SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Pada hari................ tanggal , saya yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama Lengkap :

- Nomor Identitas (KTP) :

- Nama Perusahaan/ Wadah :

- Jabatan :

- Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Mewakili peserta BPJS Ketenagakerjaan, yaitu :

- Nama Peserta :                   

- Nomor Identitas Kepesertaan:                   

2. Bersedia membantu pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Faskes Pusat Layanan Kecelakaan Kerja (PLKK) BPJS dalam penyediaan dan pelengkapan dokumen yang diperlukan untuk pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap I

3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan Faskes PLKK dalam mempergunakan data dan informsi terkait perawatan dan pengobatan

4. Menanggung biaya pengobatan karyawan yang mengalami kecelakaan sebelum/sudah tidak terdaftar di BPJS Ketenagkerjaan

5. Bersedia secepatnya melengkapi semua persyaratan yang diperlukan.

6. Bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan di kemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam Program Jaminan Kecelakaan Kerja akibat keterangan kronologis dan data pendukung yang tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan in saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar maka siap menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

Kota/ Kab :

Tanggal :

.................................. (tanda tangan & xxxxxxx perusahaan

Nama :