LAMPIRAN

LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR 7 TAHUN 2017

TENTANG

PERSYARATAN, TUGAS, WEWENANG, DAN KEWAJIBAN DIREKTUR KEPATUHAN PIALANG BERJANGKA

Formulir Nomor: I.DK.1

Nomor	:	...........……….,………………
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Persetujuan Calon/Calon Pengganti Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka. *)
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta

Sesuai dengan Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 7 Tahun 2017 tentang Persyaratan, Tugas, Wewenang, Dan Kewajiban Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka, bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan calon Direktur Kepatuhan/calon Direktur Kepatuhan Pengganti. *)

Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor I.DK.1.A sampai dengan Formulir I.DK.1.D yang telah diisi beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan.

Sehubungan dengan permohonan persetujuan calon Direktur Kepatuhan Pengganti, sekaligus kami mengajukan permohonan persetujuan pemberhentian Direktur Kepatuhan yang Lama. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan alasan kami melakukan pemberhentian Direktur Kepatuhan sebagai berikut: **)

1. ...........................................................................;

2. ; dan

3. ............................................................................

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, Direktur Utama

PT. ..............................................

Nama Xxxxx & Tanda Tangan

*) Pilih salah satu

**) Paragraf ini khusus pengajuan calon Direktur Kepatuhan Pengganti

Formulir Nomor: I.DK.1.A

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN CALON DIREKTUR KEPATUHAN

CATATAN

1. Bacalah pertanyaan dan penjelasannya secara teliti sebelum mengisi formulir daftar isian ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh calon Direktur Kepatuhan.

2. Daftar isian ini harus ditandatangani oleh calon Direktur Kepatuhan.

I. Data Calon Direktur Kepatuhan

1. a. Nama	:	...........................................
b. Nama alias yang digunakan dan lebih dikenal	:	...........................................
2. Jabatan	:	...........................................
3. Tempat dan tanggal lahir	:	...........................................
4. Xxxxx Xxxxxxx	:	...........................................
5. Warga Negara/Kebangsaan	:	...........................................
6. No. KTP/Paspor *)	:	...........................................
7. Alamat lengkap: a. Rumah	:	...........................................
b. Kantor	:	...........................................
8. Nomor Telepon Nomor Faksimili Alamat E-mail	: : :	........................................... ........................................... ...........................................
9. Nomor Pokok Wajib Pajak	:	...........................................
10. Xxxxx Xxxxx Ujian Profesi Wakil Pialang	:	...........................................

II. Pendidikan dan Kualifikasi Keahlian

Berikan uraian rinci mengenai riwayat pendidikan dan kualifikasi keahlian yang dimiliki serta lampirkan foto copy ijazah dan sertifikatnya.

1. Riwayat Pendidikan

Nama dan Tempat Pendidikan Jurusan/ Bidang Studi Tanda Lulus Tahun

2. Kualifikasi Keahlian

Kualifikasi Keahlian Institusi Penyelenggara Tahun

III. Pengalaman Kerja 10 (sepuluh) Tahun Terakhir

Nama dan Alamat Tempat Bekerja	Jabatan	Bidang Pekerjaan	Periode (Bulan/Tahun)		Alasan Berhenti
			Dari	Sampai

IV. Daftar Pertanyaan

Jawablah dengan “Ya” atau “Tidak”. Apabila dijawab “Ya” berikan penjelasan secara rinci dan lampirkan.

Apakah calon Direktur Kepatuhan pernah/dalam keadaan:	Ya	Tidak
1. memiliki izin atau terdaftar sebagai Wakil Pialang Berjangka di dalam negeri atau luar negeri untuk melaksanakan Perdagangan Berjangka?
2. diperingatkan, dibekukan, dicabut, atau ditolak perizinannya oleh Xxxxxxxx?
3. pernah dihukum karena terbukti melakukan

tindak pidana di bidang ekonomi antara lain perdagangan, industri, pertanian, atau bidang keuangan antara lain perbankan, asuransi,

pasar modal, atau perpajakan?

4. terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan di bidang

Perdagangan Berjangka?

5. dinyatakan pailit atau menjadi direktur atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit dalam jangka waktu 5 (lima) tahun

terakhir?

6. sedang dalam proses pemeriksaan atau peradilan karena diduga melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundangan di bidang Perdagangan Berjangka atau diduga melakukan tindak pidana di bidang ekonomi antara lain perdagangan, industri, atau pertanian, atau bidang keuangan antara lain perbankan, asuransi, pasar modal atau

perpajakan?

7. tidak memiliki akhlak dan moral yang baik?

8. masuk daftar hitam perbankan?

9. tidak taat dalam membayar kewajiban

keuangan terutama pembayaran pajak?

10. memiliki jabatan rangkap di perusahaan yang

bergerak di bidang Perdagangan Berjangka?

V. Lampiran

1. Fotokopi Identitas (KTP/Paspor);

2. Fotokopi tanda lulus pendidikan terakhir;

3. Fotokopi Surat Keterangan ganti nama dari Departemen Kehakiman (jika ada);

4. Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

5. Fotokopi Tanda Lulus Ujian Profesi Wakil Pialang.

VI. Pernyataan

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam daftar isian ini serta lampirannya adalah

benar. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul daripadanya.

......................., ......................

*) Pilih salah satu

Nama Xxxxx & Xxxxx Xxxxan Calon Direktur Kepatuhan

Formulir Nomor: I.DK.1.B

SURAT PERNYATAAN

BERMORAL BAIK DAN MAMPU BEKERJA SECARA INDEPENDEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………

Nomor Identitas : …………………………………………………

(KTP/Paspor) *)

NPWP : …………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………

………………………………………………… (Nama Jalan & Nomor)

..................................-

(Kota & Kode Pos)

Nomor Telp/Fax : …………………………………………………

Selaku calon Direktur Kepatuhan dari PT. ............................. dengan ini menyatakan bahwa saya:

a. tidak pernah melakukan perbuatan tercela dan dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana;

b. memiliki akhlak dan moral yang baik; dan

c. mampu bekerja secara independen.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,............................

meterai

Nama Xxxxx & Xxxxx Xxxxan Calon Direktur Kepatuhan

*) Pilih salah satu

Formulir Nomor: I.DK.1.C

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………

Nomor Identitas : …………………………………………………

(KTP/Paspor) *)

NPWP : …………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………

………………………………………………… (Nama Jalan & Nomor)

..................................-

(Kota & Kode Pos)

Nomor Telp./Fax : …………………………………………………

Selaku calon Direktur Kepatuhan dari PT. .............................**) beralamat di

............... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak merangkap jabatan sebagai anggota direktur/komisaris pada PT. ....................... **) dan tidak menangani dan/atau membawahi kegiatan

operasional pada PT. **).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................,............................

meterai

*) Pilih salah satu

Nama Xxxxx & Xxxxx Xxxxan Calon Direktur Kepatuhan

**) Diisi nama Pialang Berjangka yang bersangkutan.

Formulir Nomor: I.DK.1.D

SURAT PERNYATAAN

HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………

Nomor Identitas : …………………………………………………

(KTP/Paspor) *)

NPWP : …………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………

………………………………………………… (Nama Jalan & Nomor)

...................................-

(Kota & Kode Pos)

Nomor Telp/Fax : …………………………………………………

Selaku calon Direktur Kepatuhan dari PT. ............................. beralamat di

............... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai/tidak mempunyai*) hubungan keluarga sampai derajat kedua dengan direktur/komisaris lainnya dalam perusahaan yaitu Sdr.

.......................; Sdr. ....................... dan Sdr **)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..................,............................

meterai

*) Pilih salah satu

*) Coret yang tidak perlu

Nama Xxxxx & Xxxxx Xxxxan Calon Direktur Kepatuhan

FORMULIR NOMOR II.DK.1

KEPUTUSAN

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI

NOMOR …………………….

TENTANG

PERSETUJUAN CALON/CALON PENGGANTI DIREKTUR KEPATUHAN *)

PT. …………………………….

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

Membaca : surat Direktur Utama/Direktur PT…………..

Nomor………….. tanggal……….. perihal Permohonan Persetujuan Calon/Calon Pengganti Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka *);

Menimbang : bahwa permohonan Direktur Utama/Direktur PT

…………………. telah memenuhi persyaratan secara lengkap pada tanggal ……………., dan atas dasar itu dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan Calon/Calon Pengganti Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka *)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5548);

3. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 7 Tahun 2017 tentang Persyaratan, Tugas, Wewenang, dan Kewajiban Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor….);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN CALON/CALON PENGGANTI DIREKTUR KEPATUHAN *)

PT. …………………………….

Pasal 1

Memberikan Persetujuan Calon/Calon Pengganti Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka PT ………………………………

dengan alamat kantor di …….………………………

Pasal 2

Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif sebagai Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka*) pada PT ……………………

Pasal 3

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Pasal 4

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

............................................

SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka ini disampaikan kepada :

1. Menteri Perdagangan R.I.;

2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;

3. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;

4. Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti;

5. Direksi Bursa Berjangka dan Lembaga Kliring Berjangka yang terkait.

*) Pilih salah satu

FORMULIR NOMOR II.DK.2

KEPUTUSAN

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI

NOMOR …………………….

TENTANG

PERSETUJUAN PEMBERHENTIAN DIREKTUR KEPATUHAN

PT. …………………………….

ATAS NAMA .................

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

Membaca : surat Direktur Utama/Direktur PT…………..

Nomor………….. tanggal……….. perihal Permohonan Persetujuan/Calon Pengganti Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka *);

Menimbang : bahwa permohonan Direktur Utama/Direktur PT

…………………. telah memenuhi persyaratan secara lengkap pada tanggal ……………., dan atas dasar itu dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan Pemberhentian Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka *)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5548);

3. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 7 Tahun 2017 tentang Persyaratan, Tugas, Wewenang, dan Kewajiban Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor….);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PEMBERHENTIAN DIREKTUR KEPATUHAN PT. ……………… ATAS NAMA .................

Pasal 1

Memberikan Pemberhentian Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka PT ……………………………… dengan alamat.....................atas nama Sdr. …….………………………

Pasal 2

Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 tidak menghilangkan atau menghapus tanggung jawab Direktur Kepatuhan yang diberhentikan terhadap atas segala tindakan atau pelanggaran yang menimbulkan kerugian bagi Nasabah.

Pasal 3

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Pasal 4

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

............................................

SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka ini disampaikan kepada :

1. Menteri Perdagangan R.I.;

2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;

3. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;

4. Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti;

5. Direksi Bursa Berjangka dan Lembaga Kliring Berjangka yang terkait.

FORMULIR NOMOR II.DK.3

Nomor : Jakarta, ......................20....

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan

Calon Pengganti Direktur Kepatuhan *

Yth. ..........................................................

di ...............

Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal

........................ perihal ..................................., setelah meneliti

permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. ...........................................................................;

2. ...........................................................................;

3. ............................................................................

Demikianlah agar Saudara maklum.

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

............................................

Tembusan:

1. Menteri Perdagangan R.I.;

2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;

3. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;

4. Para Eselon II di Lingkungan Bappebti;

5. Direksi Bursa Berjangka dan Lembaga Kliring Berjangka yang terkait.

FORMULIR NOMOR III.DK.1

Laporan bulanan pelaksanaan atas tugas dan wewenang Direktur Kepatuhan

Catatan Pengisian

1. Laporan pelaksanaan atas tugas dan wewenang Direktur Kepatuhan merupakan pedoman minimal yang wajib dilaksanakan dan diisi oleh Direktur Kepatuhan.

2. Direktur Kepatuhan dapat menambah laporan atas tugas dan wewenangnya disesuaikan dengan kegiatan atau keadaan masing-masing Pialang Berjangka.

PT. XYZ

Laporan bulanan atas tugas dan wewenang Direktur Kepatuhan

Bulan / Tahun: .............

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
1	Menetapkan langkah- langkah yang diperlukan	1. Pemasaran, baik secara	Memastikan bahan-bahan pemasaran (marketing
	untuk memastikan	konvensional	materials) yang digunakan
	bahwa Pialang Berjangka	maupun secara	telah mematuhi
	telah memenuhi seluruh	elektronik online	ketentuan

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
	peraturan perundang- undangan di bidang Perdagangan Berjangka dan peraturan perundang-undangan lain yang terkait		Memastikan program pemasaran (marketing program) telah mematuhi ketentuan
			Memastikan bahwa kegiatan pemasaran dilakukan oleh pihak yang sesuai dengan ketentuan
		2. Penerimaan Nasabah, baik secara konvensional maupun penerimaan Nasabah secara elektronik online	(Berpedoman dengan Peraturan Kepala Bappebti tentang Pedoman Perilaku Pialang Berjangka dan Peraturan Kepala Bappebti tentang Pedoman Penerimaan Nasabah, dan SOP Penerimaan Nasabah yang disusun Pialang Berjangka dan telah disetujui oleh Bappebti)
		3. Pengelolaan rekening terpisah	Memastikan pengelolaan Rekening Terpisah sesuai dengan Ketentuan

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
			Memantau dan memastikan dana nasabah dikelola pada segregated account dan dana yang ada pada Lembaga Kliring Berjangka jumlahnya lebih besar dari total equity nasabah
			Memastikan pelaksanaan pencairan dana nasabah sesuai SOP
		4. Praktek Perdagangan/ Pelaksanaan Transaksi	Memastikan sarana transaksi memadai
			Memastikan pelaksanaan penyaluran amanat baik transaksi multilateral maupun bilateral telah sesuai dengan ketentuan dan SOP
			Menyusun jadwal dan format pengawasan internal

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
			Penerapan dan pengawasan kebijakan pelaksanaan transaksi yang telah ditetapkan Pialang Berjangka sesuai dengan ketentuan
			Memastikan order yang dilakukan selalu didukung oleh margin yang cukup
		5. Pencatatan dan Pelaporan	Melaporakan kondisi perusahaan yang terkait dengan: ▪ pelaksanaan transaksi komiditi primer; ▪ aktifitas SDM (WPB, Pengurus Perusahaan); ▪ rencana pembukaan kantor cabang (apabila ada); ▪ aktifitas kantor cabang (apabila ada); ▪ pemenuhan Kewajiban Keuangan Pialang Berjangka: - Laporan Harian Dana Nasabah dan equity (via

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
			web BBJ) - Laporan Modal Bersih Disesuaikan - Kekayaan Bersih - Modal Disetor - Laporan-laporan lain yang berhubungan dengan PTT Bursa Berjangka
		6. Pemenuhan kewajiban Pialang Berjangka terhadap Peraturan Kepala Bappebti yang baru diterbitkan	Peraturan tentang Pedoman Perilaku Pialang Berjangka (CONTOH)
			Peraturan tentang Permodalan dalam Sistem Perdagangan Alternatif (SPA) (CONTOH)
			Peraturan tentang Penggerak Pasar (market maker) dan Kewajiban Melakukan Transaksi Kontrak Berjangka di Bursa Berjangka (CONTOH)

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
			Peraturan lain (sebutkan)
		7. Pemenuhan Kewajiban Pialang Berjangka dalam penerapan program Anti Pencucian Uang (APU)/Pencegahan Pendanaan Terorisme (PPT)	Membuat kebijakan dan prosedur umum terkait dengan penerapan program APU/PPT yang dibakukan (Diajukan Direktur Utama disetujui Dewan Komisaris)
			memastikan bahwa penerapan program APU/PPT dilaksanakan sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan
			memastikan bahwa pedoman penerapan program APU/PPT sejalan perubahan dan pengembangan produk, jasa, & teknologi, serta sesuai dengan perkembangan modus Pencucian Uang / Pendanaan Terorisme

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
			Melakukan pemantauan terhadap proses administrasi dari: Verifikasi atas kelas resiko Nasabah selama pembukaan rekening, pembaharuan profil Nasabah.
			melakukan evaluasi terhadap hasil pemantauan dan analisis transaksi Nasabah untuk memastikan ada atau tidak adanya Transaksi Keuangan Mencurigakan (TKM) terkait dengan Pencucian Uang dan/atau Pendanaan Terorisme
			Melakukan pengkinian data secara periodik terkait dengan: Tingkat resiko Nasabah (sesuai dengan Risk Based Approach yang disusun)

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
			Melakukan penilaian secara berksinambungan atas implementasi penerapan program APU/PPT
			Membuat dan mengembangkan Sistem Informasi yang dapat memantau, mengidentifikasi, menganalisa dan menyediakan laporan dengan karakteristik transaksi berdasarkan risiko yang dilakukan nasabah
			Pialang Berjangka wajib melakukan prosedur penyaringan (screening) dalam rangka penerimaan pegawai
			Pelatihan internal yang terkait dengan Program APU/PPT

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
2	Memantau dan menjaga agar kegiatan usaha Pialang Berjangka tidak menyimpang dari peraturan perundang- undangan di bidang Perdagangan Berjangka dan peraturan perundang-undangan lain yang berlaku		Melakukan pengawasan internal secara periodik terhadap kegiatan yang dilaksanakan oleh Pialang Berjangka apakah sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3	Memantau dan menjaga kepatuhan Pialang Berjangka terhadap seluruh perjanjian dan komitmen yang dibuat oleh Pialang Berjangka kepada pihak lain	Hak dan kewajiban pialang dalam perjanjian dan komitmen yang dibuat oleh Pialang Berjangka kepada pihak lain	Memeriksa setiap perjanjian dan komitmen yang dibuat oleh Wakil Pialang
			Mereview setiap perjanjian yang ada agar tidak bertentangan dengan peraturan yang ada
4	Menerima dan menangani pengaduan Nasabah	1. Kelengkapan dokumen penanganan pengaduan nasabah	Membuat SOP Pengaduan Nasabah yang disetujui oleh Bappebti

No	Tanggung Jawab yang dibebankan dalam Peraturan Ka Bappebti	Area yang Dipantau	Uraian Kegiatan	Pelaksanaan Kegiatan (Rencana, Evaluasi)	Keterangan
			Membuat formulir pengaduan
			Menyediakan sarana penyelesaian pengaduan nasabah
			Membuat prosedur penyelesaian pengaduan nasabah yang efektif dan efisien
			Membuat hasil laporan penyelesaian pengaduan nasabah dan melaporkannya kepada Bappebti
		2. Perkembangan penyelesaian pengaduan (kasus) yang terjadi dan penanganannya	Membuat Rekap daftar Pengaduan Nasabah dan Hasil Penyelesaiannya
		3. Pengaduan baru yang terjadi dalam kurun waktu bulan berjalan	Membuat Rekap daftar Pengaduan Nasabah baru dalam kurun waktu bulan berjalan

FORMULIR NOMOR III.DK.2

Laporan Daftar Perkembangan Pengurus Perusahaan

PT. XYZ

Laporan Daftar Perkembangan Pengurus Perusahaan

Bulan / Tahun: .............

No.	Jabatan*)	KETERANGAN
		Nama	No SK	Status
	Dewan Komisaris
	Komisaris Utama
	Komisaris 1
	Komisaris 2
	Direksi
	Direktur Utama
	Direktur Kepatuhan
	Direktur Operasional
	Direktur Keuangan
	...
	Cabang
	Kacab. Xxx
	Kacab. Xxx
	Kacab. Xxx
	...

*) Disesuaikan dengan Jabatan dan Nama Jabatan yang ada pada masing-masing Pialang Berjangka

FORMULIR NOMOR III.DK.3

Laporan Daftar Perkembangan Domisili Kantor Pusat dan Cabang

PT. XYZ

Laporan Daftar Perkembangan Domisili Kantor Pusat dan Cabang

Bulan / Tahun: .............

No.	Lokasi	KETERANGAN
		Alamat		No SK	Status
		Kota	Nama Gedung/Nama Jalan
	Pusat
	Cab. xxx
	Cab. xxx
	Cab. xxx
	Cab. xxx
	Cab. xxx
	Cab. xxx
	Cab. xxx
	Cab. xxx
	.......

FORMULIR NOMOR III.DK.4

Laporan Daftar Perkembangan Wakil Pialang Berjangka

PT. XYZ

Laporan Daftar Perkembangan Wakil Pialang Berjangka

Bulan / Tahun: .............

No.	Nama	KETERANGAN
		Sertifikat WPB		Sertifikat TLUP		Jabatan	Lokasi	Status
		No. SK	Tgl. SK	No. SK	Tgl. SK

FORMULIR NOMOR III.DK.5

Laporan Rekapitulasi Perkembangan Posisi Rekening Terpisah

PT. XYZ

Laporan Rekapitulasi Perkembangan Posisi Rekening Terpisah

Bulan / Tahun: .............

No.	Bank	No. Rekening	Jenis	Pemegang Spesimen	Jumlah*
					IDR	USD
TOTAL					0

*Jumlah total margin masuk (margin-in)

FORMULIR NOMOR III.DK.6

Laporan Rekapitulasi Kewajiban Pemenuhan Keuangan

PT. XYZ

Laporan Rekapitulasi Kewajiban Pemenuhan Keuangan

Bulan / Tahun: .............

No.	Uraian	Jumlah
1	Modal Disetor
2	Saldo Modal Akhir
3	Modal Bersih Disesuaikan
4	Dana Nasabah
5	...
6	...
TOTAL		0

FORMULIR NOMOR III.DK.7

Laporan Rekapitulasi Volume Transaksi (lot)

PT. XYZ

Laporan Rekapitulasi Volume Transaksi (lot) Bulan / Tahun: .............

No.	Lokasi
		Kontrak Berjangka		SPA				PALN	Jumlah
		Pertambangan	Pertanian Perkebunan	Mata Uang Asing	Indeks Emas	Indeks Saham	Saham Tunggal
1	Pusat								0
2	Cab. xxx								0
3	Cab. xxx								0
4	Cab. xxx								0
5	Cab. xxx								0
6	Cab. xxx								0
7	Cab. xxx								0
8	....								0
TOTAL		0	0	0	0	0	0	0	0

FORMULIR NOMOR III.DK.8

Laporan Rekapitulasi Komisi Transaksi

PT. XYZ

Laporan Rekapitulasi Komisi Transaksi Bulan / Tahun: .............

No.	Jenis Kontrak
			Vol (Lot)	Komisi (per Lot)	Total Komisi
1	Kontrak Berjangka		0	0	0
	-	...
	-	...
	-	...
	-	...
2	Kontrak Derivatif Lainnya		0	0	0
		SPA	0	0	0
	-	...
	-	...
	-	...
	-	...
	-	...
		PALN	0	0	0
	-	...
TOTAL			0	0	0

FORMULIR NOMOR III.DK.9

Laporan Perkembangan Profil Penerimaan Nasabah

PT. XYZ

Laporan Perkembangan Profil Penerimaan Nasabah

Bulan / Tahun: .............

No	Profil
		Provinsi	Jumlah
1.	Pengusaha (Wiraswasta)
2.	Pegawai swasta
3.	Pegawai bank
4.	Ibu Rumah Tangga
5.	Pegawai PVA
6.	PEPS
7.	Pengurus Parpol
8.	PNS (Temasuk Pensiunan)
9.	Profesional
10.	Pengurus Yayasan
11.	Pegawai BUMN/D
12.	Korporasi/entitas
13.	Polisi / Tentara

FORMULIR NOMOR III.DK.10

Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Transaksi Keuangan Luar Negeri

PT. XYZ

Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Transaksi Keuangan Luar Negeri

Bulan / Tahun: .............

No	Laporan	Jumlah USD IDR
		1.	Laporan Transaksi Keuangan Mencurigkan
2.	Laporan Transaksi Keuangan Luar Negeri

FORMULIR NOMOR III.DK.11

Laporan Perkembangan Pengaduan Nasabah

PT. XYZ

Laporan Perkembangan Pengaduan Nasabah Bulan / Tahun: .............

No.
	Nasabah			Pengaduan
	Nama	Akun	Pusat/Cab.	Tanggal & Tempat	Uraian	Proses/Tindak Lanjut	Hasil Akhir (Penyelesaian)	Ket

- 52 -

Formulir Nomor: IV.DK.1

Nomor	:	...........……….,………………
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Pencabutan Izin Wakil Pialang Berjangka yang berkedudukan sebagai Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta

Sesuai dengan Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 7 Tahun 2017 tentang Persyaratan, Tugas, Wewenang, dan Kewajiban Direktur Kepatuhan Pialang Berjangka, bersama ini kami mengajukan permohonan pencabutan izin Wakil Pialang Berjangka atas nama Sdr ....... , mengingat yang bersangkutan berkedudukan sebagai Wakil Pialang Berjangka.

Terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagaimana yang dipersyaratkan dalam ketentuan yang mengatur pencabutan izin Wakil Pialang Berjangka.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, Direktur Utama

PT. ..............................................

Nama Xxxxx & Tanda Tangan

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI REPUBLIK INDONESIA,

XXXXXXX XXXXXX