LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) MENJADI SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) MENJADI SUBJEK PEXXXXXXXX

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny.H

Umur 24

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : JL.PERUMNAS

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami penelitian yang dilakukan dengan, ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POSNATAL CARE DENGAN LUKA EPISIOTOMI DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE DI

RSUD XXXX XXXXXXX KOTA KENDARI dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta menjadi subyek penelitian dan bersedia melakukan terapi sesuai data yangs diperlukan.

Xxxxxxxx pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Yang Membuat Surat Pernyataan

Lampiran I

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Saudara Responden Di-

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di program studi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari, maka saya :

Nama : XXXXX XXXXXX

Nim : P00320016092

Sebagai Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kendari Program Studi DIII Keperawatan, Akan melakukan penelitian dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POSNATAL CARE DENGAN LUKA EPISIOTOMI DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE DI RSUD XXXX XXXXXXX KOTA KENDARI”.

Sehubungan dengan hal itu, saya mohon kesediaan saudara untuk berkenaan menjadi subyek penelitian. Identitas dan informasi yang berkaitan dengan saudara dirahasiakan oleh peneliti. Atas partispasi dan dukunganya disampaikan terima kasih.

Kendari, 2019

Hormat saya

TITAH KUSNIA