Contract

	FORMULIR	Nomor Dokumen : FO--FMIPA-BIO-LAB-02
		Berlaku sejak : Agustus 2018
		Revisi : 01
	SURAT IJIN PENGGUNAAN	Halaman : 1 dari 1
	LABORATORIUM

SURAT IZIN PENGGUNAAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................................

NIP/NIM : ...........................................................................................................

Alamat Pengguna : ...........................................................................................................

No. Telepon/HP : ...........................................................................................................

Institusi/Fakultas /Jurusan : ...........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan laboratorium:

Nama Laboratorium : ...........................................................................................................

Keperluan : Praktikum/Penelitian

Tema/judul kegiatan : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

Waktu kegiatan : ...........................................................................................................

Penanggungjawab kegiatan : ...........................................................................................................

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Pontianak,

Mengetahui

Pembimbing, Penanggungjawab Kegiatan Peminjam,

……………………………………… ……………………………………

NIP. NIP/NIM.

Menyetujui, Kepala Laboratorium

……………………………

………………………………………. NIP.

F-02/BIO/FMIPA/2018