NEGARA BRUNEI DARUSSALAM
KERAJAAN NEGARA BRUNEI DARUSSALAM PADUKA SERI BAGINDA SULTAN DAN YANG DIPERTUAN
NEGARA BRUNEI DARUSSALAM
JABATAN KEMAJUAN PERUMAHAN, KEMENTERIAN PEMBANGUNAN
BORANG A1
BORANG PERJANJIAN BAGI PINJAMAN KEWANGAN UNTUK MEMILIKI RUMAH DI BAWAH SKIM PERUMAHAN NEGARA
UNTUK DIISIKAN OLEH JABATAN KEMAJUAN PERUMAHAN SAHAJA
NOMBOR AKAUN LEJAR: JENIS RUMAH:
HARGA RUMAH:
$
KADAR BAYARAN SEBULAN
$
TEMPOH BAYARAN BALIK
TAHUN
BULAN
(i) ALAMAT RUMAH DIPERUNTUKKAN:
NO RUMAH: LOT:
KAWASAN:
SIMPANG:
JALAN:
PERINGKAT:
Daerah
District
Brunei Muara
Belait
Tutong
Temburong
CARA BAYARAN:
Payment Method
TUNAI
Cash
POTONGAN GAJI/ PENCEN
Salary Deduction/Pension
NAMA PEMILIK RUMAH: NOMBOR KAD PENGENALAN:
PERINGATAN: | (i) (ii) | BORANG INI MENGANDUNGI (11) SEBELAS MUKA SURAT DAN (10) SEPULUH BAHAGIAN BORANG HENDAKLAH DIISIKAN DENGAN LENGKAP |
SILA SERTAKAN: | (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (i) | PASTIKAN KAD PENGENALAN TIDAK MANSUH SLIP GAJI PEMOHON/ PEMBAYAR HENDAKLAH DISAHKAN OLEH KETUA JABATAN PEMOHON ATAU PEMBAYAR YANG BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN ATAU SYARIKAT SWASTA YANG DIBENARKAN MESTILAH BAYARAN MELALUI POTONGAN GAJI BULAN/ GAJI HARI/BERPENCEN BAHAGIAN 5 DAN 6: HANYA DIISIKAN JIKA PEMOHON TIDAK BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN ATAU SYARIKAT YANG DIBENARKAN TETAPI BERHASRAT UNTUK MEMBUAT PEMBAYARAN MELALUI POTONGAN GAJI SUAMI ATAU ISTERI BAHAGIAN 9: HANYA AKAN DIISIKAN DAN DITANDATANGANI SEMASA PERJUMPAAN MENGEMBALIKAN BORANG DAN DISAKSIKAN OLEH WAKIL JABATAN KEMAJUAN PERUMAHAN SATU SALINAN KAD PENGENALAN DAN SLIP GAJI PEMOHON |
(ii) (iii) | SATU SALINAN KAD PENGENALAN DAN SLIP GAJI PEMBAYAR (JIKA BERKENAAN) SATU SALINAN KAD PENGENALAN DAN SLIP GAJI BAGI SETIAP PENJAMIN |
BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON SECTION 1: APPLICANT INFORMATION | ||||||
Nama | ||||||
Name | ||||||
No Kad Pengenalan Identification No. | WARNA Colour | |||||
No Pengenalan Gaji Working ID | ASKAR Soldier | POLIS Police | ||||
Xxxxxxx Gender | Lelaki Male | Perempuan Female | ||||
Xxxxx Xxxxxxx Marital Status | Bujang Single | Kahwin Xxxxx / Duda Married Divorcee | Balu Widow | |||
Xxxxxx Xxxxx Date of Birth (DDMMYYYY) | ||||||
Jawatan/Pekerjaan | ||||||
Designation/ Work | ||||||
Jabatan/Syarikat | ||||||
Department/Company | ||||||
Bahagian/Cawangan | ||||||
Section/Branch | ||||||
- |
- | - |
Daerah
District
Brunei Muara
Belait
Tutong
Temburong
- | - |
Tarikh Mula Berkhidmat
Service Begin Date (DDMMYYYY)
Tarikh Bersara Service End Date (DDMMYYYY)
Jenis Perkhidmatan
Employment Status
Kerajaan
Government
Swasta
Private
- | - |
Peniaga
Business Owner
Jenis Persaraan
Retirement Type
Pension
Berpencen
TAP
TAP
Jenis Gaji
Salary Status
Tetap
Permanent
Xxxx Xxxx
Daily Rated
Kontrak
Contract
Nama Syarikat (Untuk Peniaga)
Company Name (For Business Owner)
$ | . |
GAJI POKOK/ PENDAPATAN
Basic Salary/ Income
$ | . |
ELAUN
Allowance
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
Bahagian
Division
I II
III IV
V Tidak Berkenaan
Not Applicable
Alamat Rumah
Home Address
Poskod
Postal Code
Alamat Persuratan
Mailing Address
Daerah
District
Brunei Muara Belait Tutong
Poskod
Postal Code
Temburong
No. Telefon Pejabat
Office Tel. No.
No. Tel Bimbit
Mobile No.
No. Telefon Rumah
Home Tel. No.
Sambungan
Extension
E-Mel
BAHAGIAN 2: MAKLUMAT PERIBADI SUAMI/ISTERI PEMOHON
SECTION 2: APPLICANT SPOUSE INFORMATION
Nama Suami/ Isteri
Spouse's Name
No Kad Pengenalan
Identification No.
WARNA
Colour
- |
No Pengenalan Gaji
Working ID
Tarikh Lahir
Date of Birth (DDMMYYYY)
Jawatan/Pekerjaan
Designation/ Work
Jabatan/Syarikat
Department/Company
ASKAR
- | - |
Soldier
POLIS
Police
Bahagian/Cawangan
Section/Branch
Daerah
District
- | - |
Tarikh Mula Berkhidmat
Service Begin Date (DDMMYYYY)
Brunei Muara
Belait
Tutong
Tarikh Bersara Service End Date (DDMMYYYY)
Temburon
- | - |
Jenis Perkhidmatan
Employment Status
Jenis Persaraan
Retirement Type
Kerajaan
Government
Pension
Berpencen
Swasta
Private
TAP
TAP
Peniaga
Business Owner
Jenis Gaji
Salary Status
Tetap
Permanent
Xxxx Xxxx
Daily Rated
Kontrak
Contract
Nama Syarikat (Untuk Peniaga)
Company Name (For Business Ow
$ | . |
GAJI POKOK/ PENDAPATAN
Basic Salary/ Income
$ | . |
ELAUN
Allowance
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
Bahagian
Division
I II
III IV
V Tidak Berkenaan
Not Applicable
Alamat Rumah
Home Address
Poskod
Postal Code
Alamat Persuratan
Mailing Address
Daerah
District
Brunei Muara Belait Tutong
Poskod
Postal Code
Temburong
No. Telefon Pejabat
Office Tel. No.
No. Tel Bimbit
Mobile No.
No. Telefon Rumah
Home Tel. No.
Sambungan
Extension
E-Mel
BAHAGIAN 3: KETERANGAN ANAK/TANGGUNGAN
SECTION 3: CHILDREN INFORMATION AND DEPENDANT
BILANGAN ANAK
NUMBER OF CHILDREN
BILANGAN ANAK/ YANG MASIH BERSEKOLAH/TIDAK BEKERJA
Nama | No. Kad Pengenalan/Surat Beranak | Tarikh Lahir | Umur | |
Name | Identification Card No./ Birth Certificate No. | Date of Birth | Age | |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 | ||||
8 |
NUMBER OF CHILDREN AND STILL STUDYING/UNEMPLOYED
ORANG ORANG
- |
1 Nama
BILANGAN ANAK/ YANG SUDAH BEKERJA
NUMBER OF CHILDREN (EMPLOYED)
No K/P
ORANG
Name Identification No.
Umur Age | GAJI POKOK/ PENDAPATAN Basic Salary/ Income | $ | . | SEBULAN/ SEHARI Monthly/Daily | ||||||||
Jawatan/Pekerjaan | ||||||||||||
Designation/ Work | ||||||||||||
Jabatan/Syarikat | ||||||||||||
Department/Company | ||||||||||||
Bahagian/Cawangan | ||||||||||||
Section/Branch | ||||||||||||
No. Tel Bimbit Mobile No. | E-Mel | |||||||||||
2 Nama
Name
Umur
Age
Jawatan/Pekerjaan
Designation/ Work
Jabatan/Syarikat
Department/Company
Bahagian/Cawangan
Section/Branch
GAJI POKOK/ PENDAPATAN
Basic Salary/ Income
No K/P
- |
Identification No.
$ | . |
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
No. Tel Bimbit
Mobile No.
3 Nama
No K/P
E-Mel
Name
Umur
Age
Jawatan/Pekerjaan
Designation/ Work
Jabatan/Syarikat
Department/Company
Bahagian/Cawangan
Section/Branch
No. Tel Bimbit
Mobile No.
GAJI POKOK/ PENDAPATAN
Basic Salary/ Income
Identification No.
$ | . |
- |
E-Mel
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
PERHATIAN: MUKASURAT 4 BOLEH DI "PRINT/PHOTOCOPY" BERULANG KALI JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI
BAHAGIAN 4: PENGESAHAN KETUA JABATAN/ MAJIKAN KE ATAS KETERANGAN PEKERJAAN PEMOHON | ||||||||
SECTION 4: EMPLOYER VERIFICATION OF THE EMPLOYEE'S EMPLOYMENT | ||||||||
Nama Pemohon dan No. K/P: | ||||||||
Applicant Name and IC No: | ||||||||
Saya mensahkan bahawa semua maklumat dan keterangan pemohon ini adalah betul. | ||||||||
I herby certify that the information given in this application is true and correct. | ||||||||
Nama: | ||||||||
Name: | ||||||||
Jawatan: | ||||||||
Designation: | ||||||||
Alamat Pejabat/Syarikat | ||||||||
Office Address | ||||||||
No. Telefon Pejabat | Sambungan | |||||||
Office Tel. No. | Extension | |||||||
Cap Rasmi: | ||||||||
Official Stamp: | ||||||||
Tandatangan / Tarikh | ||||||||
Signature / Date | ||||||||
BAHAGIAN 5: MAKLUMAT PEMBAYAR
SECTION 5: PAYER INFORMATION
Nama Pembayar
PAYER Name
No Kad Pengenalan
Identification No.
WARNA
Colour
- |
No Pengenalan Gaji
Working ID
Tarikh Lahir
Date of Birth (DDMMYYYY)
Jawatan/Pekerjaan
Designation/ Work
Jabatan/Syarikat
Department/Company
Bahagian/Cawangan
Section/Branch
ASKAR
Soldier
Hubungan Dengan Pemohon
Relation with Applicant
POLIS
- | - |
Police
Daerah
District
Brunei Muara
Belait
Tutong
Temburong
- | - |
Tarikh Mula Berkhidmat Service Begin Date (DDMMYYYY)
Tarikh Bersara Service End Date (DDMMYYYY)
Jenis Perkhidmatan
Employment Status
Jenis Persaraan
Retirement Type
Kerajaan
Government
Pension
Berpencen
- | - |
Swasta
Private
TAP
TAP
Jenis Gaji
Salary Status
GAJI POKOK/ PENDAPATAN
Basic Salary/ Income
ELAUN
Allowance
Tetap
Permanent
Xxxx Xxxx
Daily Rated
Kontrak
Contract
$ | . |
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
$ | . |
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
Bahagian
Division
I II
III IV
V Tidak Berkenaan
Not Applicable
Alamat Rumah
Home Address
Alamat Persuratan
Mailing Address
Daerah
District
No. Telefon Pejabat
Office Tel. No.
No. Tel Bimbit
Mobile No.
No. Telefon Rumah
Home Tel. No.
Poskod
Postal Code
Poskod
Postal Code
Brunei Muara Belait Tutong Temburong Sambungan
Extension
E-Mel
BAHAGIAN 6: PENGESAHAN KETUA JABATAN/ MAJIKAN KE ATAS KETERANGAN PEKERJAAN PEMBAYAR | ||||||||
SECTION 6: EMPLOYER VERIFICATION OF THE EMPLOYEE'S EMPLOYMENT | ||||||||
Nama Pembayar dan No K/P | ||||||||
PAYER Name and IC No | ||||||||
Saya mensahkan bahawa semua maklumat dan keterangan pekerjaan pembayar ini adalah betul. | ||||||||
I herby certify that the information given in this application is true and correct. | ||||||||
Nama: | ||||||||
Name: | ||||||||
Jawatan: | ||||||||
Designation: | ||||||||
Alamat Pejabat/Syarikat | ||||||||
Office Address | ||||||||
No. Telefon Pejabat | Sambungan | |||||||
Office Tel. No. | Extension | |||||||
Cap Rasmi: | ||||||||
Official Stamp: | ||||||||
Tandatangan / Tarikh | ||||||||
Signature / Date | ||||||||
BAHAGIAN 7: MAKLUMAT PERIBADI PENJAMIN PERTAMA
SECTION 7: FIRST GUARANTOR INFORMATION
Nama
Name
No. Kad Pengenalan
Identification No.
WARNA
Colour
- |
No. Pengenalan Gaji
Working ID
Tarikh Lahir
Date of Birth (DDMMYYYY)
Jawatan/Pekerjaan
Designation/ Work
Jabatan/Syarikat
Department/Company
Bahagian/Cawangan
Section/Branch
ASKAR
Soldier
Hubungan Dengan Pemohon
Relation with Applicant
POLIS
- | - |
Police
Daerah
District
Jenis Perkhidmatan
Employment Status
Brunei Muara
Kerajaan
Government
Belait
Swasta
Private
Tutong
Temburong
Jenis Persaraan
Retirement Type
Jenis Gaji
Salary Status
Pension
Berpencen
Tetap
Permanent
TAP
TAP
Xxxx Xxxx
Daily Rated
GAJI POKOK/ PENDAPATAN
Basic Salary/ Income
ELAUN
Allowance
SEBULAN/ SEHARI
$ | . |
Monthly/Daily
$ | . |
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
Bahagian
Division
I II
III IV
Tidak Berkenaan
V Not Applicable
Alamat Rumah
Home Address
Poskod
Postal Code
Alamat Persuratan
Mailing Address
Daerah
District
Brunei Muara
Belait Tutong
Poskod
Postal Code
Temburong
No. Telefon Pejabat
Office Tel. No.
No. Tel Bimbit
Mobile No.
No. Telefon Rumah
Home Tel. No.
E-Mel
Sambungan
Extension
PERHATIAN: PENJAMIN MESTILAH TERDIRI DARIPADA RAKYAT KEBAWAH DULI YANG MAHA MULIA ATAU PENDUDUK TETAP DI
NEGARA BRUNEI DARUSSALAM DAN BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN/ SEMI-GOVT/ SYARIKAT SWASTA YANG DIBENARKAN
BAHAGIAN 8: MAKLUMAT PERIBADI PENJAMIN KEDUA
SECTION 8: SECOND GUARANTOR INFORMATION
Nama
Name
No. Kad Pengenalan
Identification No.
WARNA
Colour
- |
No. Pengenalan Gaji
Working ID
Tarikh Lahir
Date of Birth (DDMMYYYY)
Jawatan/Pekerjaan
Designation/ Work
Jabatan/Syarikat
Department/Company
Bahagian/Cawangan
Section/Branch
ASKAR
Soldier
Hubungan Dengan Pemohon
Relation with Applicant
POLIS
- | - |
Police
Daerah
District
Jenis Perkhidmatan
Employment Status
Brunei Muara
Kerajaan
Government
Belait
Swasta
Private
Tutong
Temburong
Jenis Persaraan
Retirement Type
Jenis Gaji
Salary Status
Pension
Berpencen
Tetap
Permanent
TAP
TAP
Xxxx Xxxx
Daily Rated
GAJI POKOK/ PENDAPATAN
Basic Salary/ Income
ELAUN
Allowance
SEBULAN/ SEHARI
$ | . |
Monthly/Daily
$ | . |
SEBULAN/ SEHARI
Monthly/Daily
Bahagian
Division
I II
III IV
V Tidak Berkenaan
Not Applicable
Alamat Rumah
Home Address
Alamat Persuratan
Mailing Address
Daerah
District
No. Telefon Pejabat
Office Tel. No.
No. Tel Bimbit
Mobile No.
No. Telefon Rumah
Home Tel. No.
Poskod
Postal Code
Poskod
Postal Code
Brunei Muara Belait Tutong Temburong Sambungan
Extension
E-Mel
PERHATIAN: PENJAMIN MESTILAH TERDIRI DARIPADA RAKYAT KEBAWAH DULI YANG MAHA MULIA ATAU PENDUDUK TETAP DI
NEGARA BRUNEI DARUSSALAM DAN BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN/ SEMI-GOVT/ SYARIKAT SWASTA YANG DIBENARKAN
BAHAGIAN 9: PERSETUJUAN BAYRAN BALIK PINJAMAN RUMAH DAN PENGAKUAN PEMOHON |
SECTION 9: APPLICANT PAYMENT AGREEMENT |
Saya, dengan no. Kad Pengenalan dengan ini bersetuju menerima:
Tawaran rumah jenis yang berharga $ dengan kadar $ sebulan, | ||
tempoh bayaran balik selama tahun atau bulan dan mengakui keterangan di dalam borang ini adalah betul. | ||
Saya juga akan memaklumkan kepada Jabatan Kemajuan Perumahan jika ada perubahan maklumat pekerjaan. | ||
TANDATANGAN PEMOHON DAN TARIKH | ||
Applicant Signature and Date | ||
Tawaran rumah jenis yang berharga $ dengan kadar $ sebulan, | ||
tempoh bayaran balik selama tahun atau bulan dan mengakui keterangan di dalam borang ini adalah betul. | ||
Saya juga akan memaklumkan kepada Jabatan Kemajuan Perumahan jika ada perubahan maklumat pekerjaan. | ||
TANDATANGAN PEMOHON DAN TARIKH | ||
Applicant Signature and Date | ||
Saya mengambil maklum bahawa harga muktamad/ perjanjian adalah mengikut harga jenis rumah teres yang akan diperuntukkan semasa Majlis Pengundian nanti dan pihak Jabatan Kemajuan Perumahan akan memalang petak harga rumah yang tidak berkenaan.
CONTOH
TANDATANGAN PEMOHON DAN TARIKH
Applicant Signature and Date
BAHAGIAN 10: DIISIKAN OLEH JABATAN KEMAJUAN PERUMAHAN | ||
SECTION 10: TO BE FILLED BY HOUSING DEVELOPMENT | ||
Saya *menyokong/tidak menyokong pinjaman perumahan sebanyak : | $ | |
I recommend/ not recommend Housing Scheme amounting | ||
Bagi rumah jenis | ||
For Housing Type | ||
Kepada | ||
To | ||
Kadar Bayaran | $ | |
Monthly Rate | ||
Tempoh bayaran | Bulan | Tahun |
Payment period | Month | Year |
Nama: | ||
Name: | ||
Jawatan: | ||
Designation: | ||
Cap Rasmi: | ||
Official Stamp: | ||
Tandatangan / Tarikh | ||
Signature / Date | ||