BAB I

DOKUMEN TENDER / RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)

PENGADAAN SCANNER KANTOR SAMSAT

TIM PENGADAAN SCANNER KANTOR SAMSAT TAHUN 2022

BAB I

SYARAT UMUM & ADMINISTRASI

Dokumen RKS ini terdiri dari bagian yang tersebut dibawah ini dan berlaku sebagai acuan dalam mengajukan penawaran Tender Pengadaan Scanner Kantor Samsat

PASAL 1 KETENTUAN DAN ISTILAH

1. Dokumen Tender terdiri dari :

a. Syarat-syarat umum & administrasi (BAB I)

b. Spesifikasi teknis (BAB II)

c. Metode evaluasi (BAB III)

d. Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampirannya

2. Dokumen kontrak penyedia barang atau jasa terdiri dari :

a. Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan/kontrak kerja

b. Dokumen Tender beserta berita acara penjelasan dan lampirannya.

c. Surat penawaran dan lampiran-lampirannya.

d. Pakta Integritas

Semua merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisah-pisahkan.

3. Xxx Xxxxadaan dan penyedia barang/jasa;

a. Xxx Xxxxadaan adalah sekumpulan orang yang ditugaskan untuk melaksanakan Tender Pengadaan Scanner Kantor Samsat.

b. Penyedia barang/jasa adalah pihak yang akan diserahi tugas melaksanakan pengadaan seperti yang akan dijelaskan lebih lanjut dalam Dokumen Tender ini.

PASAL 2 PEMBERIAN PENJELASAN

1. Rapat pemberian penjelasan diadakan pada;

Hari :

Tanggal :

Jam :

2. Pemberian Penjelasan akan dilaksanakan secara virtual/daring yang akan diinfokan kepada peserta perihal teknis pelaksanaannya pada undangan tender.

3. Pada saat pemberian penjelasan harus dihadiri oleh Direktur penyedia barang / jasa, dalam hal tidak hadir dapat diwakilkan kepada pejabat perusahaan yang tercantum dalam struktur perusahaan dengan membawa surat tugas mewakili yang ditandatangani di atas kertas berkop perusahaan dan dicap serta bermeterai secukupnya dan dilampiri foto copy KTP masing-masing.

4. Dari hasil rapat pemberian penjelasan dibuatkan berita acara penjelasan yang juga merupakan bagian dari dokumen RKS.

5. Penerbitan Berita Acara Penjelasan pada;

Hari :

Tanggal :

Jam :

PASAL 3 TENDER

1. Tender diselenggarakan berdasarkan Keputusan Direksi PT Jasa Raharja nomor KEP/90.3/2020 tanggal 30 April 2020 tentang Standar Prosedur Operasi Pengadaan Barang/Jasa.

2. Peserta Tender adalah penyedia barang/jasa yang merupakan badan usaha yang memiliki persyaratan sebagai berikut;

a. Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (jika ada)*.

b. NPWP dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)*.

c. TDP / NIB yang masih berlaku*.

d. SIUP / Ijin Usaha yang masih berlaku*.

e. Keterangan Domisili Perusahaan / Izin Lokasi yang masih berlaku*.

* berdasarkan dokumen perusahaan yang telah diupload / update pada aplikasi Eprocurement PT Jasa Raharja. (xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx ).

3. Peserta Tender yang mengajukan penawaran harus telah;

a. Mendaftar melalui aplikasi eProcurement PT Jasa Raharja (xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx )

b. Diundang oleh Xxx Xxxxadaan Scanner Kantor Samsat.

c. Mempelajari dan memahami semua dokumen Tender.

d. Mengikuti rapat pemberian penjelasan (aanwijzing).

e. Mengetahui semua prosedur Tender.

4. Pemasukan penawaran akan dilaksanakan pada :

Hari :

Tanggal :

Dimulai jam :

Ditutup jam :

Tempat di :

5. Penawaran yang datang setelah penutupan akan ditolak dan dinyatakan gugur.

PASAL 4

SURAT PENAWARAN DAN LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Pemasukan dan pembukaan dokumen penawaran ditetapkan dengan satu tahap;

2. Keseluruhan dokumen penawaran dimasukkan kedalam satu sampul, yang mencakup semua persyaratan dan dokumen sesuai dengan permintaan yang ditentukan di dalam dokumen RKS, dan untuk penawaran harga dijilid tersendiri.

3. Dokumen penawaran mencakup surat penawaran yang dilengkapi persyaratan administrasi, teknis, dan perhitungan harga yang ditanda-tangani oleh penyedia barang/jasa sebagaimana dipersyaratkan di dalam dokumen RKS;

4. Pada sampul luar ditulis nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta, serta ditujukan kepada Xxx Xxxxadaan Scanner Kantor Samsat dengan alamat yang ditentukan dalam dokumen RKS;

5. Harga penawaran dalam dokumen penawaran dicantumkan dengan jelas;

6. Dokumen penawaran bersifat rahasia sampai batas waktu pemasukan penawaran berakhir;

7. Penawaran yang diterima diluar jadwal waktu yang telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan dinyatakan gugur.

8. Surat penawaran dan lampiran-lampirannya diserahkan kepada Xxx Xxxxadaan sebelum penutupan pemasukan penawaran.

9. Pemasukan dan pembukaan dokumen penawaran harus dihadiri oleh masing- masing Direktur Penyedia Barang/Jasa, dalam hal tidak hadir dapat diwakilkan kepada pejabat perusahaan yang tercantum dalam struktur perusahaan dengan membawa surat kuasa yang ditandatangani diatas kertas berkop perusahaan, dicap perusahaan dan bermaterai secukupnya dan dilampiri foto copy KTP masing-masing.

10. Penyedia barang / jasa diwajibkan mengajukan Surat Penawaran dengan format yang tidak ditentukan secara khusus, minimal menyangkut :

a. Nama Direktur atau Pimpinan Perusahaan dan alamat Perusahaan

b. Nilai total harga penawaran

c. Jangka waktu pelaksanaan

d. Perincian spesifikasi / ruang lingkup pekerjaan yang ditawarkan

e. Harga yang tercantum dalam surat penawaran bersifat lumpsum fixed price dan termasuk pajak-pajak yang menjadi kewajiban.

11. Penyedia barang atau jasa diwajibkan upload Data Administrasi , Data Teknis, dan Data Harga Penawaran yang telah di scan dengan bentuk file PDF ke e-procurement Jasa Raharja sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh Xxx Xxxxadaan.

12. Surat penawaran harus dibuat diatas kertas berkop nama perusahaan serta harus ditanda tangani oleh Direktur atau Pimpinan Perusahaan atau Pejabat yang berwenang dalam perusahaan tersebut dan dicap perusahaan dengan menyebutkan nama jelas.

13. Surat penawaran dibuat rangkap 2 (dua) lengkap dengan lampiran-lampirannya dan surat penawaran yang asli bermeterai dan cap perusahaan. Surat penawaran termasuk lampiran lampirannya dijilid menjadi satu buku kemudian dimasukkan kedalam sampul surat penawaran yang tertutup.

PT/CV............................

Alamat : ..........................

Dokumen Penawaran Pengadaan Scanner Kantor Samsat

Kepada : Xxx Xxxxadaan Scanner Kantor Samsat Jl. HR. Rasuna Said Kav. C2

Kuningan – Jakarta Selatan

14. Urutan penjilidan buku dokumen penawaran sbb :

Data Administrasi

a. Dokumen kualifikasi dan Pakta Integritas

b. Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (jika ada)

c. NPWP dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)

d. TDP / NIB yang masih berlaku

e. SIUP / Ijin Usaha yang masih berlaku

f. Keterangan Domisili Perusahaan / Izin Lokasi yang masih berlaku

g. Laporan Keuangan Tahun 2020 audited dan Laporan Keuangan Tahun 2021 (diutamakan yang sudah diaudit)

h. Copy Surat Jaminan Penawaran (aslinya diserahkan kepada panitia)

i. Surat Dukungan Principal

Data Teknis

a. Proposal Teknis (ruang lingkup pekerjaan dan jumlah serta distribusi ke lokasi yang telah ditentukan)

b. Spesifikasi teknis

c. Jangka Waktu Pelaksanaan

Data Harga Penawaran

a. Surat penawaran harga sesuai spesifikasi dan ruang lingkup pekerjaan

b. Menyampaikan jangka waktu pelaksanaan

c. Perincian harga sesuai Bill of Quantity (BoQ)

15. Jaminan penawaran dari Bank Pemerintah/Swasta atau Perusahaan Asuransi Umum berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan No. 124/PMK.010/2008 tanggal 3 September 2008, asli diserahkan kepada Xxx Xxxxadaan.

16. Bagi penyedia barang/jasa yang mengundurkan diri setelah penunjukan pemenang, maka jaminan penawaran akan dicairkan dan menjadi milik PT Jasa Raharja.

17. Dalam tender ini akan dilakukan evaluasi secara evaluasi Sistem Gugur.

18. Surat penawaran harga harus bersifat lumpsum fixed price dan termasuk pajak pajak yang menjadi kewajibannya.

19. Surat penawaran harus diserahkan kepada tim pengadaan sampai batas waktu yang telah ditentukan.

20. Jaminan penawaran ditetapkan senilai 1% - 3% dari nominal HPS (Harga Perkiraan Sendiri) yang diterbitkan dari bank pemerintah / swasta atau perusahaan asuransi yang mempunyai program surety bond dan akan diberikan tanda terima oleh Xxx Xxxxadaan dengan syarat sbb:

a. Jaminan penawaran ditujukan kepada Xxx Xxxxadaan Scanner Kantor Samsat, Jl. HR. Rasuna Said Kav.C-2 Jakarta Selatan 12920, masa berlaku jaminan penawaran minimal selama 90 (sembilan puluh) hari kalender.

b. Untuk Jaminan Penawaran yang menggunakan Perusahaan Asuransi wajib mencantumkan besaran nilai premi atau service charge di Surat Jaminan Tersebut

c. Jaminan penawaran tersebut akan dikembalikan setelah penyedia barang/jasa menyerahkan jaminan pelaksanaan dan kontrak ditandatangani.

d. Bagi penyedia barang/jasa yang menang dalam tender ini, selanjutnya membuat jaminan pelaksanaan sebesar 5 % dari nilai kontrak.

21. Surat penawaran dianggap tidak sah/gugur apabila;

a. Penawaran yang disampaikan oleh penyedia barang/jasa yang tidak diundang dalam tender ini.

b. Tidak ditandatangani oleh peserta atau tidak distempel perusahaan yang bersangkutan (dalam hal kekurangan ini, dapat dipenuhi pada saat pembukaan tender). Namun apabila pada saat itu tidak dapat dipenuhi, maka penawaran ybs. dinyatakan gugur.

c. Tidak jelas besarnya jumlah penawaran dengan angka dan dengan huruf.

d. Tidak mencantumkan jumlah penawaran dengan angka maupun dengan huruf.

e. Melakukan upload dokumen penawaran harga dalam e-procurement tetapi tidak hadir dalam pemasukan dan pembukaan penawaran.

22. Apabila harga penawaran yang tercantum dalam angka tidak sesuai dengan yang terbilang dalam huruf, maka yang dipakai adalah nilai yang paling sesuai dengan dokumen-dokumen pendukungnya.

PASAL 5 PEMBUKAAN PENAWARAN

1. Pembukaan penawaran dilakukan tim pengadaan pada waktu yang telah ditentukan.

2. Keputusan sah atau tidaknya suatu penawaran berada ditangan tim pengadaan.

3. Atas pembukaan sampul dan penetapan sah atau tidaknya surat penawaran, harga-harga penawaran dan lain-lain peristiwa pada penyelenggaraan tender dibuat berita acara pembukaan surat penawaran.

4. Berdasarkan evaluasi penawaran, Xxx Xxxxadaan segera menetapkan nominasi calon pemenang dari peserta yang memasukkan penawaran yang paling menguntungkan, dalam arti penawaran secara teknis yang baik dengan harga yang dapat dipertanggung jawabkan.

5. Dalam hal terdapat dua atau lebih penawaran dengan harga terendah sama dan secara teknis baik serta memiliki kecakapan dan kemampuan relatif sama, maka Xxx Xxxxadaan meminta kepada peserta tersebut untuk mengajukan penawaran harga baru dan dituangkan dalam Berita Acara.

PASAL 6 HAK SANGGAH

Untuk menjamin adanya transparansi dan perlakukan yang sama dalam Pengadaan Scanner Kantor Samsat, maka pihak yang kalah berhak mengajukan sanggahan, dengan ketentuan :

1. Sanggahan hanya berkaitan dengan kesesuaian pelaksanaan tender dengan prosedur atau tata cara tender yang tercantum dalam dokumen RKS.

2. Sanggahan hanya dilayani apabila pihak penyanggah telah menyetorkan uang jaminan sanggahan sebesar nilai jaminan penawaran dan disertai bukti-bukti yang kuat kepada tim pengadaan.

3. Sanggahan harus diajukan dalam waktu selambat-lambatnya 2 (dua) hari kalender setelah diumumkan pemenang.

4. Tim pengadaan akan menyampaikan keputusan atas sanggahan tersebut selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender dari tanggal diterimanya pengajuan sanggahan.

5. Uang jaminan sanggahan tersebut dikembalikan kepada penyanggah apabila sanggahannya terbukti benar secara hukum dan menjadi hak Jasa Raharja apabila sanggahannya tidak terbukti secara hukum.

PASAL 7 PENARIKAN DIRI

1. Penarikan diri sebagai peserta hanya dapat dilakukan sebelum acara pembukaan surat penawaran dimulai.

2. Penarikan diri setelah pembukaan surat penawaran mengakibatkan jaminan penawaran yang telah diserahkan menjadi milik PT Jasa Raharja.

3. Dalam hal pemenang pertama mengundurkan diri, maka pemenang urutan kedua ditunjuk untuk melaksanakan pengadaan, demikian seterusnya kepada pemenang ketiga.

4. Apabila pemenang yang ditunjuk tidak bersedia melaksanakan pekerjaan, maka jaminan penawaran para pemenang yang ditunjuk menjadi milik PT Jasa Raharja.

PASAL 8 TENDER ULANG

Tender atas Pengadaan ini dinyatakan diulang, apabila terdapat kondisi sebagai berikut :

1. Jumlah calon peserta tender yang memenuhi persyaratan untuk diundang kurang dari 3 (tiga) peserta.

2. Tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen penawaran

3. Jika hasil evaluasi Xxx Xxxxadaan menunjukan bahwa tidak ada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana yang ditentukan didalam dokumen pengadaan.

4. Tidak ada penawaran yang harga penawarannya dibawah atau sama dengan dana (nilai pagu) yang tersedia.

5. Terdapat sanggahan dari peserta tender yang ternyata dapat dibuktikan kebenarannya

6. Dalam evaluasi penawaran ditemukan indikasi atau bukti terjadinya persaingan tidak sehat.

7. Pemenang pertama, kedua dan ketiga tidak bersedia ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan.

8. Dalam pelaksanaan tender terdapat indikasi atau bukti terjadinya pelanggaran atas prinsip dasar, etika dan/atau norma pengadaan barang/jasa,

PASAL 9 PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

1. Tanpa mengurangi hak-hak yang dimiliki oleh PT Jasa Raharja, apabila penyedia barang/jasa lalai dan tidak bertindak menurut ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan dari PT Jasa Raharja, maka PT Jasa Raharja dapat memutuskan hubungan kerja dalam hal ini:

a. Tanpa alasan yang dapat diterima menangguhkan atau menunda sama sekali pelaksanaan pengadaan sebelum selesai.

b. Penyedia barang/jasa tidak dapat melanjutkan pengadaan dengan kesungguhan.

c. Penyedia barang/jasa menolak atau dengan tegas mengabaikan peringatan tertulis dari PT Jasa Raharja

2. Tanpa mengurangi hak-hak yang dimiliki oleh PT Jasa Raharja, apabila penyedia barang/Jasa setelah 3 (tiga) kali berturut-turut tidak mengindahkan peringatan peringatan tersebut atau dalam pelaksanaan selanjutnya melakukan kelalaian yang sama, maka PT Jasa Raharja tanpa mengurangi hak-hak lainnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak pengulangan atau penerusan kelalaian dapat segera memutuskan Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan dengan penyedia barang/jasa secara tertulis.

PASAL 10 TEMPAT PERADILAN

1. Bilamana terjadi perselisihan mengenai hal-hal yang menyangkut pelaksanaan pengadaan, maka hal ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah,

2. Bilamana dengan cara musyawarah belum juga diperoleh kata sepakat, Maka kedua belah pihak sepakat untuk memilih domisili Pengadilan yang tetap dan tidak berubah pada Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

PASAL 11 RISIKO UPAH DAN HARGA

Dalam pelaksanaan pengadaan ini fluktuasi upah, harga atau komponen lainnya yang terjadi selama masa pelaksanaan Pengadaan Scanner Kantor Samsat ini menjadi risiko penyedia barang / jasa.

PASAL 12 PERATURAN PEMBAYARAN

Peraturan pembayaran untuk Pengadaan Scanner Kantor Samsat menggunakan sistem kontrak secara Lumpsum dan akan diatur kemudian sesuai dengan kesepakatan yang akan dituangkan dalam Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

PASAL 13 JAMINAN PELAKSANAAN

Pelaksana pekerjaan wajib menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar 5 % (lima perseratus) dari nilai pekerjaan yang ditetapkan oleh Bank Pemerintah/Swasta atau Perusahaan Asuransi Umum yang memiliki program Surety Bond untuk jangka waktu sesuai dengan yang tercantum pada dokumen Perjanjian.

PASAL 14

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

Jangka waktu pekerjaan yang diberikan kepada penyedia barang/jasa untuk menyelesaikan seluruh Pengadaan Scanner Kantor Samsat dalam RKS ini adalah maksimal selama 3 (tiga) bulan sudah termasuk pengiriman ke lokasi yang telah ditentukan dan agar dicantumkan dalam surat penawaran.

BAB II

LINGKUP PEKERJAAN DAN SPESIFIKASI TEKNIS

1. Ruang Lingkup Pekerjaan

Pengadaan Perangkat Scanner sebagai berikut :

a. Menyediakan Scanner sebanyak 557 ( lima ratus lima puluh tujuh ) unit sesuai spesifikasi teknis dipersyaratkan;

b. Melakukan testing sebelum proses pengiriman ke lokasi yang telah ditentukan terhadap seluruh infrastruktur Scanner;

c. Melaksanakan distribusi unit scanner sampai ke lokasi-lokasi kantor PT Jasa Raharja yang telah ditentukan;

d. Pengadaan Scanner ini juga meliputi proses garansi unit selama 1 (satu) tahun sejak ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.

2. Spesifikasi Teknis

Scanner yang memiliki spesifikasi sebagai berikut :

PA03811-B001

3. Jumlah dan Distribusi

Sebagai bahan pendukung pengadaan, lokasi tujuan yang telah ditentukan adalah sebagai berikut :

No Cabang Cabang/Perwakilan Nama Samsat Jumlah

1	DKI Jakarta	Cabang DKI Jakarta	Samsat Jakarta Pusat	1
2	DKI Jakarta	Cabang DKI Jakarta	Samsat Jakarta Utara	1
3	DKI Jakarta	Cabang DKI Jakarta	Gerai Jakarta Utara (Artha Gading)	1
4	DKI Jakarta	Cabang DKI Jakarta	Samsat Kantor Kecamatan Kemayoran	1
5	DKI Jakarta	Cabang DKI Jakarta	Loket Samsat Gerai Mall Pluit Village	1
6	DKI Jakarta	Perwakilan Jakarta Selatan	Samsat Jakarta Selatan	1
7	DKI Jakarta	Perwakilan Jakarta Selatan	Gerai Xxxx X Xxxxxx	0
8	DKI Jakarta	Perwakilan Jakarta Selatan	Samsat Kantor Kecamatan Pasar Minggu	1
9	DKI Jakarta	Perwakilan Jakarta Selatan	Samsat Mall Pelayanan Publik Jakarta Selatan	1
10	DKI Jakarta	Perwakilan Jakarta Barat	Samsat Jakarta Barat	1
11	DKI Jakarta	Perwakilan Jakarta Barat	Gerai Jakarta Barat / Taman Palem	1
13	DKI Jakarta	Perwakilan Jakarta Timur	Gerai Jakarta Timur (Mall Cakung)	1
14	Bali	Cabang Bali	SAMSAT DENPASAR	1
15	Bali	Cabang Bali	SAMSAT TABANAN	1
16	Bali	Cabang Bali	SAMSAT GIANYAR	1
17	Bali	Cabang Bali	SAMSAT KLUNGKUNG	1
18	Bali	Cabang Bali	SAMSAT BANGLI	1
19	Bali	Cabang Bali	SAMSAT BADUNG	1
20	Bali	Cabang Bali	SAMSAT PEMBANTU RENON	1
21	Bali	Cabang Bali	SAMSAT PEMBANTU KUTA	1
22	Bali	Cabang Bali	SAMSAT PEMBANTU NUSA PENIDA	1
23	Bali	Cabang Bali	SAMSAT PEMBANTU UBUD	1
24	Bali	Cabang Bali	SAMSAT PEMBANTU BAJRA	1
25	Bali	Cabang Bali	SAMSAT CORNER TIARA	1
26	Bali	Cabang Bali	SAMSAT GERAI DALUNG	1
27	Bali	Cabang Bali	SAMSAT GERAI NUSA DUA	1
28	Bali	Cabang Bali	SAMSAT LINK BATURITI	1
29	Bali	Cabang Bali	SAMSAT GERAI PENATIH	1
30	Bali	Cabang Bali	SAMSAT GERAI PUPUAN	1
31	Bali	Perwakilan Singaraja	SAMSAT BULELENG	1
32	Bali	Perwakilan Singaraja	SAMSAT JEMBRANA/NEGARA	1
33	Bali	Perwakilan Singaraja	SAMSAT KARANGASEM	1
34	Bali	Perwakilan Singaraja	SAMSAT PEMBANTU SERIRIT	1
35	Bali	Perwakilan Singaraja	SAMSAT GERAI GILIMANUK	1
36	Bali	Perwakilan Singaraja	SAMSAT GERAI KUBUTAMBAHAN	1
37	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat Painan	1
38	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat Nagari Balai Selasa	1
39	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat Kab. Pariaman	1
40	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat Kota Pariaman	1
41	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat Padang	1

42	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat Corner Plaza Andalas Padang	1
43	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat CHIP	1
44	Sumatera Barat	Cabang Sumatera Barat	Samsat MPP Kota Padang	1
45	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat Bukittinggi	1
46	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat MPP Bukittinggi	1
47	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat Batusangkar	1
48	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat Payakumbuh	1
49	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat Lubuk Sikaping	1
50	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat Pasaman Barat	1
51	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat Padang Panjang	1
52	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat Lubuk Basung	1
53	Sumatera Barat	Perwakilan Bukittinggi	Samsat 50 Kota	1
54	Sumatera Barat	Perwakilan Solok	Samsat Solok	1
55	Sumatera Barat	Perwakilan Solok	Samsat Sijunjung	1
56	Sumatera Barat	Perwakilan Solok	Samsat Sawahlunto	1
57	Sumatera Barat	Perwakilan Solok	Samsat Dharmasraya	1
58	Sumatera Barat	Perwakilan Solok	Samsat Solok Selatan	1
59	Sumatera Barat	Perwakilan Solok	Samsat Arosuka	1
60	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT PALEMBANG I	1
61	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT CORNNER PTC	1
62	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT PANGKALAN BALAI	1
63	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT BANYUASIN II	1
64	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT SEKAYU	1
65	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT KAYUAGUNG	1
66	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT INDRALAYA	1
67	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT PRABUMULIH	1
68	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT BAYUNG LINCIR	1
69	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT TUGUMULYO	1
70	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT PALEMBANG II	1
71	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	MALL PELAYANAN PUBLIK	1
72	Sumatera Selatan	Cabang Sumatera Selatan	SAMSAT PALEMBANG IV	1
73	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT LAHAT	1
74	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT MUSIRAWAS	1
75	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT MUARAENIM	1
76	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT PAGARALAM	1
77	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT LUBUK LINGGAU	1
78	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT EMPAT LAWANG	1
79	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT MUARATARA	1
80	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT PALI	1
81	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT LAHAT II	1
82	Sumatera Selatan	Perwakilan Lahat	SAMSAT MUSI RAWAS II	1
83	Sumatera Selatan	Perwakilan Baturaja	SAMSAT BATURAJA	1
84	Sumatera Selatan	Perwakilan Baturaja	SAMSAT MARTAPURA	1
85	Sumatera Selatan	Perwakilan Baturaja	SAMSAT MUARADUA	1
86	Sumatera Selatan	Perwakilan Baturaja	SAMSAT BELITANG	1
87	Sumatera Selatan	Perwakilan Baturaja	SAMSAT OKU II	1

88	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Makassar I	1
89	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Maros	1
90	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Pangkep	1
91	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Gowa	1
92	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Takalar	1
93	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Jeneponto	1
94	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Bantaeng	1
95	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Bulukumba	1
96	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Selayar	1
97	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Makassar II	1
98	Sulawesi Selatan	Kantor Cabang	Samsat Pettarani	1
99	Sulawesi Selatan	Perwakilan Parepare	Samsat Parepare	1
100	Sulawesi Selatan	Perwakilan Parepare	Samsat Pinrang	1
101	Sulawesi Selatan	Perwakilan Parepare	Samsat Sidrap	1
102	Sulawesi Selatan	Perwakilan Parepare	Samsat Barru	1
103	Sulawesi Selatan	Perwakilan Parepare	Samsat Enrekang	1
104	Sulawesi Selatan	Perwakilan Watampone	Samsat Bone	1
105	Sulawesi Selatan	Perwakilan Watampone	Samsat Soppeng	1
106	Sulawesi Selatan	Perwakilan Watampone	Samsat Wajo	1
107	Sulawesi Selatan	Perwakilan Watampone	Samsat Sinjai	1
108	Sulawesi Selatan	Perwakilan Watampone	Samsat Siwa	1
109	Sulawesi Selatan	Perwakilan Palopo	Samsat Palopo	1
110	Sulawesi Selatan	Perwakilan Palopo	Samsat Luwu Utara	1
111	Sulawesi Selatan	Perwakilan Palopo	Samsat Xxxx Xxxxxx	1
112	Sulawesi Selatan	Perwakilan Palopo	Samsat Luwu	1
113	Sulawesi Selatan	Perwakilan Palopo	Samsat Luwu Timur	1
114	Sulawesi Selatan	Perwakilan Palopo	Samsat Toraja Utara	1
115	Sulawesi Selatan	Perwakilan Palopo	Samsat Walenrang	1
116	Sulawesi Selatan	Perwakilan Mamuju	Samsat Majene	1
117	Sulawesi Selatan	Perwakilan Mamuju	Samsat Polman	1
118	Sulawesi Selatan	Perwakilan Mamuju	Samsat Mamuju	1
119	Sulawesi Selatan	Perwakilan Mamuju	Samsat Mamuju Utara	1
120	Sulawesi Selatan	Perwakilan Mamuju	Samsat Mamasa	1
121	Sulawesi Selatan	Perwakilan Mamuju	Samsat Mamuju Tengah	1
122	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT MANADO	1
123	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT POLDA	1
124	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT MOBILE MANADO	1
125	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT CORNER MALL	1
126	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT NONI	1
127	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT BITUNG	1
128	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT TONDANO	1
129	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT AMURANG	1
130	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT AIRMADIDI	1
131	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT RATAHAN	1
132	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT TOMOHON	1
133	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT TAHUNA	1

134	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT TALAUD	1
135	Sulawesi Utara	Cabang Sulawesi Utara	SAMSAT SITARO	1
136	Sulawesi Utara	Perw. Kotamobagu	SAMSAT KOTAMOBAGU	1
137	Sulawesi Utara	Perw. Kotamobagu	SAMSAT BOROKO	1
138	Sulawesi Utara	Perw. Kotamobagu	SAMSAT INOBONTO	1
139	Sulawesi Utara	Perw. Kotamobagu	SAMSAT PEMBANTU DUMOGA	1
140	Sulawesi Utara	Perw. Kotamobagu	SAMSAT MOLIBAGU	1
141	Sulawesi Utara	Perw. Kotamobagu	SAMSAT TUTUYAN	1
142	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT GORONTALO	1
143	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT LIMBOTO	1
144	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT BOALEMO	1
145	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT MARISA	1
146	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT POPAYATO	1
147	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT BONE BOLANGO	1
148	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT BONE PANTAI	1
149	Sulawesi Utara	Perw. Gorontalo	SAMSAT KWANDANG	1
150	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT TERNATE	1
151	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT SOASIO	1
152	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT TOBELO	1
153	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT BACAN	1
154	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT SANANA	1
155	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT JAILOLO	1
156	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT BULI	1
157	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT WEDA	1
158	Sulawesi Utara	Perw. Ternate	SAMSAT MOROTAI	1
159	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Banjarmasin I	1
160	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Martapura	1
161	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Pelaihari	1
162	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Batulicin	1
163	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Kotabaru	1
164	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Marabahan	1
165	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Banjarbaru	1
166	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Corner Q Mall	1
167	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Handil Bakti	1
168	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Banjarmasin II	1
169	Kalimantan Selatan	Cabang Kalimantan Selatan	Samsat Corner Duta Mall	1
170	Kalimantan Selatan	Perwakilan Kandangan	Samsat Kandangan	1
171	Kalimantan Selatan	Perwakilan Kandangan	Samsat Rantau	1

172	Kalimantan Selatan	Perwakilan Kandangan	Samsat Barabai	1
173	Kalimantan Selatan	Perwakilan Kandangan	Samsat Amuntai	1
174	Kalimantan Selatan	Perwakilan Kandangan	Samsat Tanjung	1
175	Kalimantan Selatan	Perwakilan Kandangan	Samsat Balangan	1
176	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT I (KODYA) PONTIANAK	1
177	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT DRIVE THRU PONTIANAK	1
178	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT II (KODYA) PONTIANAK	1
179	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT KUBU RAYA	1
180	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT MEMPAWAH	1
181	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT PEMBANTU SUNGAI PINYUH	1
182	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT NGABANG	1
183	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT KETAPANG	1
184	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT OPERASIONAL KETAPANG	1
185	Kalimantan Barat	Cabang Kalimantan Barat	SAMSAT KAYONG UTARA	1
186	Kalimantan Barat	Perwakilan Singkawang	SAMSAT SINGKAWANG	1
187	Kalimantan Barat	Perwakilan Singkawang	SAMSAT SAMBAS	1
188	Kalimantan Barat	Perwakilan Singkawang	SAMSAT PEMANGKAT	1
189	Kalimantan Barat	Perwakilan Singkawang	SAMSAT BENGKAYANG	1
190	Kalimantan Barat	Perwakilan Singkawang	SAMSAT SUNGAI DURI	1
191	Kalimantan Barat	Perwakilan Singkawang	POS LINTAS BATAS ARUK ( LBAN )	1
192	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	SAMSAT SANGGAU	1
193	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	GERAI BODOK	1
194	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	POS LINTAS BATAS ENTIKONG ( LBAN )	1
195	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	SAMSAT GERAI BALAI KARANGAN	1
196	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	SAMSAT SINTANG	1
197	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	SAMSAT PUTUSSIBAU	1
198	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	SAMSAT NANGA PINOH	1
199	Kalimantan Barat	Perwakilan Sintang	SAMSAT SEKADAU	1
200	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Bandar Lampung	1
201	Lampung	Cabang Lampung	Samsat UPC Rj Basa	1
202	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Kalianda	1
203	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Tanggamus	1
204	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Pringsewu	1
205	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Pesawaran	1
206	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Mall Chandra	1
207	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Mall Kartini	1
208	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Mall Natar	1
209	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Kontainer	1
210	Lampung	Cabang Lampung	Samsat Mall Ladies	1

211	Lampung	Cabang Lampung	Xxxxxx Xxxxxx	1
212	Lampung	Perwakilan Metro	Samsat Metro	1
213	Lampung	Perwakilan Metro	Samsat Gunung Sugih	1
214	Lampung	Perwakilan Metro	Samsat Sukadana	1
215	Lampung	Perwakilan Kotabumi	Samsat Kotabumi	1
216	Lampung	Perwakilan Kotabumi	Samsat Liwa	1
217	Lampung	Perwakilan Kotabumi	Samsat Way Kanan	1
218	Lampung	Perwakilan Kotabumi	Samsat Tulang Bawang	1
219	Lampung	Perwakilan Kotabumi	Samsat TL. Bawang Barat	1
220	Lampung	Perwakilan Kotabumi	Samsat Mesuji	1
221	Lampung	Perwakilan Kotabumi	Samsat Pesisir Barat	1
222	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Kota Yogyakarta	1
223	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Sleman	1
224	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Bantul	1
225	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Gunung Kidul	1
226	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Kulon Progo	1
227	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Sewon	1
228	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Maguwoharjo	1
229	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Kalasan	1
230	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Godean	1
231	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Giwangan	1
232	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Piyungan	1
233	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Srandakan	1
234	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Semin	1
235	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Nanggulan	1
236	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet Mall Galeria	1
237	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Drive Thru Samsat Sewon	1
238	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Outlet BPD Karangmojo Gunung Kidul	1
239	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Desa Pakem Sleman	1
240	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Desa Palihan Kulon Progo	1
241	Yogyakarta	Cabang D.I.Yogyakarta	Samsat Tebar Salam Maguwoharjo	1
242	Maluku	Maluku	Samsat Ambon	1
243	Maluku	Maluku	Samsat Namlea	1
244	Maluku	Maluku	Samsat Masohi	1
245	Maluku	Maluku	Samsat Maluku Tenggara	1
246	Maluku	Maluku	Samsat Saumlaki	1
247	Maluku	Maluku	Samsat Dobo	1
248	Maluku	Maluku	Samsat Bula	1
249	Maluku	Maluku	Samsat Piru	1
250	Maluku	Maluku	Samsat Namrole	1
251	Maluku	Maluku	Samsat Kota Tual	1
252	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Balikpapan	1
253	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Tanah Grogot	1
254	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Samboja	1
255	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Penajam	1

256	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Balikpapan Utara	1
257	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Balikpapan Timur	1
258	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Long Ikis	1
259	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Corner/Balikpapan Plaza	1
260	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Babulu	1
261	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Batu Kajang	1
262	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	BPD Tanah Grogot	1
263	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Kebun Sayur	1
264	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	PP Manggar	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxxxx Xxxxxx	Xxxxx Thru Balikpapan	1
266	Kalimantan Timur	Kantor Cabang	Pos Indonesia Kaltim	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Samarinda	Samarinda	1
268	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Bontang	1
269	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Tenggarong	1
270	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Sangatta	1
271	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Sendawar	1
272	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Samarinda Seberang	1
273	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Samarinda Utara	1
274	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Kota Bangun	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Samarinda	Desa Kutim	1
276	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Drive Thru MT Haryono	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Samarinda	Muara Wahau	1
278	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Sambutan	1
279	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	P Suryanata	1
280	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Anggana	1
281	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Muara Badak	1
282	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Corner Mall SCP	1
283	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Tenggarong Kota	1
284	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Karang Asam	1
285	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Plaza Bontang	1
286	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Teluk Dalam	1
287	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Loa Bakung	1
288	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Loa Duri	1
289	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Muara Jawa	1
290	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Melak	1
291	Kalimantan Timur	Perw. Samarinda	Long Bagun	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Tarakan	Tarakan	1
293	Kalimantan Timur	Perw. Tarakan	Tanjung Redeb	1
294	Kalimantan Timur	Perw. Tarakan	Tanjung Selor	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Tarakan	Nunukan	1
296	Kalimantan Timur	Perw. Tarakan	Malinau	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Tarakan	Pulau Bunyu	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Tarakan	Sungai Nyamuk (Sebatik)	1
299	Kalimantan Timur	Perw. Tarakan	Xxxx Xxxxxx	1
300	Kalimantan Timur	Perw. Tarakan	Talisayan	1
000	Xxxxxxxxxx Xxxxx	Xxxx. Tarakan	Pasar Sanggam	1

302	Kalimantan Timur	Perw. Tarakan	Tenguyun	1
303	Kalimantan Timur	Perw. Tarakan	Juata	1
304	Papua	Cabang Papua	SAMSAT JAYAPURA	1
305	Papua	Cabang Papua	SAMSAT BIAK	1
306	Papua	Cabang Papua	SAMSAT MERAUKE	1
307	Papua	Cabang Papua	SAMSAT SENTANI	1
308	Papua	Cabang Papua	SAMSAT NABIRE	1
309	Papua	Cabang Papua	SAMSAT SARMI	1
310	Papua	Cabang Papua	SAMSAT SERUI	1
311	Papua	Cabang Papua	SAMSAT WAMENA	1
312	Papua	Cabang Papua	SAMSAT TIMIKA	1
313	Papua	Cabang Papua	SAMSAT BOVEN DIGOEL	1
314	Papua	Cabang Papua	SAMSAT PUNCAK JAYA	1
315	Papua	Cabang Papua	SAMSAT KEEROM	1
316	Papua	Cabang Papua	SAMSAT MAPPI	1
317	Papua	Cabang Papua	SAMSAT WAROPEN	1
318	Papua	Cabang Papua	SAMSAT YAHUKIMO	1
319	Papua	Cabang Papua	SAMSAT SUPIORI	1
320	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT SORONG	1
321	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT MANOKWARI	1
322	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT FAK-FAK	1
323	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT BINTUNI	1
324	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT KAIMANA	1
325	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT AIMAS	1
326	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT SORONG SELATAN	1
327	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT RAJA AMPAT	1
328	Papua	Perwakilan Manokwari	SAMSAT WONDAMA	1
329	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT POLDA JAMBI	1
330	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT GERAI WTC	1
331	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT GERAI JAMTOS	1
332	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT GERAI MALL TRANSMART JAMBI	1
333	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT BATANGHARI	1
334	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT MUARA JAMBI	1
335	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT SUNGAI BAHAR	1
336	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT KUALA TUNGKAL	1
337	Jambi	Cabang Jambi	SAMSAT SABAK	1
338	Jambi	Perwakilan Muara Bungo	SAMSAT MUARA BUNGO	1
339	Jambi	Perwakilan Muara Bungo	SAMSAT BANGKO	1
340	Jambi	Perwakilan Muara Bungo	SAMSAT SAROLANGUN	1
341	Jambi	Perwakilan Muara Bungo	SAMSAT SUNGAI PENUH	1
342	Jambi	Perwakilan Muara Bungo	SAMSAT MUARA TEBO	1
343	Jambi	Perwakilan Muara Bungo	SAMSAT RIMBO BUJANG	1
344	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT KOTA BENGKULU	1
345	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT CURUP	1
346	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT ARGAMAKMUR	1
347	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT MANNA	1

348	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT SELUMA	1
349	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT KAUR	1
350	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT KEPAHYANG	1
351	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT LEBONG	1
352	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT MUKOMUKO	1
353	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT BENGKULU TENGAH	1
354	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT CORNER BIM	1
355	Bengkulu	Cabang Bengkulu	SAMSAT GERAI MEGA MALL	1
356	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Kupang	1
357	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Rote	1
358	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Soe	1
359	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Kefamenanu	1
360	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Atambua	1
361	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Alor	1
362	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Waingapu	1
363	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Waikabubak	1
364	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Sabu	1
365	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Kab Kupang	1
366	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Waitabula	1
367	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Sumba Tengah	1
368	Nusa Tenggara Timur	Cabang Nusa Tenggara Timur	Samsat Malaka	1
369	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Ende	1
370	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Ruteng	1
371	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Bajawa	1
372	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Maumere	1
373	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Larantuka	1
374	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Lembata	1
375	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Labuhan Bajo	1
376	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Nagakeo	1
377	Nusa Tenggara Timur	Perwakilan Ende	Samsat Borong	1
378	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Palu	1
379	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Poso	1

380	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Luwuk	1
381	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Tolitoli	1
382	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Parigi	1
383	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Bungku	1
384	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Xxxx	1
385	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Tojo Una Una	1
386	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Donggala	1
387	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Kolonodale	1
388	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Kotaraya	1
389	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Toili	1
390	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Bangkir	1
391	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Tompe	1
392	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Salakan	1
393	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Bangkep	1
394	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Mall	1
395	Sulawesi Tengah	Cabang Sulteng	Samsat Sigi	1
396	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Kendari	1
397	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Kolaka	1
398	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Bau-Bau	1
399	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Muna	1
400	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Konawe	1
401	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Konawe Selatan	1
402	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Buton	1
403	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Bombana	1
404	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Wakatobi	1
405	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Kolaka Utara	1
406	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Buton Utara	1
407	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Pameran (event pameran Halo Sultra)	1
408	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Konawe Utara	1
409	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Konawe Kepulauan	1
410	Sulawesi Tenggara	Sulawesi Tenggara	Samsat Kolaka Timur	1
411	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Palangkaraya	1
412	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Sampit	1
413	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Pangkalan Bun	1
414	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Kapuas	1
415	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Muara Teweh	1
416	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Buntok	1
417	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Puruk Cahu	1
418	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Kasongan	1
419	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Pulang Pisau	1

420	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Kuala Kurun	1
421	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Tamiang Layang	1
422	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Kuala Pembuang	1
423	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Nanga Bulik	1
424	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Sukamara	1
425	Kalimantan Tengah	Cabang Kalimantan Tengah	Samsat Pangkalan Banteng	1
426	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Mall Serang	1
427	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Panimbang	1
428	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Cipanas	1
429	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Ciruas	1
430	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Kramatwatu	1
431	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Anyer	1
432	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Cilegon	1
433	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Kepandean	1
434	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Maja	1
435	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Bayah	1
436	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Petir	1
437	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Bojonegara	1
438	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Saketi	1
439	Banten	Cabang Banten	Samsat Gerai Ramanuju	1
440	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Cinere (Online)	1
441	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Sepatan	1
442	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Modernland	1
443	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Larangan	1
444	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Bintaro	1
445	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Kelapa Dua	1
446	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Teluk Naga	1
447	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Cipondoh	1
448	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Curug	1
449	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Pasar Kemis	1
450	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Kronjo	1
451	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Ciater	1
452	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Jatiuwung	1
453	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Gerai Batu Ceper	1
454	Banten	Perwakilan Tangerang	Samsat Kelapa Dua	1
455	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Batam Center	1
456	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Tanjung Balai Karimun	1
457	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Tanjung Batu Kundur	1
458	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Dabo Singkep	1
459	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Batu Aji	1
460	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Corner BCS Mall Batam	1
461	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Corner Harbourbay Mall Batam	1

462	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Mall Pelayanan Publik Batam	1
463	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Corner Kepri Mall	1
464	Kepri	Cabang Kepri	Samsat Corner Tiban	1
465	Kepri	Perwakilan Tanjung Pinang	Samsat Tanjung Pinang	1
466	Kepri	Perwakilan Tanjung Pinang	Samsat Kijang	1
467	Kepri	Perwakilan Tanjung Pinang	Samsat Natuna	1
468	Kepri	Perwakilan Tanjung Pinang	Samsat Anambas	1
469	Kepri	Perwakilan Tanjung Pinang	Samsat Corner Tanjung Pinang	1
470	Kepri	Perwakilan Tanjung Pinang	Samsat Tanjung Uban	1
471	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT PANGKALPINANG	1
472	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT SUNGAILIAT	1
473	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT TANJUNGPANDAN	1
474	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT KOBA	1
475	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT MUNTOK	1
476	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT TOBOALI	1
477	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT MANGGAR	1
478	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT CORNER	1
479	Kepulauan Bangka Belitung	Cabang Kepulauan Bangka Belitung	SAMSAT SETEMPOH PANGKALPINANG	1
480	Jawa Barat	CABANG JAWA BARAT	SAMSAT OUTLET KOPO SQUARE	1
481	Jawa Barat	CABANG JAWA BARAT	SAMSAT OUTLET DAYEUH KOLOT	1
482	Jawa Barat	CABANG JAWA BARAT	SAMSAT OUTLET PENGALENGAN	1
483	Jawa Barat	CABANG JAWA BARAT	SAMSAT OUTLET CIWIDEY	1
484	Jawa Barat	CABANG JAWA BARAT	SAMSAT OUTLET LEMBANG	1
485	Jawa Barat	CABANG JAWA BARAT	SAMSAT OUTLET CILILIN	1
486	Jawa Barat	PERWAKILAN CIREBON	SAMSAT GRAGE MALL	1
487	Jawa Barat	PERWAKILAN CIREBON	SAMSAT OUTLET ARJAWINANGUN	1
488	Jawa Barat	PERWAKILAN CIREBON	SAMSAT OUTLET KADIPATEN	1
489	Jawa Barat	PERWAKILAN TASIKMALAYA	SAMSAT OUTLET CIKAJANG	1
490	Jawa Barat	PERWAKILAN TASIKMALAYA	SAMSAT OUTLET LIMBANGAN	1
491	Jawa Barat	PERWAKILAN TASIKMALAYA	SAMSAT OUTLET SALAWU	1
492	Jawa Barat	PERWAKILAN TASIKMALAYA	SAMSAT OUTLET CIAWI	1
493	Jawa Barat	PERWAKILAN TASIKMALAYA	SAMSAT OUTLET KAWALI	1
494	Jawa Barat	PERWAKILAN TASIKMALAYA	SAMSAT OUTLET BANJARSARI	1

495	Jawa Barat	Perwakilan Sukabumi	SAMSAT OUTLET LEMBUR SITU	1
496	Jawa Barat	Perwakilan Sukabumi	SAMSAT OUTLET SAGARANTEN	1
497	Jawa Barat	Perwakilan Sukabumi	SAMSAT OUTLET SURADE	1
498	Jawa Barat	Perwakilan Purwakarta	SAMSAT OUTLET CIASEM	1
499	Jawa Barat	Perwakilan Purwakarta	SAMSAT OUTLET WANAYASA	1
500	Jawa Barat	Perwakilan Purwakarta	SAMSAT OUTLET KALIJATI	1
501	Jawa Barat	PERWAKILAN KARAWANG	SAMSAT MALL CIKAMPEK	1
502	Jawa Barat	PERWAKILAN KARAWANG	SAMSAT OUTLET RENGASDENGKLOK	1
503	Jawa Barat	PERWAKILAN KARAWANG	SAMSAT OUTLET MALL TECHNOMART	1
504	Jawa Barat	PERWAKILAN KARAWANG	SAMSAT CORNER KARAWANG	1
505	Jawa Barat	PERWAKILAN BOGOR	SAMSAT ITC DEPOK	1
506	Jawa Barat	PERWAKILAN BOGOR	SAMSAT ITC CIBINONG	1
507	Jawa Barat	PERWAKILAN BOGOR	SAMSAT OUTLET BTM	1
508	Jawa Barat	PERWAKILAN BOGOR	SAMSAT OUTLET CILEUNGSI	1
509	Jawa Barat	PERWAKILAN BOGOR	SAMSAT OUTLET SAWANGAN	1
510	Jawa Barat	PERWAKILAN BOGOR	SAMSAT OUTLET LEUWILIANG	1
511	Jawa Barat	PERWAKILAN BOGOR	MALL PELAYANAN PUBLIK KOTA BOGOR	1
512	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT PLAZA PONDOKGEDE	1
513	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT PLAZA METROPOLITAN	1
514	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT OUTLET ON LINE JAKARTA SELATAN	1
515	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT OUTLET HARAPAN INDAH	1
516	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT OUTLET BABELAN	1
517	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT OUTLET PONDOK MELATI	1
518	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT OUTLET CIBARUSAH	1
519	Jawa Barat	PERWAKILAN BEKASI	SAMSAT OUTLET XXXXX XXXX	1
520	Jawa Barat	Perwakilan Bandung	SAMSAT MALL PHP	1
521	Jawa Barat	Perwakilan Bandung	SAMSAT LUCKY SQUARE	1
522	Jawa Barat	Perwakilan Bandung	SAMSAT OUTLET LADIES	1
523	Jawa Barat	Perwakilan Indramayu	SAMSAT OUTLET JATI BARANG	1
524	Jawa Tengah	Cabang Jateng	Samsat Gerai Ungaran	1
525	Jawa Tengah	Perwakilan Semarang	Samsat Mall Ciputra	1
526	Jawa Tengah	Perwakilan Semarang	Samsat Outlet Bank Jateng	1
527	Jawa Timur	Loket Cabang Jawa Timur	SAMSAT KEPULAUAN BAWEAN GRESIK	1
528	Jawa Timur	Loket Cabang Jawa Timur	SAMSAT DRIVE THRU SAMSAT KRIAN	1

529	Jawa Timur	Perwakilan Malang	SAMSAT DRIVE THRU SAMSAT BANGIL	1
530	Jawa Timur	Perwakilan Kediri	SAMSAT DRIVE THRU KEDIRI KATANG	1
531	Jawa Timur	Perwakilan Kediri	SAMSAT DRIVE THRU WLINGI	1
532	Jawa Timur	Perwakilan Probolinggo	SAMSAT PAYMENT POINT NGOPAK	1
533	Jawa Barat	Perwakilan Cirebon	SAMSAT KOTA CIREBON	1
534	Jawa Barat	Perwakilan Tasikmalaya	SAMSAT KOTA TASIKMALAYA	1
535	Jawa Barat	Perwakilan Sukabumi	SAMSAT KOTA SUKABUMI	1
536	Jawa Barat	Perwakilan Purwakarta	SAMSAT KAB. PURWAKARTA	1
537	Jawa Barat	Perwakilan Karawang	SAMSAT KAB. KARAWANG	1
538	Jawa Barat	Perwakilan Bogor	SAMSAT KOTA BOGOR	1
539	Jawa Barat	Perwakilan Bekasi	SAMSAT KOTA BEKASI	1
540	Jawa Barat	Perwaklian Bandung	SAMSAT BANDUNG TIMUR	1
541	Jawa Barat	Perwakilan Indramayu	SAMSAT INDRAMAYU	1
542	Jawa Tengah	Loket Cabang Jawa Tengah	Samsat Kendal	1
543	Jawa Tengah	Loket Cabang Jawa Tengah	Samsat Demak	1
544	Jawa Tengah	Loket Cabang Jawa Tengah	Samsat Purwodadi	1
545	Jawa Tengah	Loket Cabang Jawa Tengah	Samsat Salatiga	1
546	Jawa Tengah	Loket Cabang Jawa Tengah	Samsat Ungaran	1
547	Jawa Tengah	Perwakilan Surakarta	Samsat Surakarta	1
548	Jawa Tengah	Perwakilan Sukoharjo	Samsat Sukoharjo	1
549	Jawa Tengah	Perwakilan Magelang	Samsat Kota Magelang	1
550	Jawa Tengah	Perwakilan Purwokerto	Samsat Purwokerto	1
551	Jawa Tengah	Perwakilan Pekalongan	Samsat Pekalongan	1
552	Jawa Tengah	Perwakilan Pati	Samsat Pati	1
553	Jawa Tengah	Perwakilan Semarang	Samsat Semarang II	1
554	Backup Kantor Pusat (5 unit)	Kantor Pusat	Divisi TIK	5
Total Jumlah				557

BAB III

METODE EVALUASI TENDER

Metode evaluasi Pengadaan Scanner Kantor Samsat menggunakan sistem gugur. Penyedia Barang dan Jasa yang dinyatakan lulus dalam evaluasi administrasi akan diikutkan dalam evaluasi teknis. Apabila dinyatakan lulus dalam evaluasi teknis selanjutnya dapat mengikuti evaluasi harga.

Urutan proses penilaian pengadaan ini adalah sebagai berikut :

1. Evaluasi Administrasi :

Setiap rekanan wajib menyampaikan persyaratan administrasi minimal terdiri dari:

a. Dokumen kualifikasi dan Pakta Integritas

b. Copy Akte Pendirian dan Perubahan terakhir (jika ada)*

c. Copy NPWP dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)*

d. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / NIB yang masih berlaku*

e. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) / Izin Usaha yang masih berlaku*

f. Copy Keterangan Domisili Perusahaan / Izin Lokasi yang masih berlaku*

g. Copy Laporan Keuangan Tahun 2020 audited dan Laporan Keuangan Tahun 2021 (diutamakan yang telah diaudit) *

h. Copy Surat Jaminan Penawaran (aslinya diserahkan kepada panitia)

i. Surat Dukungan Principal

* Penilaian berdasarkan dokumen perusahaan yang telah diupload / update pada aplikasi Eprocurement PT Jasa Raharja.

( xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx )

Seluruh persyaratan tersebut diatas, wajib dipenuhi oleh peserta tender/ penyedia barang / jasa sebagai persyaratan untuk dapat diikut sertakan pada tahapan evaluasi selanjutnya. Apabila penyedia barang / jasa tidak dapat melengkapi seluruh persyaratan administrasi tersebut diatas, maka penawaran dari penyedia barang / jasa tersebut tidak diikutsertakan dalam evaluasi selanjutnya dan dinyatakan tidak memenuhi syarat.

2. Evaluasi Teknis :

Evaluasi teknis hanya dilakukan terhadap penawaran dari penyedia barang/jasa yang dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi (evaluasi administrasi). Adapun yang dinilai adalah kesesuaian Spesifikasi Teknis dan Ruang Lingkup Pekerjaan.

Persyaratan tersebut, wajib dipenuhi oleh peserta Tender sebagai persyaratan untuk mengikuti proses selanjutnnya. Apabila penyedia barang/jasa tidak sesuai dengan spesifikasi teknis dan ruang lingkup yang ditentukan, maka penyedia barang/jasa tersebut tidak diikutsertakan dalam evaluasi selanjutnya.

3. Evaluasi Harga :

Evaluasi harga penawaran hanya dilakukan terhadap penawaran yang dianggap memenuhi persyaratan administrasi dan teknis. Acuan untuk menilai harga adalah penawaran yang terendah dan tidak lebih tinggi dari HPS.

Demikian Dokumen tender ini dibuat sebagai acuan dalam mengajukan penawaran Tender Pengadaan Scanner Kantor Samsat.

Xxxxxxx, Xxxxxxx 2022 Xxx Xxxxadaan

Scanner Kantor Samsat

Margareth V.S. Xxxxxxxxx Ketua Tim

Lampiran contoh surat penawaran

KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ...................................

Hal : Penawaran

Lamp. : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.

Xxx Xxxxadaan Scanner Kantor Samsat

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................

Jabatan : .....................................................

Sebagai Direktur/Xxxxx*) sesuai akte pendirian PT/CV ................................No.............

Tanggal , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:

Perusahaan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

NPWP : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah mempelajari dan memahami segala isi dari Dokumen Tender dan Berita Acara Penjelasan Pengadaan Scanner Kantor Samsat, yang rapat penjelasannya diadakan pada:

Hari / Tanggal 2022

Jam WIB

Tempat : ................................

2. Mengajukan penawaran harga sebesar Rp. ............................. (termasuk jasa Penyedia barang dan pajak pajak yang terkait). Terbilang :

..................................................................................

3. Bila Penawaran ini diluluskan, kami akan sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan tersebut dalam waktu …… (…………..) hari kalender, setelah dikeluarkan Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak).

4. Menyerahkan Jaminan Penawaran sebesar Rp. .........................( )

sesuai dengan syarat yang telah ditentukan.

5. Akan tunduk pada ketentuan / peraturan Tender yang berlaku serta lampiran lampiran tanpa kecuali dan segala syarat-syarat yang telah ditentukan Tim Pengadaan sehubungan dengan pekerjaan ini.

.........., .............................2022

PT/CV ..................................

Tandatangan Materai 10000

Tanggal dan Cap Perusahan

.................................................

Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

No. Identitas :

Jabatan :

Sesuai dengan Anggaran Dasar dan peraturan perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas nama perusahaan :

Perusahaan :

Alamat Kedudukan :

Dalam rangka Pengadaan Scanner Kantor Samsat pada PT Jasa Raharja, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek tidak sehat dan praktek Korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Satuan Pengawasan Intern (SPI) PT Jasa Raharja atau instansi yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi penyimpangan prosedur atau ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, kompetitif, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan yang berlaku ;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, dituntut secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian pernyatan ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

…… , 2022

Nama Perusahaan

(materai 10000)

N a m a Jabatan

Formulir Isian Kualifikasi Pengadaan Scanner Kantor Samsat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :	……………………………………….
Jabatan :	……………………………………….
Bertindak untuk dan : atas nama	……………………………………….
Alamat :	……………………………………….
Telepon / Fax :	……………………………………….
E-mail :	……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

…………….(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas no. akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : Koperasi/Perorangan/ Kemitraan

2. Status (PT/CV/Firma/ :

Koperasi/Perorangan ٱ Pusat ٱ Cabang

3. Alamat :

No. Telepon :

No. Fax :

E-mail :

4. Alamat kantor Pusat : ( diisi dalam hal yang menawarkan cabang perusahaan/

bukan perusahaan pusatnya)

No. Telepon :

No. Fax :

E-mail :

B. Ijin Usaha

No. SIUP : ……………………….Tanggal……………………

Masa berlaku ijin usaha : …………………………………………………….

Instansi pemberi ijin usaha : ……………………………………………………..

No. SITU/Ket. Domisili : ……………………….Tanggal……………………

Masa berlaku : …………………………………………………….

Instansi pemberi ijin : ……………………………………………………..

No. TDP : ……………………….Tanggal……………………

Masa berlaku : …………………………………………………….

Instansi yang menerbitkan : ……………………………………………………..

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

D. Pengurus

1.Komisaris (Untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV / Firma)

(jika orang perorangan maka cukup diberi tanda “ – “)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1.

2.

Nomor Pokok Wajib Pajak

:

3.

Bukti Pelunasan Pajak Tahun : terakhir Nomor/Tanggal

Lap. bulanan PPH/PPN tiga : bln terakhir No/tanggal

3. Neraca Perusahaan terakhir

Aktiva Pasiva

Jumlah Rp…….. Jumlah Rp…..

* Piutang jangka pendek (sampai dengan 6 bulan) : Rp. ………….

Piutang jangka panjang (lebih dari 6 bulan) : Rp. ………….

Jumlah : Rp. ………….

. Data Pengalaman Perusahaan

No.	Nama Pekerjaan	Bidang /sub bidang	Lokasi	Pemilik Pekerjaan		Nilai kontrak		Waktu pelaksanaan
				Nama	Alamat /telp	No./ tanggal	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami besedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

…………., ………………..2022

PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan

Materai 10000 (Tanda tangan & stempel)

Nama Penanggung jawab Jabatan