PERMOHONAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA) PERPANJANGAN

FORM PM-11

PERMOHONAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA) PERPANJANGAN

I. DATA PERMOHONAN IZIN UNTUK MEMPEKERJAKAN TKA :

1. Nama Perusahaan/ Instansi :

2. Nama Pimpinan/ Penanggung Jawab :

3. Alamat Perusahaan/ Instansi : Nomor Telepon :

Nomor Faximili :

E-mail :

4. Tempat Kedudukan Cabang :

5. Izin Usaha : a. Dari :

b. Nomor :

c. Tanggal :

6. Jenis Lapangan Usaha : Kode Teknis :

7. Jumlah Tenaga Kerja : a. Indonesia : orang

b. Tenaga Asing : orang

8. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Sudah disahkan

a. Nomor SK Pengesahan :

b. Tahun berlaku s/d :

II. DATA TENAGA KERJA ASING YANG AKAN DIPEKERJAKAN :

1. Nama :

2. Alamat di Luar Negeri :

3. Alamat di Indonesia :

4. Kewarganegaraan :

5. Nomor Paspor :

Tanggal Berlaku :

6. Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

8. Pendidikan Tinggi *) :

9. Pengalaman Kerja *) : a. b. c. d.

*) Lampiran copy ijazah terakhir/ tanda bukti lain yang sah.

10. Surat Izin Masuk/ Tinggal yang dimiliki :

a. Visa

- Jenis :

- Nomor :

- Tanggal Dikeluarkan :

- Masa Berlaku :

b. Kartu izin Tinggal Terbatas

- Nomor :

- Tanggal Dikeluarkan :

- Masa Berlaku :

c. Surat Keterangan Lapor Diri (SKLD)

- Nomor :

- Tanggal Dikeluarkan :

- Masa Berlaku :

d. Surat Kartu Kependudukan

- Nomor :

- Tanggal Dikeluarkan :

- Masa Berlaku

III. JABATAN YANG AKAN DIISI OLEH TENAGA KERJA ASING :

1. Nama Jabatan :

Level Jabatan : Direksi Profesional Pimpinan Manajer Supervisor

Penasehat/ Advisor Teknisi

2. Uraian Jabatan (Tugas, tanggung jawab dan wewenang) :

3. TKI sebagai Pendamping TKA :

a. Pendidikan :

b. Pengalaman Kerja :

c. Persyaratan untuk menduduki Jabatan :

d. Diklat yang akan dilaksanakan kepada TKI :

e. Rencana waktu penggantian

TKA kepada TKI :

IV. KONDISI KERJA

1. Perjanjian kerja berlaku s/d tanggal :

2. Fasilitas dan gaji yang diberikan :

a. Perumahan : Dapat Tidak dapat

b. Kendaraan : Dapat Tidak dapat

c. Gaji per bulan TKA : USD …………………..

d. Gaji per bulan TKI : Rp ……………………..

V. KETERANGAN LAIN YANG DIPANDANG PERLU

Demikian permohonan ini kami isi dengan sesungguhnya dan kami bertanggung jawab akan kebenarannya.

………………, ..……………………………. Tanda tangan dan nama terang penanggung jawab diatas

Materai Rp. 6.000.-

( …………………………………………………….. )

Lampiran :

1. Fotokopi IMTA terakhir;

2. Fotokopi RPTKA (Rencana penggunaan Tenaga Kerja Asing ) yang masih berlaku;

3. Fotokopi passport;

4. Fotokopi visa;

5. Fotokopi KITAS (Kartu Izin Tinggal Sementara);

6. a. Untuk jabatan pimpinan, dilengkapi dengan fotokopi Akte Notaris;

b. Untuk jabatan non pimpinan, dilengkapi dengan fotokopi surat penunjukan TKI sebagai counterpart/pendamping dan program diklat serta laporan realisasi program diklat kepada TKI pendamping;

7. Pas Photo berwarna sebanyak 3 (tiga) buah;

8. Bukti pelunasan Retribusi Perpanjangan IMTA penggunaan TKA asli dan fotokopi (100 USD/orang/bulan);

9. Surat kuasa bermaterai bila pemohon tidak mengurus sendiri.