SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

(Diisi dengen huruf CETAK atau di KETIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

Pihak Pertama:

(Warga negara Indonesia)

Nama : ……………………………………………………………………….

Tempat & tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati) : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………….

Pihak Kedua:

Nama : ……………………………………………………………………….

Tempat & tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati) : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengen penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga, bahwa kami akan menikah.

Demikian Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebagai bukti pernayataan kami, dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………..,………/………../20…..

Pihak Pertama: Pihak Kedua:

( ) ( )

Pasfoto Berwarna 4 x 6 cm

Pasfoto Berwarna 4 x 6 cm

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………………………….

Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………….

Pemegang paspor RI No. : ……………………………………………………………………….

Dikeluarkan di/tanggal : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Alamat di PFJ : ……………………………………………………………………….

Alamat di Indonesia : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sampai Surat Pernyataan ini dibuat belum pernah menikah. Dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari siapapun juga menyatakan ingin menikah dengan

……………………………………………………………………………………….. warga negara

……………………………………. Alamat …………………………………………..

Demikianlah Surat Pernyataa ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan berdasarkan hukum yang berlaku di pengadilan apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan ini tidak benar.

……………… / ……… / 20 ..…

( )

Saksi I

Nama : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Pemegang paspor & Nomor : ……………………………………………………………………….

Kebangsaan : ………………….…………… Tandatangan

Saksi II

Nama : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Pemegang paspor & Nomor : ……………………………………………………………………….

Kebangsaan : ………………….…………… Tandatangan