baru.

PASAL 5 :

SATUAN DAN JUMLAH LIMBAH

5.1. Satuan dan jumlah atas Limbah B3, ditetapkan sesuai dengan kesepakatan oleh

PARA PIHAK.

5.2. Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada pasal 2 akan diangkut oleh PIHAK KEDUA, setelah dilakukan penimbangan yang disaksikan oleh PARA PIHAK dan ditulis dalam Manifest Limbah B3 dan Surat Jalan.

5.3. Setelah dilakukan penulisan Surat Jalan dan Manifest, copy surat jalan dan copy Manifest no.2 dan no.3 diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6 : PEMBAYARAN

6.1 PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Biaya Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Perhitungan Biaya (lampiran 1) dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak diterima oleh Pihak Pertama.

6.2 Perhitungan Biaya (lampiran 1) akan dievaluasi oleh PIHAK KEDUA setiap tahun.

6.3 Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara wire transfer, biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA, yang ditujukan ke rekening bank PIHAK KEDUA yang ditunjuk, sebagai berikut :

Rekening Bank : ......................................

Nama Rekening : ......................................

Nomor Rekening : ......................................

PASAL 7 : PERNYATAAN DAN JAMINAN

7.1 PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin PIHAK PERTAMA bahwa :

7.1.1 PIHAK KEDUA adalah Perusahaan bergerak dalam bidang usaha Pelaksanaan Jasa Pemusnahan dan/atau Pembakaran dengan Incinerator yang memiliki Izin dari Kementrian Lingkungan Hidup, yang berlokasi di :

PT. ..........................................

.................................................

.................................................

Draft

7.1.2 Semua Kendaraan dan setiap Fasilitas pendukung milik PIHAK KEDUA yang digunakan untuk melaksanakan Jasa menurut Perjanjian Jasa ini semua telah memiliki izin yang disyaratkan dan ditentukan oleh Peraturan perundang- undangan yang berlaku yang dikeluarkan oleh Kementerian Lingkungan Hidup kehutanan dan Kementerian Perhubungan.

7.1.3 PIHAK KEDUA akan melaksanakan Jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang aman dan layak dan sesuai dengan semua Peraturan perundang- undangan yang berlaku di seluruh wilayah negara Republik Indonesia.

7.1.4 PIHAK KEDUA akan mengambil Limbah B3 di Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) B3 PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA melakukan pengambilan Limbah B3 sebanyak 3 kali dalam seminggu yaitu hari Senin, Rabu dan Jum’at. Apabila masih ada Limbah B3 yang belum terangkut maka PIHAK KEDUA akan mengangkut Limbah B3 di hari berikutnya.

7.1.5 PIHAK KEDUA akan melakukan pengambilan Limbah B3 pada saat jam kerja PIHAK PERTAMA sesuai Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap Nomor 93 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Hari dan Jam Kerja di Lingkungan Kabupaten Cilacap pada :

Hari Senin s/d Xxxx Xxxxx : Pukul 07.15 s/d 14.00 WIB HariJum’at : Pukul 07.00 s/d 11.30 WIB

Hari Sabtu : Pukul 07.15 s/d 13.15 WIB

7.1.6 Apabila PIHAK KEDUA melakukan pengambilan Limbah B3 diluar jam kerja atau saat libur/cuti bersama PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA akan membayar uang lembur sebesar Rp. 50.000,-/petugas Limbah B3 dari PIHAK PERTAMA setiap kali pengambilan.

7.1.7 PIHAK KEDUA akan berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA sebelum pengangkutan Limbah B3 dengan mengirimkan jadwal pengangkutan Limbah B3 oleh PIHAK KEDUA.

7.1.8 Limbah dan Pengangkutannya menjadi tanggung Jawab PIHAK KEDUA setelah limbah tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA yang dibuktikan dengan berita acara serah terima dan Manifest yang dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.

7.1.9 PIHAK KEDUA menjamin Limbah B3 yang diterima PIHAK PERTAMA tidak mencemari lingkungan serta akan melaksanakan sendiri dan bertanggungjawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul selama proses pengangkutan Limbah B3 dari lokasi PIHAK PERTAMA ke Pengolah.

7.1.10 PIHAK PERTAMA tidak diperbolehkan mengalihkan limbah atau menggunakan vendor lain selama kontrak kerjasama masih berlaku. Jika tetap menggunakan

2 (dua) vendor, PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab apabila terdapat temuan limbah milik PIHAK PERTAMA diluar area plant PT ...............................

7.1.11 Apabila pada saat jadwal Pengangkutan yang telah ditentukan transportasi PIHAK KEDUA tidak tersedia untuk mengangkut limbah PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA akan menyediakan transporasi pengganti milik PT. Karya Teknik Mulia sebagai yang telah memenuhi Perizinan dari instansi yang berwenang untuk mengangkut limbah milik PIHAK PERTAMA sesuai dengan

Draft

jadwal pengangkutan yang telah ditentukan tanpa memberikan beban biaya tambahan;

7.1.12 PIHAK KEDUA akan menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) dan perlengakapan lainnya bagi petugas yang melayani pengangkutan Limbah B3 di PIHAK PERTAMA sesuai standar yang berlaku.

7.1.13 PIHAK KEDUA akan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) lengkap saat pengangkutan Limbah B3, seperti : cover all, pelindung mata (kacamata pelindung/ face shield), masker (medis/ N95/ masker respirator), sarung tangan karet panjang, sepatu safety/ sepatu boot.

7.1.14 PIHAK KEDUA akan mematuhi Program K3RS (Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit) di PIHAK PERTAMA.

7.1.15 PIHAK KEDUA akan menjaga kerahasiaan Perusahaan terkait ISM (Informasi Security Management).

7.1.16 PIHAK KEDUA akan memberikan fasilitas peminjaman Wheelbin sebanyak 6 buah kepada PIHAK PERTAMA.

7.1.17 PIHAK KEDUA akan melaksansakan Pengangkutan Limbah B3 dengan cara menukarkan Wheelbin yang sudah terisi dengan wheelbin kosong.

7.1.18 PIHAK KEDUA akan memberikan kode segel pada wheelbin setiap pengangkutan Limbah B3, yang disesuaikan dengan manifest.

7.1.19 PIHAK KEDUA memberikan seluruh salinan dokumen kepada PIHAK PERTAMA, yang terdiri atas perjanjian dan perizinan terkait dengan pengangkutan dan pengolahan/pemanfaatan Limbah B3 oleh PIHAK KEDUA.

7.1.20 PIHAK KEDUA akan memberikan Manifest Copy lembar ke-2 warna kuning (untuk dikirim ke Dinas Lingkungan Hidup), Lembar Ke-3 warna hijau dan Sertifikat Pemusnahan Limbah B3 (untuk arsip).

7.1.21 PIHAK KEDUA akan mematuhi rencana kesiapan menghadapi bahaya di PIHAK PERTAMA termasuk mengikuti pelatihan pemadaman kebakaran, simulasi evakuasi dan prosedur penanganan bencana lain yang ditetapkan PIHAK PERTAMA dan akan mengikuti semua prosedur yang ada pada saat terjadi bencana dengan mengikuti petunjuk dari PIHAK PERTAMA.

7.1.22 PIHAK KEDUA akan memberikan pelatihan festronik dan manajemen pengelolaan Limbah B3 untuk petugas dan karyawan PIHAK PERTAMA.

7.1.23 PIHAK KEDUA akan memfasilitasi kunjungan ke Pengolah atau rekanan

PIHAK KEDUA setiap tahun sekali.

7.1.24 PIHAK KEDUA akan memberikan fasilitas tambahan berupa safety box uk 12,5 liter sebanyak 15 pcs, kantong plastik kuning uk 800 x 100 cm sebanyak 25 lembar dan sarung tangan rumah tangga 2 pasang setiap bulan sekali.

7.1.25 PIHAK KEDUA akan melaksanakan pembersihan TPS Limbah B3 PIHAK PERTAMA setelah pengangkutan Limbah B3.

7.2 PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin PIHAK KEDUA bahwa :

7.2.1 Limbah yang akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk diolah dan dimusnahkan adalah sama dengan perincian yang terdapat dalam daftar Perhitungan Biaya (lampiran 1) dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal sesuai dengan Aspek-aspek material limbah tersebut.

Draft

7.2.2 PIHAK PERTAMA wajib memberikan semua informasi secara lengkap mengenai limbah yang akan diangkut oleh PIHAK KEDUA.

7.2.3 PIHAK PERTAMA wajib mengemas limbah tajam infeksius (benda tajam) didalam wadah kontainer plastik yang tertutup dan aman saat dipindahkan kedalam kendaraan PIHAK KEDUA.

7.2.4 PIHAK PERTAMA wajib mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum Negara Republik Indonesia, dan harus menyediakan lingkungan kerja yang aman bagi PIHAK KEDUA selama PIHAK KEDUA melaksanakan Pekerjaan Jasa dalam perjanjian ini yang berada di lokasi PIHAK PERTAMA.

7.2.5 PIHAK PERTAMA wajib bertanggung jawab untuk menanggung dan membayar seluruh biaya pengobatan yang timbul akibat terjadinya kecelakaan kerja yang melibatkan karyawan atau pekerja PIHAK KEDUA di lokasi PIHAK PERTAMA yang disebabkan PIHAK PERTAMA lalai melaksanakan kewajibannya sebagaimana yang telah diatur dan ditentukan dalam ketentuan ayat 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3, dan 6.2.4 pada pasal ini.

PASAL 8 : TIADA PENGABAIAN

Tiada ketentuan dalam Perjanjian Jasa ini yang dapat diabaikan, diubah atau diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 9 : PEMBERITAHUAN

Pemberitahuan dapat disampaikan secara tertulis maupun lisan kepada Pihak lain pada alamat sebagaimana tersebut di bawah ini :

PIHAK PERTAMA

RSUD Majenang

Alamat : Xx.xx.Xxxxxxx Xx.00, Xxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxx, Xxxx Xxxxxx

Telepon : (0280) 621012-621343

Fax : (0280) 621519

PIC (User) : Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx

E-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx

PIC (Finance) : ………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………….

PIC (Tax) : ………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………….

Draft

PIHAK KEDUA

PT. .........................

Alamat : ..............................................................

Telepon : ..............................................................

fax : ..............................................................

PIC (Marketing) : ..............................................................

E- mail : ..............................................................

PIC (Finance) : ..............................................................

E-mail : ..............................................................

PIC (Tax) : ..............................................................

E-mail : ..............................................................

PASAL 10 : KERAHASIAAN

Perjanjian Jasa ini menciptakan suatu hubungan rahasia antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkenaan dengan masalah pokoknya, hubungan mana akan berlangsung terus walaupun Perjanjian Jasa ini sudah berakhir.

PASAL 11 : KEADAAN DARURAT

11.1. Keadaan darurat adalah setiap sebab yang berada di luar batas kekuasaan PARA PIHAK, yang mereka tidak dapat ramalkan dan menjaga terhadapnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada perang (dinyatakan atau tidak dinyatakan), permusuhan, pembatasan dari penguasa atau pemberontakan, gangguan sipil, pemogokan, wabah penyakit, kecelakaan, kebakaran, banjir, angin ribut atau disebabkan suatu kodrat Tuhan atau disebabkan oleh undang-undang dan peraturan-peraturan atau disebabkan tindakan pemerintah, yang diluar batas kekuasaan Para Pihak yang bersangkutan.

11.2. Dalam hal terjadinya Keadaan Darurat, PARA PIHAK dapat memberhentikan sementara Perjanjian Jasa sampai keadaan pulih, setelah masa pemberhentian sementara tersebut, segala kewajiban yang tertunda akan dilanjutkan oleh PARA PIHAK.

PASAL 12 :

PEMISAHAN

Dalam hal terdapat ketentuan dalam Perjanjian Jasa ini yang karena suatu alasan tidak sah atau tidak dapat diberlakukan, tidak akan mempengaruhi ketentuan lainnya, yang mana berlaku secara mengikat.

Draft

PASAL 13 : PENGAKHIRAN

13.1 Perjanjian dapat berakhir baik karena jangka waktu perjanjian telah berakhir atau terjadinya kejadian kelalaian (Wanprestasi). Berakhirnya Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ketentuan tersebut tidak menyebabkan hapusnya kewajiban salah satu pihak terhadap pihak lain yang timbul sebelum berakhirnya perjanjian ini.

13.2 Jika pada saat Perjanjian ini berakhir masih terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh salah satu pihak, maka pihak tersebut akan tetap terikat sampai kewajiban tersebut diselesaikan.

13.3 Untuk maksud pengakhiran perjanjian ini para pihak sepakat untuk mengesampingkan Pasal 1266 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata.

PASAL 14 : PENYELESAIAN PERSELISIHAN

14.1 Setiap sengketa, perbedaan pendapat, tuntutan dan perselisihan/sengketa yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Jasa ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan sengketa tersebut secara musyawarah ; paling lama 30 (tiga puluh ) hari kalender setelah diterimanya surat pemberitahuan mengenai adanya sengketa darisalah satu Pihak,

14.2 Apabila penyelesaian secara musyawarah mufakat tidak tercapai dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sebagaimana yang diatur dalam ayat 1, maka Para Pihak dengan ini sepakat untuk menyelesaikan Perbedaan pendapat, tuntutan, dan Perselisihan/sengketa tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

PASAL 15 :

ADDENDUM

Apabila dipandang perlu dan dengan persetujuan PARA PIHAK, maka isi Perjanjian dapat ditambah dan/atau diubah dengan suatu Addendum dan/atau Amandemen yang kemudian menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini ;

PASAL 16 :

LAIN-LAIN

15.1 Lampiran-lampiran yang disebutkan dalam Perjanjian merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ;

15.2 Apabila terdapat perbedaan ketentuan atau penafsiran antara ketentuan dalam Perjanjian dengan ketentuan dalam lampiran Perjanjian, maka ketentuan dalam Perjanjian ini yang berlaku ;

15.3 Apabila terdapat hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK ;

Draft

Perjanjian Jasa ini dibuat pada tanggal yang tertulis di atas oleh para wakil yangberwenang dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA :

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap serta ditandatangani PARA PIHAKdiatasmaterei yang cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama .

PIHAK PERTAMA RSUD MAJENANG
xx. XXXX XXXXX XXXXXXXX, M.M Direktur PIHAK KEDUA PT. ..........................................
........................................... Direktur

Draft

LAMPIRAN 1

BIAYA PENGANGKUTAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

Jasa Pemusnahan Limbah
No	Jenis Limbah	Harga (Rp)	Satuan
1	Limbah klinis memiliki karakteristik Infeksius (A337-1)		Kg
2	Produk farmasi kedaluwarsa (A337-2)		Kg
3	Bahan kimia kedaluwarsa (A337-3)		Kg
4	Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 (A337-4)		Kg
5	Peralatan Medis mengandung logam berat, termasuk merkuri (Hg), kadmium (Cd) (A337-5)		Kg
6	Aki atau baterai bekas (A102d)		Kg
7	Bahan kimia kedaluwarsa (Lab Riset dan Komersial)		Kg
8	Kemasan produk farmasi (B337-1)		Kg
9	Sludge IPAL (B337-2)		Kg
10	Kemasan bekas B3 (B104d)		Kg
11	Minyak pelumas bekas (B105d)		Kg
12	Kain majun bekas (B110d)		Kg
13	Tinta bekas (B321-4)		Kg
14	Toner bekas / Cartridge print (B353-1)		Kg

* Harga sudah termasuk PPN 11%