SURAT PENAWARAN

Kepada Yth.:

(diisi tanggal mengirimkan lamaran) ,

Pejabat Pengadaan pada Politeknik Pembangunan Pertanian Malang

Malang

Perihal : Penawaran Pengadaan ( diisi formasi pekerjaan yang akan dilamar)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:

tanggal 3 Juli 2020, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan

[diisi nama pekerjaan] sebesar Rp 95.000.000,- (Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 197 (Seratus Sembilan Puluh Tujuh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,

..........................

Nama Lengkap

PENAWARAN TEKNIS

1. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR (Form T-1)

Form T-1 ini digunakan untuk mencantumkan pengalaman kerja sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir.

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

No.	Nama Paket Pekerjaan	Tahun	Nilai	Instansi Pengguna
1	2	3	4	5

Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut

2. Nama paket pekerjaan

3. Tahun

4. Nilai kontrak pekerjaan

5. Nama instansi pengguna jasa

2. BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR (Form T-2)

Form T-2 ini digunakan untuk menguraikan masing-masing pengalaman yang dicantumkan dalam Form T- 1.

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pengguna Jasa :

2. Nama Perusahaan :

3. Nama Paket Pekerjaan :

4. Lingkup Pekerjaan :

5. Lokasi Kegiatan :

6. Xxxxx Xxxxxxx :

7. No. Kontrak :

8. Waktu Pelaksanaan :

9. Posisi Penugasan :

10. Status Kepegawaian pada Perusahaan :

11. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :

3. BENTUK TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA DAN PERSONEL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK (Form T-3)

A. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

[cantumkan dan jelaskan modifikasi atau inovasi yang peserta usulkan terhadap Kerangka Acuan Kerja untuk meningkatkan kinerja dalam melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini, misalnya meniadakan kegiatan yang dianggap tidak perlu, atau menambahkan kegiatan lain, atau mengusulkan pentahapan kegiatan yang berbeda. Saran tersebut di atas harus disampaikan secara singkat dan padat.]

B. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONEL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK

[tanggapi perihal penyediaan peralatan/material/personel/fasilitas pendukung oleh PPK sesuai dengan Dokumen Seleksi ini meliputi antara lain (jika ada): dukungan administrasi, ruang kerja, transportasi lokal, peralatan, data, dan lain-lain

4. BENTUK URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA (Form T-4)

[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari Penawaran Teknis. Peserta disarankan untuk menyajikan detil penawaran teknis (misalnya 50 (lima puluh) halaman, termasuk gambar kerja dan diagram) yang dibagi menjadi tiga bab berikut:

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi,

b) Rencana Kerja, dan

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi. Dalam bab ini jelaskan pemahaman peserta terhadap tujuan kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan, metodologi kerja dan uraian detil mengenai keluaran. Peserta harus menyoroti permasalahan yang sedang dicarikan jalan keluarnya, dan menjelaskan pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk menyelesaikan permasalahan. Peserta juga harus menjelaskan metodologi yang diusulkan dan kesesuaian metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.

b) Rencana Kerja. Dalam bab ini usulkan kegiatan utama dari pelaksanaan pekerjaan, substansinya dan jangka waktu, pentahapan dan keterkaitannya, target (termasuk persetujuan sementara dari Pejabat Pembuat Komitmen), dan tanggal jatuh tempo penyerahan laporan-laporan. Program kerja yang diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis dan metodologi, dan menunjukkan pemahaman terhadap Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan untuk menerjemahkannya ke dalam rencana kerja. Daftar hasil kerja, termasuk laporan, gambar kerja, tabel, harus dicantumkan. Program kerja ini harus konsisten dengan Data Teknis-6 mengenai Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.

5. BENTUK JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (Form T-5)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

No.	Kegiatan 1	Bulan ke-2
No.	Kegiatan 1	1	2	3	4	5	n
1
2
3
4
5





n

Keterangan:

1. Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan pendahuluan, laporan antara, dan laporan akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen. Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka kegiatan seperti penyerahan laporan, dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan dicantumkan secara terpisah berdasarkan tahapannya

2. Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.

6. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI (Form T-6)

Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang diusulkan :

2. Nama Personel :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Pendidikan (Lembaga :

pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah)

5. Pendidikan Non Formal :

6. Penguasaan Bahasa :

a. Bahasa Indonesia :

b. Bahasa Inggris :

c. Bahasa Setempat :

7. Pengalaman Kerja1 Tahun ini

a. Nama Kegiatan :

b. Lokasi Kegiatan :

c. Pengguna Jasa :

d. Nama Perusahaan :

e. Uraian Tugas :

f. Waktu Pelaksanaan :

g. Posisi Penugasan :

h. Status Kepegawaian pada :

Perusahaan

i. Surat Referensi dari :

Pengguna Jasa Tahun

a. Nama Kegiatan :

b. Lokasi Kegiatan :

c. Pengguna Jasa :

d. Nama Perusahaan :

e. Uraian Tugas :

f. Waktu Pelaksanaan :

g. Posisi Penugasan :

h. Status Kepegawaian pada :

Perusahaan

i. Surat Referensi dari :

Pengguna Jasa

1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan

Pernyataan:

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

a. Daftar riwayat hidup ini sesuai dengan kualifikasi dan pengalaman saya;

b. Saya akan melaksanakan penugasan sesuai dengan waktu yang telah dijadwalkan dalam proposal penawaran, kecuali terdapat permasalahan kesehatan yang mengakibatkan saya tidak bisa melaksanakan tugas;

c. Saya berjanji melaksanakan semua penugasan;

d. Saya bukan merupakan bagian dari tim yang menyusun Kerangka Acuan Kerja;

e. Saya akan memenuhi semua ketentuan Klausul 4 dan 5 pada IKP.

Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

, 20 Yang membuat pernyataan

( ) [nama jelas]

7. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN (Form T-7) PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan tahun sampai dengan bulan tahun dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

, 20

Yang membuat pernyataan,

( ) [nama jelas

DOKUMEN PENAWARAN HARGA REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

Total

Biaya Langsung

PPN

2. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL (Form B-2)

RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONEL

Nama Personel	Posisi	Orang Bulan	Remunerasi (Rp)	Jumlah (Rp)
Tenaga Ahli

Total Remunerasi

3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONEL (Form B-3)

RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONEL (DIRECT REIMBURSEABLE COST)

Jenis Biaya	Uraian Biaya	Satuan	Volume	Biaya1 (Rp)	Jumlah (Rp)
Biaya Laporan	Laporan Pendahuluan
	Laporan Antara
	Laporan Akhir
	Laporan Penyelengaraan Seminar
	Biaya Laporan Lainnya
Biaya Lainnya

Keterangan:

Untuk Kontrak Berdasarkan Waktu Penugasan Biaya langsung non-personel dibayarkan berdasarkan jenis pengeluaran non-personel yang dapat berupa penggantian sesuai pengeluaran (at cost), harga satuan, atau lumsum.

BAB VI. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. Identitas :

Alamat :

Pekerjaan :

__________

__________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

__________

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan

__________ pada menyatakan bahwa:

__________ [isi sesuai dengan K/L/PD] dengan ini

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

__________[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

[Nama Peserta] [tanda tangan],

____________ [nama lengkap]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. Identitas :

Alamat :

Telepon/Fax :

Email :

__________ [diisi nama perorangan]

__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

__________[diisi dengan alamat KTP/SIM/Paspor]

__________

sesuai

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. saya bukan sebagai pegawai Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan negara”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data saya adalah sebagai berikut:

identitas

A. Data Administrasi

1.	Nama :	______________________
2. 3	Alamat sesuai kartu : Alamat Domisili :	______________________ ______________________
4.	No. Telepon :	______________________
5.	No. Fax :	______________________
6.	E-mail :	______________________

B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________

2. Masa berlaku izin

3. Instansi pemberi izin

: No_______Tanggal ______

: __________

C. Data Keuangan

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

: _________________________

2. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir (SPT tahunan)

: No.______tanggal _______

D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila diperlukan)

Kapasitas

Jenis atau Merk Tmabhuanta Kondisi Lokasi KBeupketimSitlaiktuasn output dan

No. Fasilitas/Peralatan Jumlah pada tipe pe n (%) Sekarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9

E. Data Pengalaman Pekerjaan

No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen		Kontrak		Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No.	Nama Paket Pekerjaan	Ringkasan Lingkup Pekerjaan	Lokasi	Nama	Alamat/ Telepon	No/ Tanggal	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	10	11

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi

Kontrak Progres Terakhir

rlingkup Nilai Kontrak Prestasi

Nama ingkasan Alamat/ No/ Kerja

No. pekerjaan Lokasi Nama Telepon Tanggal (Rencana) (%)

1 Peke2rjaan 3 4 5 6 8 9 10 11

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi Daftar Hitam Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]

(nama lengkap peserta)

Standar Dokumen

Document Metadata

Table of Contents

SURAT PENAWARAN

Document Metadata