SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini dengan sebenarnya:
I. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
dan telah mendapat persetujuan dari isteri/suami sah yaitu: Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Saat ini keduanya sedang berada di Kabupaten Malang,
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama “PENDONOR GINJAL”
II. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
dan didampingi isteri/suaminya yaitu:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
N.I.K :
Saat ini keduanya sedang berada di Kabupaten Malang,
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua “PENERIMA GINJAL”
A. Bahwa Tuan (Pihak Pertama) merupakan dari Tuan
(Pihak Kedua)
B. Bahwa kami selaku pihak Pertama telah sepakat dan saling menyetujui untuk memberikan ginjal milik Xxxx (pendonor ginjal) kepada Tuan (penerima ginjal) secara gratis /Cuma-Cuma serta telah mendapat persetujuan dari pihak keluarga.
C. Xxxxx xxxx selaku Pihak Pertama turut pula memasukkan 2 (dua) asli Surat Pernyataan dengan tulisan tangan kepada Notaris yaitu:
- Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Donor Ginjal (terlampir)
- Surat Pernyataan Persetujuan dari Istri (terlampir)
D. Bahwa benar dan sungguh-sungguh TIDAK dalam kondisi Jual Beli Organ serta TIDAK ADA JANJI Imbalan apapun dari kedua belah pihak, karena semuanya dilakukan secara sukarela, tulus, dan ikhlas
E. Bahwa kami para pihak bertanggung jawab penuh terhadap data dan keterangan yang diberikan kepada Notaris dan apabila dikemudian hari terbukti ada pemalsuan data maka kami bersedia menerima / menanggung segala risiko dan bersedia pula dituntut secara hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan waras, sehat walafiat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 2019
Pihak Pertama Pihak Kedua
Disetujui Isteri Disetujui Isteri
Saksi-Saksi