LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama (sesuai dengan KTP) : XXXXXXXX X. Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP / 24 November 1956 Nomor KTP/NIK 0000000000000000

Alamat : Xxxxx Xxxx0 XX00 Xx 00, XXXXXXXX XXXXX , XXXXXXXX , XXXXXXXX , XXXX XXXXXX

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: -

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).

-

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

K H U S U S

1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada:

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;

c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:------------------------------------------------------------------------

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;

c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. -----------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.-------------------------

25-October-2018 Pemberi Kuasa,

Meterai Rp. 6000,-

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (RUSWANTO S.)