BORANG PERMOHONAN PERJANJIAN KERAHSIAAN (NON- DISCLOSURE AGREEMENT) (NDA) GERAN PENYELIDIKAN







BORANG PERMOHONAN PERJANJIAN KERAHSIAAN (NON-

DISCLOSURE AGREEMENT) (NDA) GERAN PENYELIDIKAN


  1. MAKLUMAT KETUA PROJEK PENYELIDIKAN

  1. Nama Ketua Projek



  1. Pusat Tanggungjawab


  1. No. Staf



  1. Status Perkhidmatan

Tetap

  1. No. Telefon


Pejabat:


  1. E-Mel


Bimbit:


  1. Nama Pemohon / Wakil Ketua Projek (jika berlainan daripada nama Ketua Projek)




Contoh: Pelajar / Pegawai di Pusat Tanggungjawab.


Nama:


No. Telefon (Pejabat):

(Bimbit):


E-Mel:


  1. FORMAT DRAF NDA


  1. Kategori Draf NDA



 Standard (Tidak Boleh Diubah)  Tidak Standard (Boleh Diubah)


  • Mohon tandakan ‘Tidak Standard’ bagi format UPM.


  1. Format Draf NDA


 UPM

 Lain-lain. Nyatakan daripada mana: …………………………………………………………………….


  1. MAKLUMAT PENAJA / PIHAK LUAR (AGENSI/SYARIKAT SWASTA/PIHAK ANTARABANGSA)


Sila lampirkan salinan Carian SSM terkini (Maklumat Korporat daripada xxx.xxx-xxxxx.xx) (untuk syarikat Swasta di Malaysia sahaja).


  1. Nama Wakil Pihak Penaja / Pihak Luar



  1. Jawatan Wakil Pihak Penaja / Pihak Luar


  1. Nama Penaja / Pihak Luar



  1. Nombor Pendaftaran Syarikat Swasta



  1. Bidang Perniagaan




  1. No. Telefon


Pejabat:


Bimbit:


  1. Negara Penaja / Pihak Luar



  1. E-mel



  1. Alamat Penaja / Pihak Luar





  1. Adakah Penaja / Pihak Luar menjalankan aktiviti perniagaan yang melibatkan tembakau, senjata api, dadah, elemen perjudian atau yang bercanggah dengan Undang-Undang Malaysia?


 Ya  Tidak


Jika Ya, sila nyatakan jenis aktiviti perniagaan yang terlibat:


  1. MAKLUMAT CADANGAN PROJEK PENYELIDIKAN


  1. Bidang Penyelidikan



  1. Tempoh NDA




  1. Penyelidik Bersama UPM (minimum 3 orang Pegawai Akademik dengan kebenaran / persetujuan daripada Institusi / Organisasi Luar).


Digalakkan untuk melibatkan pensyarah muda dalam projek kerjasama ini.


*Mohon buat lampiran lain jika penyelidik bersama melebihi daripada tiga (3) orang.

  1. Nama:


PTJ:


No. Staf:


Status Perkhidmatan: Tetap.


4. Penyelidik Bersama Luar UPM (jika ada)


*Mohon buat lampiran lain jika penyelidik bersama melebihi daripada tiga (3) orang.

  1. Nama:


Institusi / Organisasi

Luar:

  1. Nama:


PTJ:


No. Staf:


Status Perkhidmatan: Tetap.

ii. Nama:


Institusi / Organisasi

Luar:

  1. Nama:


PTJ:


No. Staf:


Status Perkhidmatan: Tetap.

iii. Nama:


Institusi / Organisasi

Luar:


  1. MAKLUMAT DRAF NDA


  1. Maklumat yang perlu ada / dinyatakan dalam draf NDA



Nama Ketua Projek, penyelidik bersama (UPM) dan penyelidik bersama luar UPM telah dimasukkan dalam draf NDA 


  1. Lampiran di dalam draf NDA



 Kesemua lampiran (jadual / appendix / annex) dalam draf NDA telah dilengkapkan dan dilampirkan.

 Tiada


  1. SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN NDA


  1. Lampiran dalam Borang Permohonan NDA


Kesemua lampiran dalam Borang Permohonan NDA telah dilengkapkan dan dilampirkan.


 Draf XXX.


 Salinan Carian SSM terkini (Maklumat Korporat) (untuk syarikat Swasta di Malaysia sahaja).


 Notis Pengisytiharan Tiada Kepentingan Peribadi untuk Ketua Projek dan Penyelidik Bersama UPM pada Lampiran 1. Notis ini adalah untuk kegunaan pihak RMC sahaja dan ia tidak sama dengan Borang Pemegangan Ekuiti / Menjadi Pengarah / Penasihat Teknikal daripada Pejabat Pendaftar.











PERAKUAN KETUA PROJEK PENYELIDIKAN


Saya dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar.



Saya yang menjalankan amanah,



……………………………………………………………..

(Tandatangan Ketua Projek Penyelidikan)


Nama / Cop: Tarikh:


SOKONGAN DEKAN FAKULTI / PENGARAH INSTITUT


Sokong Tidak Disokong


Ulasan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Xxxx yang menjalankan amanah,



………………………………………………………………………………………………………………………………

(Tandatangan Dekan Fakulti / Pengarah Institut)


Nama / Cop:


Jawatan: Tarikh:



NOTA: CARA PENGHANTARAN BORANG PERMOHONAN NDA


  1. Pemohon perlu menghantar dokumen Softcopy (word) kepada kepada e-mel xx@xxx.xxx.xx Dokumen tersebut adalah;

  1. Borang permohonan NDA (word) yang lengkap (yang tiada tandatangan).

  2. Draf NDA (word) yang telah diisikan maklumat cadangan projek.

  3. Lampiran (jadual / appendix / annex) (word) dalam draf NDA, dilampirkan sekali (jika ada).

  4. Salinan Carian SSM terkini (untuk syarikat Swasta di Malaysia sahaja).

  5. Notis Pengisytiharan Tiada Kepentingan Peribadi (Ketua Projek dan semua Penyelidik Bersama UPM).


  1. Pemohon perlu menghantar juga dokumen Hardcopy kepada Pegawai Pusat Pengurusan Penyelidikan (RMC) di alamat berikut;


Unit Perjanjian Penyelidikan,

Bahagian Geran Penyelidikan,

Aras 5, Pusat Pengurusan Penyelidikan,

Bangunan Pejabat TNCPI,

Universiti Putra Malaysia,

43400 UPM Serdang,

Selangor.

No. Telefon:

  1. Permohonan Perjanjian Penyelidikan (Geran Awam / Geran Kerajaan Malaysia) - 03-97691632

(Xxx Xxxxxxxx Xxxx Xxxxxx).


  1. Permohonan Perjanjian Penyelidikan (Geran Swasta / Geran Antarabangsa) - 03-97691624

(Xxxx Xxxxxxx Xxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxx).


Dokumen tersebut adalah;

  1. Borang permohonan NDA (hardcopy) yang telah lengkap dan ditandatangani oleh Ketua Projek dan Xxxxx Xxxxxxx / Pengarah Institut.

  2. Salinan draf NDA yang telah diisikan maklumat cadangan projek.

  3. Lampiran (jadual / appendix / annex) (hardcopy) dalam draf NDA perlu dilampirkan sekali (jika ada).

  4. Salinan Carian SSM terkini (hardcopy) (untuk syarikat Swasta di Malaysia sahaja).

  5. Notis Pengisytiharan Tiada Kepentingan Peribadi (Ketua Projek dan semua Penyelidik Bersama UPM).



  1. PERHATIAN: Permohonan akan diproses, setelah pihak RMC menerima kesemua dokumen hardcopy pada perkara (2). Penerimaan dokumen softcopy (word) pada perkara (1) di RMC, tidak bermaksud permohonan akan diproses jika pihak RMC masih tidak menerima dokumen hardcopy daripada pemohon.
















LAMPIRAN 1



[SILA CETAK PADA KEPALA SURAT RASMI PTJ]


*Perlu diisi oleh Ketua Projek dan semua penyelidik Bersama UPM.

Kepada

Pengarah

Pusat Pengurusan Penyelidikan

Universiti Putra Malaysia


Melalui


Ketua PTJ (Ketua PTJ perlu tandatangan di sini)



NOTIS PENGISYTIHARAN TIADA KEPENTINGAN PERIBADI

  1. Xxxxxxxxxxx saya.................................................................................................. (No.K/P:……….........................), No.Staf…………, Jabatan / Fakulti / Institut / Bahagian.......………...........dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya tidak mempunyai kepentingan peribadi didalam institusi / organisasi / syarikat………………………………………… (nyatakan nama institusi / organisasi / syarikat), No. Syarikat………….………….yang perlu diisytiharkan kepada pihak Universiti Putra Malaysia (UPM).


  1. Sekiranya saya pada bila-bila masa dalam tempoh pelaksanaan projek ini saya merupakan pemegang ekuiti / Pengarah / Penasihat Teknikal dan/atau mempunyai kepentingan peribadi dengan institusi / organisasi / syarikat, saya akan bertanggungjawab untuk membuat;



    1. Pengisytiharan pemegangan ekuiti / menjadi Pengarah / Penasihat Teknikal kepada institusi / organisasi / syarikat; atau



    1. Pendedahan percanggahan kepentingan suami / isteri / keluarga mempunyai kepentingan dalam institusi / organisasi / syarikat.



mengikut tatacara dan garis panduan yang berkuatkuasa di UPM.



  1. Saya membuat mengakui bahawa apa-apa yang tersebut di dalam ini adalah benar pada masa dokumen ini di tandatangani iaitu pada tarikh __________________.


“WAWASAN KEMAKMURAN BERSAMA 2030”

“BERILMU BERBAKTI”


Saya yang menjalankan amanah,


…………………………………………….

( Nama……………………………………..)

(No. KP:……………………………………)



5

Xxxxxx Xxxxxxxxx: 01/08/2023 (9)


Document Metadata

Filed: July 31st, 2023