RINGKASAN POLIS MONTHLY INCOME INSURANCE
RINGKASAN POLIS MONTHLY INCOME INSURANCE
Ringkasan Polis Monthly Income Insurance ini merupakan ikhtisar dari ketentuan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Khusus Polis Induk No. 00-0000-000 yang diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Dalam hal terjadi perselisihan, maka sebagai acuan adalah Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Khusus Polis Induk tersebut.
1. Asuransi:
PASAL 1 ISTILAH
PASAL 3
MULAI BERLAKU DAN BERAKHIRNYA ASURANSI
1. Mulai berlakunya Xxxxxxxx terhitung sejak Ringkasan Polis Monthly
Suatu jaminan kepada Tertanggung atau Ahli Waris berupa pembayaran Manfaat Asuransi, apabila Tertanggung meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap Total sebagai akibat dari kecelakaan atau penyakit dalam masa asuransi.
2. Penanggung:
PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
3. Pemegang Polis:
PT. Bank Maybank IndonesiaTbk.
4. Tertanggung:
Orang yang diasuransikan berdasarkan Polis Induk, dalam hal ini adalah setiap nasabah Tabungan Berjangka yang memenuhi syarat kepesertaan dan berusia minimum 17 (tujuh belas) tahun dan maksimal 00 (xxxx xxxxx xxxx) tahun.
5. Ahli Waris:
Orang / Badan yang berhak secara hukum menerima Manfaat Asuransi sesuai Pasal 4 Ringkasan Polis ini.
6. Polis Induk:
Dokumen yang merupakan perjanjian asuransi jiwa antara Penanggung dengan Pemegang Polis, yakni : Syarat-Syarat Umum Polis dan atau Syarat-Syarat Khusus dan atau Syarat-Syarat Tambahan dan atau setiap Addendum (Ketentuan Tambahan) dan atau perubahan lain yang terdapat di dalamnya yang ditandatangani oleh Penanggung, termasuk Ringkasan Polis dan atau Formulir Aplikasi dan atau dokumen-dokumen yang terkait dalam proses permohonan asuransi tersebut, serta dokumen lainnya yang terkait dengan Polis Induk, yang secara keseluruhan merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis Induk yang diterbitkan oleh Penanggung untuk Pemegang Polis.
7. Ringkasan Polis:
Ikhtisar yang memuat hak dan kewajiban para pihak yang diterbitkan oleh Penanggung.
8. Premi :
Sejumlah uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sehubungan dengan Asuransinya.
9. Manfaat Asuransi:
Sejumlah uang yang merupakan nilai pertanggungan Asuransi.
10. Kecelakaan:
Suatu kejadian dalam periode pertanggungan Asuransi, terjadi secara mendadak, tak terduga, tanpa disengaja, datang dari luar, bersifat kekerasan dan kasat mata, yang merupakan penyebab satu-satunya dan berdiri sendiri dari cedera atau luka badan terhadap Tertanggung. Kematian yang terjadi akibat kecelakaan dalam tenggang waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya kecelakaan, dianggap sebagai kematian karena kecelakaan.
11. Cacat Tetap Total
Suatu cacat / ketidakmampuan yang diderita Tertanggung secara total dan permanen yang telah berlangsung sedikitnya selama 6 (enam) bulan berturut-turut, akibat dari kecelakaan atau penyakit yang menyebabkan Tertanggung tidak dapat melakukan suatu pekerjaan, memegang suatu jabatan atau suatu pekerjaan, memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh penghasilan, imbalan atau keuntungan.
PASAL 2
DASAR PERTANGGUNGAN ASURANSI
1. Dasar perjanjian Asuransi ini adalah Surat Penunjukan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung untuk memberikan Perlindungan Asuransi kepada Tertanggung.
2. Calon Tertanggung diwajibkan mengisi dan menandatangani Formulir Aplikasi dan lampiran-lampiran yang berkaitan dengan pertanggungan Asuransi yang telah disediakan oleh Penanggung.
3. Semua keterangan yang dicantumkan di dalam formulir tersebut pada ayat 2 pasal ini maupun pernyataan tertulis lainnya yang diberikan dan ditandatangani merupakan dasar perjanjian pertanggungan Asuransi dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis Induk.
4. Jika dikemudian hari terbukti bahwa keterangan, pernyataan yang dimaksud pada Pasal 2 ayat 2 di atas tidak benar, palsu atau ada hal-hal lain yang disembunyikan oleh Pemegang Polis atau Tertanggung dan dilakukan dengan sengaja maupun tidak disengaja maka Penanggung berhak menolak klaim Manfaat Asuransi yang diajukan oleh Pemegang Polis dan pertanggungan atas Tertanggung tidak berlaku atau batal demi hukum dan Penanggung tidak berkewajiban membayar apapun kepada Pemegang Polis.
Income Insurance diterima Tertanggung dan Premi telah dibayar lunas.
2. Asuransi bagi Tertanggung berakhir apabila salah satu dari kondisi berikut terpenuhi:
2.1. Tertanggung tidak lagi menjadi nasabah Monthly Income Insurance; atau
2.2. Monthly Income Insurance telah jatuh tempo;atau
2.3. Kepesertaan Tertanggung dibatalkan; atau
2.4. Tidak ada pembayaran Premi lebih dari 60 (enam puluh) hari setelah tanggal jatuh tempo pembayaran; atau
2.5. Masa Asuransi berakhir; atau
2.6. Pada saat telah dibayarkannya Manfaat Asuransi sebagaimana yang tercantum dalam Syarat-Syarat Khusus Polis Induk.
PASAL 4 MANFAAT ASURANSI
1. Apabila Tertanggung meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap Total dalam Masa Asuransi, maka Penanggung akan membayarkan secara sekaligus Manfaat Asuransi sebesar 12 (dua belas) kali setoran bulanan; dan akan melanjutkan pembayaran setoran bulanan sampai masa Asuransi berakhir.
2. Maksimum Manfaat Asuransi yang dapat dibayarkan bagi Tertanggung yang sama untuk seluruh Manfaat Asuransi dalam Asuransi ini adalah sebesar Rp.750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta Rupiah) atau US$75.000 (tujuh puluh lima ribu Dollar Amerika).
3. Dalam hal Tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) Monthly Income Insurance yang diterbitkan Penanggung dan masing- masing dalam mata uang yang berbeda, maka Manfaat Asuransi dapat dibayarkan dalam salah satu atau kedua jenis mata uang tersebut, dengan ketentuan jumlah maksimal Uang Pertangungan yang dapat dibayarkan atas Asuransi tersebut adalah setara dengan Rp.750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta Rupiah)
PASAL 5 RINGKASAN POLIS
Penanggung akan memberikan Ringkasan Polis kepada masing- masing Tertanggung atas Pertanggungan Asuransinya.
PASAL 6 PENGECUALIAN
Manfaat Asuransi tidak dapat dibayarkan, apabila Tertanggung Meninggal Dunia atau menderita Cacat Tetap Total sebagai akibat dari hal-hal berikut :
1. Bunuh diri atau percobaan bunuh diri atau dieksekusi hukum mati oleh pengadilan yang berwenang, kecuali apabila perisitiwa itu terjadi setelah Monthly Income Insurance ini telah berlaku selama berjalan 2 (dua) tahun.
2. Perbuatan kejahatan yang disengaja yang dilakukan oleh Tertanggung atau orang yang berkepentingan dalam asuransi.
3. Apapun yang timbul akibat dari perang, perang saudara, invasi, pembangkitan rakyat, revolusi, penggunaan kekuatan militer atau perebutan kekuasaan pemerintah atau kekuasaan militer.
4. Apapun yang timbul dari penggunaan kekuatan militer dengan sengaja untuk mencegah, atau mengurangi atas suatu tindakan teroris.
5. Selama Tertanggung menjalani dinas militer angkatan bersenjata atau Badan Internasional.
6. Tertanggung dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan, perkelahian, huru hara dan sejenisnya.
7. Penyerangan akibat hasutan, mabuk, penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan apapun (kecuali dengan resep dokter yang berwenang dan terdaftar).
8. Melukai diri sendiri secara sengaja, atau dengan sengaja membiarkan diri berada dalam keadaan berbahaya (kecuali dalam usaha menyelamatkan jiwa manusia).
9. Terlibat atau ikut dalam penerbangan selain dari pesawat komersial.
10. Melakukan olah raga dalam kapasitas sebagai seorang profesional atau dimana Tertanggung akan memperoleh penghasilan dalam melakukan olah raga tersebut.
11. Kehamilan, melahirkan atau komplikasi lain dari padanya meskipun peristiwa tersebut mungkin dipercepat atau disebabkan oleh kecelakaan.
12. Kerugian yang disebabkan oleh tindakan teroris dengan menggunakan senjata biologi, kimia atau nuklir.
13. Setiap macam penyakit atau sakit, akibat penurunan fungsi (degeneratif) yang terjadi secara alami (misalnya Alzheimer, Multiple Sclerosis, Dementia Senilis, dsb).
14. Suatu cacat atau pengurangan fungsi jasmani yang sudah ada sebelumnya sehingga menyebabkan terjadinya kehilangan yang dipertanggungkan berdasarkan Polis Induk.
PASAL 7 PROSEDUR KLAIM
1. Permintaan untuk pembayaran Manfaat Asuransi dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena penyakit atau kecelakaan dan cacat tetap total harus diajukan selambat-lambatnya 90 ( sembilan puluh) hari sejak kejadian. Diluar jangka waktu tersebut Penanggung berhak menolak permintaan pembayaran Manfaat Asuransi.
2. Pemegang Polis akan membantu Tertanggung atau Ahli Waris cara mengisi Formulir Pengajuan Klaim yang disediakan oleh Penanggung dan meminta Tertanggung atau Ahli Waris untuk melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan dan diajukan kepada Penanggung selambat-lambatnya dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak peristiwa klaim terjadi.
3. Penanggung berhak untuk mengadakan penyelidikan atas sebab- sebab Kematian / Cacat Tetap Total yang dialami Tertanggung serta jika diperlukan menunjuk dokter independent untuk melakukan penyelidikan dan memberikan rekomendasi kepada Penanggung.
4. Apabila berdasarkan penyelidikan ternyata penyebab Kematian / Cacat Tetap Total Tertanggung termasuk dalam pengecualian, maka Penanggung berhak untuk menolak klaim tersebut.
PASAL 8 DOKUMEN-DOKUMEN KLAIM
1. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia, dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim adalah sebagai berikut:
1.1. Asli atau Fotocopy Identitas diri (KTP / Paspor) dan atau Kartu Keluarga Tertanggung dan Ahli Waris;
1.2. Formulir Klaim yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Ahli Waris dan dokter;
1.3. Laporan otopsi atau laporan Visum et Repertum, apabila kematian dikarenakan kecelakaan;
1.4. Laporan polisi (bila diperlukan);
1.5. Akte Kematian dari Instansi berwenang;
1.6. Keterangan dari Pemegang Polis dan copy saldo rekening tabungan berjangka terakhir;
1.7. Keterangan tertulis dari instansi berwenang atau dari pengadilan yang mencantumkan dengan jelas nama Ahli Waris.
Penanggung berhak menolak atau menunda proses pembayaran klaim apabila dokumen tidak lengkap.
2. Penanggung berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 1.
3. Dalam hal Tertanggung mengalami Cacat Tetap Total, maka dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim selain ayat 1 butir 1.1, 1.2, 1.4 dan 1.6 tersebut di atas ditambah: Ringkasan catatan medis dari dokter yang merawat Tertanggung sehubungan dengan Cacat Tetap Total yang dialami Tertanggung.
PASAL 9 FORCE MAJEURE
Dalam hal terjadi suatu peristiwa sedemikian rupa yang membawa dampak terhadap kemampuan Penanggung untuk membayar Manfaat Asuransi, seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, tsunami, kebakaran, perang, huru-hara, terorisme, sabotase, embargo, pemogokan massal, kebijakan moneter atau kebijakan pemerintah yang berhubungan secara langsung terhadap pelaksanaan Asuransi ini, maka Penanggung dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan ketentuan Polis ini.
PASAL 10 LINGKUP PERTANGGUNGAN
Pertanggungan ini mengacu kepada Manfaat Asuransi seperti yang tercantum pada Ringkasan Polis Pasal 4 dan Syarat-Syarat Khusus Polis Induk Pasal 2, serta tidak memandang tempat dan dimanapun Tertanggung berada.
PASAL 11
TEMPAT KEDUDUKAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara Penanggung dengan Pemegang Polis atau yang berkepentingan dalam Asuransi ini, maka pertama- tama akan diselesaikan secara musyawarah dan apabila penyelesaian secara musyawarah tersebut ternyata tidak mencapai kata sepakat, maka penyelesaian masalah yang dimaksud akan diserahkan melalui mediasi, ajudikasi, dan Arbitrase di Badan Mediasi dan Arbitrase Indonesia atau melalui Pengadilan.
2. Perselisihan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri yang sesuai dengan tempat kedudukan kantor Penanggung yang terdekat dengan tempat kedudukan Pemegang Polis.
PASAL 12 MATA UANG
1. Mata Uang yang dipergunakan adalah mata uang yang sesuai dengan apa yang tercantum dalam Formulir Aplikasi.
2. Asuransi dengan manfaat dalam mata uang asing, semua transaksi dilakukan dalam mata uang asing tersebut melalui Bank yang ditunjuk oleh Penanggung. Jika mata uang asing tersebut dikonversikan kedalam mata uang Rupiah, nilai tukar / kurs yang digunakan adalah nilai tukar / kurs Bank Indonesia pada saat pembayaran dilakukan, dimana pembayaran Premi menggunakan nilai tukar / kurs jual.
3. Pembayaran Manfaat Asuransi / klaim menggunakan nilai tukar / kurs beli.
PASAL 13 HUKUM YANG BERLAKU
Polis ini dibuat, ditafsirkan dan diatur berdasarkan ketentuan hukum Republik Indonesia serta Para Pihak tunduk kepada juridiksi Pengadilan di Republik Indonesia.
PASAL 14 TAMBAHAN / PERUBAHAN
Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur dalam Ketentuan Program Asuransi Monthly Income Insurance ini, maka akan diatur lebih lanjut dalam suatu Ketentuan Khusus yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis Induk.
Diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
Xxxx Xxxxx Direktur
PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk.
Kantor Management & Layanan Nasabah
Sinarmas MSIG Tower, Jln Jend. Xxxxxxxx Xxx 00 Xxxxxxx 00000 Email : xx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx
Call Center : (000) 0000 0000 dan (000) 0000 0000
Jam Layanan Call Center : 08.00 s/d 17.00 WIB Layanan Bebas Pulsa : 0 800 140 1217