NOTA PERJANJIAN
NOTA PERJANJIAN
DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DENGAN
LKSLU ” ASY-SYAKUR DESAKUTA” DESA KTA KEC.LAMBITU KAB.BIMA
BIMA - NTB
TENTANG
BANTUAN HOME CARE
KEGIATAN REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jl. Langko No. 57 Mataram Kode Pos 83125 Telp. (0370) 638428 – 625896
Nomor : /IV.3/Sospencapil
Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat
DENGAN
LKSLU”ASY-XXXXXX XXXX KUTA”
TENTANG
Bantuan Pelaksanaan Program Pendampingan Dan Perawatan Lansia Di Rumah (Home Care) Tahun 2016
Pada hari ini kamis tanggal Lima belas bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dra. FITRIAH, MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Tahun 2016 mewakili dan atas nama Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat.
NIP. : 19661111 1991032012
Alamat : Jl. Langko No. 57 Mataram
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : NURQAMARIA ( PIHAK KEDUA )
Jabatan : Ketua LKSLU ” ASY-XXXXXX XXXX KUTA”
Alamat : Xx.Xxxxxx Xx.0 Xxxx Xxxx Xxx.Lambitu Kab.Bima PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam Nota Perjanjian dengan ketentuan dalam pasal-pasal sebagai berikut :
PASAL 1 PENJELASAN UMUM
1. Landasan Operasional dari pelaksanaan Nota Perjanjian ini adalah :
a. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2016, Nomor : 027.04.3.239021/2016 Tanggal 22 Juli 2016.
b. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 1834 / IV.3 / Sospencapil tanggal 14 September 2016 tentang Penunjukan dan Penetapan Nama-nama LKS Penerima Bantuan Home Care Kegiatan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Tahun Anggaran 2016.
2. Yang dimaksud dengan Bantuan Home Care dalam Nota Perjanjian ini adalah bantuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagai bantuan dana untuk dipergunakan sebagai tambahan biaya pemenuhan kebutuhan dasar kepada para penerima bantuan dan dilaksanakan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA.
3. Tujuan dari dibuatnya Nota Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya bantuan sebagaimana tersebut pada ayat (2) yang memenuhi standar pelayanan yang sistematik (systematic), Terukur (measureable), dapat dicapai (attainable), Rasional dan Layak (rational/reasonable), dan Waktu yang tepat (timely) dalam Pelayanan Sosial bagi Lanjut Usia.
4. Setelah melakukan kajian dan analisa, PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai lembaga sosial yang akan menerima Bantuan HOME CARE, sebagaimana tersebut pada ayat (2).
PASAL 2 TUGAS PEKERJAAN
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. Menyelesaikan seluruh proses pencairan dana bantuan sesuai dengan jumlah yang telah ditentukan seperti tersebut pada pasal 3 (2), tanpa mengurangi hak-hak PIHAK KEDUA.
b. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, memeriksa dan meneliti hasil bantuan yang telah diberikan sesuai dengan peruntukannya, yaitu sebagai dana Bantuan HOME CARE Lanjut Usia.
c. Bersama-sama dengan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, melaksanakan pembinaan dan bimbingan lanjutan terhadap penerima bantuan.
d. Menyusun dan merekapitulasi laporan hasil pelaksanaan kegiatan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Merealisasikan bantuan sesuai dengan kebutuhan dan peruntukan yang telah disampaikan oleh
PIHAK PERTAMA.
b. Dalam melakukan tindakan apapun yang berkaitan dengan penggunaan dana bantuan tersebut, PIHAK KEDUA harus dapat membuktikannya dalam bentuk tanda bukti pengeluaran/SPJ/Kwitansi maupun dalam bentuk fisik barang.
c. Memberikan laporan pertanggungjawaban tentang realisasi penggunaan anggaran dengan melampirkan tanda bukti pengeluaran, selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk laporan kegiatan.
PASAL 3 PEMBIAYAAN
1. Sumber pembiayaan Dana Bantuan HOME CARE ini bersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2016, Nomor : 027.04.3.239021/2016 Tanggal 4 Mei 2016 pada Kegiatan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Provinsi Nusa Tenggara Barat (Kode : 2246.003.004.101.571111).
2. Jumlah bantuan yang diberikan sebagaimana tersebut pada ayat (1) adalah sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) dan Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) untuk Bantuan Operasional Lembaga, dalam bentuk uang transfer yang dibayarkan melalui Nomor Rekening Bank LKSLU yang membina Home Care Lanjut Usia.
3. Komponen kegiatan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA serta alokasi anggarannya tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
PASAL 4 JANGKA WAKTU
PIHAK KEDUA segera merealisasikan anggaran bantuan yang diberikan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang tertuang dalam lampiran Nota Perjanjian ini.
PASAL 5 PERTANGGUNGJAWABAN
1. Untuk menjamin transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana serta mutu dan proses pengelolaan bantuan ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bersedia dan sanggup untuk diawasi dan diperiksa oleh
:
a. Inspektorat Jenderal Departemen Sosial Republik Indonesia;
b. Badan Pegawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP);
c. Inspektorat Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;
d. Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB; dan
e. Lembaga-lembaga Pemeriksa lainnya yang menurut ketentuan hukum mempunyai tugas dan wewenang dalam bidang pemeriksaan keuangan negara.
2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan dana tersebut ke Kas Negara melalui PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA bersedia untuk dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA harus memberikan laporan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA tentang perkembangan usaha/bantuan yang diberikan, serta memberikan laporan akhir sebagai pertanggungjawaban.
PASAL 6 PERSELISIHAN
1. Bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak maka pada prinsipnya akan diselesaikan secara musyawarah.
2. Jika ketentuan ayat (1) mengalami kegagalan, maka dibutuhkan suatu panitia yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota
c. Seorang ahli sebagai ketua yang pengangkatannya disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Jika dengan ketentuan tersebut pada ayat (1) dan (2) dimaksud, juga mengalami kegagalan maka perselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Xxxxxx Xxxxxxx.
PASAL 7 PENUTUP
Nota Perjanjian ini dianggap sah apabila sudah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Dan Nota Perjanjian ini beserta lampiran-lampirannya merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah antara satu dengan yang lainnya dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan lembar kedua masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Mataram pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK YANG MENGADAKAN NOTA PERJANJIAN
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua LKSLU Pejabat Pembuat Komitmen, “ASY-XXXXXX XXXX KUTA”
Nurqamaria Dra. FITRIAH, MM
Pembina Tingkat I NIP. 19661111 1991032012
Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi NTB,
Xxx. XXXXXX XXXXXXX
Pembina Tingkat I (IV/b) NIP. 195812311997031016