SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PEXXXXXXXX (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Umur L / P

Alamat : .........................................................................................................

....................................................................................................................................

Menyatakan bahwa telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti maka saya menyatakan mengizinkan anak saya untuk berpartisipasi menjadi subjek penelitian, yang akan dilakukan oleh mahasiswi Poltekkes Yogyakarta yang bernama Virna Vidusia AM dengan judul “Pengaruh Media Video Cara Menyikat Xxxx Xxxxxxxx Pengetahuan Siswa SDN 2 Kab. OKU” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.

Xxxxxxxx pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Baturaja, November 2019

Peneliti, Wali Murid,

(.............................................) (.............................................)

Mengetahui,

Wakil Kelas/ Kelapa Sekolah

(.............................................)

KUESIONER PENGETAHUAN MENYIKAT GIGI PADA ANAK SEKOLAH DASAR

Identitas Responden

Nama :…………………………

Umur :…………………………

Kelas : …………………………

Xxxxx Xxxxxxx : …………………………

Petunjuk

Pilihlah jawaban yang paling tepat menurut adik-adik dengan cara menyilang (X) jawaban sesuai dengan kemampuan adik-adik sendiri.

1. Tujuan menyikat gigi adalah ?

a. Membersihkan seluruh permukaan gigi dari sisa makanan, bakteri dan plak

b. Membersihkan bagian depan gigi dengan sikat gigi

c. Menghilangkan karang gigi

2. Apa akibat jika kita menyikat gigi tidak bersih ?

a. Xxxx akan kotor dan berlubang

b. Xxxx akan tetap kuat

c. Permukaan gigi menjadi kasar

3. Bagaimana cara menyikat gigi yang benar?

a. Bagian depan saja

b. Bagian yang kotor saja

c. Menyikat seluruh permukaan gigi

4. Berapa kali sehari paling sedikit sebaiknya kita menyikat gigi?

a. Satu kali

b. Dua kali

c. Lima kali

5. Kapan waktu menyikat gigi ?

a. Saat mandi

b. Setelah bermain

c. Setelah sarapan pagi dan sebelum tidur malam

6. Berapa lama waktu menyikat gigi?

a. 1 menit

b. 2 menit

c. Secepat-cepatnya

7. Bagimana gerakan menyikat gigi yang benar pada permukaan gigi depan ?

a. Maju- mundur

b. Kanan-kiri

c. Naik-turun

8. Bagaimana gerakan menyikat gigi yang benar pada permukaan gigi dekat pipi?

a. Maju-mundur

b. Memutar

c. Naik-turun

9. Bagaimana gerakan menyikat gigi yang benar pada permukaan pegunyahan?

a. Maju-mundur

b. Memutar

c. Naik-turun

10. Apa akibat bila cara menyikat gigi kita terlalu kuat?

a. Bentuk gigi menjadi tidak rapi

b. Xxxx menjadi goyang

c. Gusi mejadi luka

11. Permukaan lidah harus disikat karena ?

a. Sisa makanan dapat menempel pada permukaan lidah

b. Agar tidak terjadi sariawan

c. Agar permukaan lidah menjadi tidak kasar

12. Bagaimana bentuk bulu sikat gigi yang baik ?

a. Lurus

b. Zig-zag

c. Bergelombang

13. Bagaimana permukaan bulu sikat gigi yang baik ?

a. Kuat

b. Kaku

c. Halus

14. Apa fungsi pasta gigi yang mengandung fluor?

a. Agar berbusa

b. Membuat dingin

c. Memperkuat email gigi

15. Setelah menyikat gigi dengan menggunakan pasta gigi mengandung fluor, berapa kali sebaiknya kita berkumur-kumur?

a. Sebanyak mungkin

b. Satu kali

c. Lima kali

Sumber : Saputra (2018), “ Perbedaan promosi kesehatan Gigi menggunakan Media

Animasi Kartun dan Metode Ceramah terhadap

Pengetahuan Menyikat Xxxx Xxxxx Sekolah Dasar”

Fullscript.

Sequence	Deskripsi	Visual	Audio	Durasi
	Opening	COLOR BAR	Tone 1 khz Silent

		CLAPPER BLANK/COUNTDOWN	Silent
Opening Pengenalan tokoh animasi dan penyuluh	Perkenalan tokoh animasi gigi bernama giku	Insert animasi giku, gigi yang sehat dan bersih Insert Grafis “ Xxxx -Xxxx Xxxxx”	Backsound [VO] Giku :”Hai teman teman! Perkenalkan namaku giku! Tuanku sangat rajin menggosok gigi dengan benar, makannya aku jadi sehat seperti ini!”
	Muncul animasi gico disamping giku sebagai perbedaan gigi sehat dan tidak	Insert animasi, gigi yang berlubang dan kotor yang sedang menangis Insert Grafis “ Gico – Gigi tidak terawat”	Backsound [VO] Gico :”Sedangkan aku, namaku Gico, aku sangatlah tidak terawatt. Lihatlah badanku berlubang dan kotor. Tuanku sangat jarang menggosokku. Sekalinya menggosokpun tidak bersih huhuhuhu( menangis)”
	Giku bertanya	Insert animasi giku Insert grafis “Sudahkah menyikat gigi hari ini?”	SFX transisi angin [VO] Giku :” Sudahkah menyikat gigi hari ini?”
	Bridging pengenalan penyuluh	Insert animasi giku Insert foto dan Grafis “Kak Virna”	Backsound [VO] Giku : “ hmmmm, sobat giku tau ga cara menyikat gigi yang baik dan benar? Penasarankan? Xxx kita tanya ke teman sobat giku, namanya xxx Xxxxx. Eh tunggu dulu, kalian belum kenal kak virna ya? Yuk kita kenalan dulu !”

	Perkenalan virna sebagai penyuluh cara menyikat gigi yang benar	Xxxxx xxxxxxx dan memperkenalkan dirinya	Backsound Virna : “Hai sobat giku! Perkenalkan namaku kak virna.Nah gimana nih pertanyaan giku tadi, udah pada sikat gigi belum hayo? Wah, kalau belum nanti giginya jadi kaya gico loh berlubang hehe…. Nah disini kakak yang bakal bantu jawab pertannyaan dari sobat giku semua loh!”
Tanya jawab Bersama sobat Giku	Giku bertanya tentang keharusan menyikat gigi	Insert Animasi Giku yang sedang bertanya Insert Grafis “ Mengapa kita harus menyikat gigi?”	XXX Xxxxx sebagai transisi [VO] Giku :” untuk apa sih kita menyikat gigi kak? Mengapa tuan sangat rajin menyikatku?”
	Virna menjawab pertanyaan giku tentang alasan menyikat gigi	Virna Menjawab pertannyaan Insert Animasi gico, gigi yang banyak bakteri, plak, sisa makanan yang menempel	Backsound Virna :” Tuanmu tidak suka banyak bakteri, plak dan sisa makanan yang menempel digiginya. Makannya ia sangat rajin menyikat gigi!”
	Xxxx bertanya tentang membutuhkan waktu berapa lama menyikat gigi	Insert Animasi Giku bertanya Insert Grafis “Berapa lama harus menyikat gigi?”	XXX Xxxxx sebagai transisi [VO] Giku : “ Lalu harus berapa lama sobat giku menyikat gigi?”
	Virna menjawab pertanyaan giku tentang lamanya menyikat gigi	Virna menjawab pertannyaan Insert Grafis “Minimal 2 Menit”	Backsound Virna: “Menyikat gigi yang baik itu minimal 2 menit sobat giku”
	Giku bertanya tentang berapakali	Insert Animasi Giku Bertanya	SFX Angin sebagai transisi

menyikat gigi dalam sehari	Insert Grafis “ Berapa kali menyikat gigi dalam sehari?”	[VO] Giku : hmmm kira kira sobat giku harus berapa kali menyikat gigi nih kak?
Virna menjawab pertanyaan giku tentang berapakali menyikat gigi dalam sehari	Virna menjelaskan Insert Animasi Anak sesudah sarapan dan Anak sebelum ia tidur	Backsound Virna : Wah pertannyaan yang bagus nih sobat giku, kita harus menyikat gigi paling sedikit 2 kali dalam sehari. Yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur!”
Giku bertanya tentang cara memilih sikat gigi yang baik untuk anak anak	Insert animasi giku bertanya Insert grafis “ Bagaimana cara memilih sikat gigi yang baik untuk anak anak?”	XXX Xxxxx sebagai transisi [VO] Giku : Tapi gigi giku sering sakit saat menggosok gigi kak, gimana cara memilih sikat gigi yang baik untuk anak anak kak?
Virna menjawab pertanyaan giku tentang cara memilih sikat gigi yang baik untuk anak anak	Virna menjelaskan	Backsound Xxxxx :” nih kakak kasih tiga tips memilih sikat gigi yang benar untuk sobat giku.
Virna menyebutkan tips memilih sikat gigi yang baik untuk anak anak	Insert animasi Sikat gigi anak Insert panah dan grafis Kepala sikat yang kecil	Backsound [VO]Virna :” yang pertama,pilih kepala sikat yang kecil, yang sesuai dengan rahang sobat giku!”
Virna menyebutkan tips memilih sikat gigi yang baik untuk anak anak	Insert Panah dan grafis “ Pegangan sikat gigi yang sesuai dengan tanganmu”	Backsound [VO] Virna :” yang kedua, pilihlah pegangan sikat gigi yang kecil sesuai dengan tangan kamu!”
Virna menyebutkan	Insert panah dan grafis	Backsound

	tips memilih sikat gigi yang baik untuk anak anak	“Sikat gigi yang memiliki bulu halus”	Virna : “ yang ketiga, carilah sikat gigi yang memiliki bulu sikat yang halus sobat giku!”
	Giku bertanya tentang banyaknya pasta gigi yang digunakan oleh anak anak	Insert animasi Giku bertanya Insert animasi Pasta gigi anak Insert grafis “Seberapa banyak pasta gigi yang harus di gunakan?”	SFX Angin Backsound Giku :” nah, udah tau kan cara memilih sikat gigi yang benar , tapi untuk pasta giginya berapa banyak yang harus digunakan untuk sobat giku nih kak?”
	Virna menjawab pertanyaan giku tentang banyaknya pasta gigi yang digunakan oleh anak anak	Insert animasi sikat gigi anak yang di oleskan pasta gigi sepanjang bulu sikt gigi	Backsound Virna :” untuk penggunaan pasta gigi, kita hanya memerlukan pasta gigi sepanjang bulu sikat gigi.”
Teknik cara menyikat gigi yang	Bridging giku untuk Teknik menyikat gigi yang baik dan benar	Insert animasi giku	Backsound SFX Angin [VO] Giku : “ Wah sobat giku, banyak banget yang bisa kita pelajari yaa, oiya menyikat gigi yang benar ternyata ada Teknik nya loh sobat giku! Waah asikk jadi penasaran nih giku gimana caranya. Yuk kita simak caranya!”
		Insert Animasi anak menyikat gigi Insert Grafis “Cara menyikat gigi yang benar”	SFX Angin [VO] Giku : Cara menyikat gigi yang benar.
	Tutorial Teknik menyikat gigi yang baik dan benar	Virna yang sedang memeragakan menyikat	Backsound Virna :” Nah mula mula sikat gigi bagian depan

baik dan benar		menggunakan pantom gigi Bagian depan Pantom gigi yang sedang disikat	dengan gerakan naik turun”
	Tutorial Teknik menyikat gigi yang baik dan benar	Belakang Pantom gigi yang sedang disikat	SFX Angin Backsound Virna :” sikat bagian belakang yang menghadap kepipi dengan Teknik memutar.”
	Tutorial Teknik menyikat gigi yang baik dan benar	Pantom gigi bagian dalam yang sedang disikat	Transisi Backsound Virna :” lakukan gerakan mencongkel pada gigi bagian dalam pada bagian yang menghadap kelidah dan langit langit.”
	Tutorial Teknik menyikat gigi yang baik dan benar	Virna menunjukan bagian pengunyahan pada gigi Bagian pengunyahan pantom gigi yang disikat	Transisi Backsound Virna :” Lakukan gerakan menyikat maju mundur seperti ini pada bagian pengunyahan.”
	Tutorial Teknik menyikat gigi yang baik dan benar	Bagian lidah yang disikat	Backsound Virda :” jangan lupa juga untuk menyikat lidah nih sobat giku.”
Closing dan ajakan untuk rajin dalam	Animasi Sobat giku yang berkumur	Insert Animasi sobat giku berkumur sekali	Backsound Virna :” Sobat giku! Xxxxan lupa untuk berkumur setelah itu, Tapi cukup sekali sajaagar tidak menghilangkan flour dari pasta giginya ya!”
Closing dan ajakan untuk rajin dalam	Tutorial Teknik menyikat gigi yang baik dan benar	Virna yang sedang memberikan	Backsound Virna : “ Nah ini nih contoh yang rajin menggosok gigi dan

menyikat gigi

contoh gigi sehat dan tidak Insert animasi Giku sang gigi sehat

Insert animasi Gico sang gigi

tak sehat

yang malas menggosok gigi. Nah jangan sampai gigi kalian jadi rusak ya!”

Closing oleh Xxxx dengan mengajak sobat giku untuk rajin menyikat gigi

Insert Animasi giku

Insert grafis “ Ayo sobat Giku! Rajin menyikat gigi ya!

XXX Xxxxx sebagai transisi Backsound

Giku :” Ayo sobat giku, mulai sekarang rajin

menyikat gigi ya!”

KETERANGAN LAYAK ETIK

DESCRIPTION OF ETHICAL APPROVAL

No. e-KEPK/POLKESYO/0340/X/2019

Protokol penelitian yang diusulkan oleh :

The research protocol proposed by Peneliti Utama : Xxxxx Xxxxxxx AM Principal in Investigator

Nama Institusi : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Name of the Institution

Dengan judul: Title

"Pengaruh Media Video Cara Menyikat Gigi terhadap Pengetahuan Siswa SD Negeri 2 Kabupaten Xxxx Komering Ulu Sumatera Selatan"

"The Effect of How to Brush Teeth Video on Elementary Student’s Knowledge of SD Negeri

2 Xxxx Komering Ulu Regency South Sumatera Province"

Dinyatakan layak etik sesuai 7 (tujuh) Standar WHO 2011, yaitu 1) Nilai Sosial, 2) Nilai Ilmiah, 3) Pemerataan Beban dan Manfaat, 4) Risiko, 5) Bujukan/Eksploitasi, 6) Kerahasiaan dan Privacy, dan 7) Persetujuan Setelah Penjelasan, yang merujuk pada Pedoman CIOMS 2016. Hal ini seperti yang ditunjukkan oleh terpenuhinya indikator setiap standar.

Declared to be ethically appropriate in accordance to 7 (seven) WHO 2011 Standards, 1) Social

Values, 2) Scientific Values, 3) Equitable Assessment and Benefits, 4) Risks, 5) Persuasion/Exploitation, 6) Confidentiality and Privacy, and 7) Informed Concent, referring to the 2016 CIOMS Guidelines. This is as indicated by the fulfillment of the indicators of each standard.

Pernyataan Laik Etik ini berlaku selama kurun waktu tanggal 14 Oktober 2019 sampai dengan tanggal 14 Oktober 2020.

This declaration of ethics applies during the period October 14, 2019 until October 14, 2020.

October 14, 2019

Professor and Chairperson,

CV. MULTIJASA QUANTUM

XXXXXXXXXXXXXX.XXX

SWORN TRANSLATION – INTERPRETER SIS DEVICE RENTAL SERVICE

CERTIFICATE OF DOCUMENT TRANSLATION

We, JOGJATRANSLATE, a translation agency, hereby certifies that:

Document Type	: Abstract
Title	: THE EFFECT OF HOW TO BRUSH TEETH VIDEO ON ELEMENTARY STUDENT’S KNOWLEDGE OF SD NEGERI 2 XXXX KOMERING ULU REGENCY SOUTH SUMATERA PROVINCE
Author	: Xxxxx Xxxxxxx AM
Institution	: Department of Dental Nursing, Health Polytechnic of the
	Ministry of Health, Yogyakarta
has been translated from Indonesian into English and proofread by JOGJATRANSLATE, a translation agency, on January 13, 2020

Yogyakarta on January 13, 2020

HEAD

XXXX XXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXX.XXX

Pengisian Kusioner pada Kelompok Ekperimen

Pembagian Kusioner pada Kelompok Ekperimen

Pemutan Video cara menyikat gigi pada Kelompok Ekperimen

Pembagian Kusioner pada Kelompok Kontrol

Pengisian Kusioner pada Kelompok Kontrol

Penyuluhan dengan media power point tentang cara menyikat gigi

Document Metadata

Table of Contents

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Document Metadata