PERJANJIAN KERJA SAMA Antara Lembaga Penyelenggara Akreditasi (LPA) dan Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD Tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD Nomor :………………………………


PERJANJIAN KERJA SAMA


Antara

Lembaga Penyelenggara Akreditasi (LPA)

dan

Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD

Tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD

Nomor :………………………………



Yang bertanda tangan di bawah ini :


  1. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Ketua Lembaga Penyelenggara Akreditasi….

Alamat : ………………………………………………….

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini

  1. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Kepala Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD

Bertindak atas nama : Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD ………………

Alamat : …………………………………………………….


Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.


PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, masing–masing dapat disebut sebagai PIHAK dan secara bersama – sama selanjutnya akan disebut sebagai PARA PIHAK


PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam sebuah perjanjian kerjasama sebagai berikut:




Pasal 1

Maksud dan Tujuan

Maksud dan Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk melaksanakan survei akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Puskesmas/Klinik/ LabKes/UTD*.


Pasal 2

Ruang Lingkup

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi:

  1. Pelaksanaan Survei akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

  2. Pembiayaan Survei akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

  3. Hasil Pelaksanaan Survei dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.


Pasal 3

Pelaksanaan Survei


  1. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan memenuhi persyaratan yang sudah ditetapkan, guna memperoleh status akreditasi.

  2. PIHAK PERTAMA akan menugaskan surveior akreditasi Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD* untuk melaksanakan survei akreditasi, setelah PIHAK KEDUA memenuhi persyaratan yang sudah di tetapkan.

  3. Surveior akan melaksanakan tugas survei akreditasi berdasarkan surat tugas dari PIHAK PERTAMA dan dalam melaksanakan survei berpedoman pada Standar Akreditasi Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD* yang di tetapkan Kementerian Kesehatan, Instrumen Akreditasi Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD* yang di tetapkan Kementerian Kesehatan, Petunjuk Teknis Survei Akreditasi Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD* dan Kode etik surveior.

  4. Surveior mengirimkan laporan hasil survei akreditasi melalui Sistem Informasi Nasional Akreditasi Fasyankes (SINAF) kepada LPA untuk selanjutnya dilakukan verifikasi atas laporan hasil survei akreditasi tersebut.

  5. LPA mengirimkan rekomendasi ke Kementerian Kesehatan berdasarkan hasil laporan dan verifikasi untuk selanjutnya diterbitkan Sertifikat Akreditasi oleh Kementerian Kesehatan.


Pasal 4

Hak dan Kewajiban Para Pihak

  1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak:

    1. Mendapatkan akses pemenuhan persyaratan survei akreditasi.

    2. Mendapatkan akses terhadap dokumen pendukung standar akreditasi.

    3. Mendapatkan akses terhadap teknologi informasi sesuai dengan kebutuhan survei.

    4. Mendapatkan tarif survei, akomodasi dan transportasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.



  1. PIHAK KEDUA mempunyai hak:

          1. Mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA yang berhubungan dengan pelaksanaan survei akreditasi.

          2. Mengusulkan perubahan surveior melalui permohonan tertulis kepada PIHAK KEDUA jika berpotensi adanya conflict of interest.

          3. Mengajukan permohonan penundaan survei kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi keadaan force majeur pada PIHAK KEDUA.

          4. Mengajukan banding, kenaikan status dan remedial sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

          5. Mendapatkan sertifikat jika dinyatakan lulus survei akreditasi.

          6. Mencantumkan status akreditasi yang diperoleh untuk dipublikasikan ke masyarakat.



  1. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban:

          1. Melaksanakan survei akreditasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

          2. Menugaskan surveior sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

          3. Menjaga kerahasiaan dokumen akreditasi dan tidak menyebarluaskan tanpa seijin PIHAK KEDUA.



  1. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

                1. Membayar tarif survei, akomodasi dan transportasi surveior sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

                2. Memberikan data yang sesuai dengan kondisi Puskesmas/Klinik/LabKes/UTD dan mengunggah dokumen persyaratan survei dan dokumen pendukung standar akreditasi di Sistem Informasi Nasional Akreditasi Fasyankes (SINAF).

                3. Mematuhi ketentuan survei akreditasi sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.


Pasal 5

Pembiayaan

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini dibebankan kepada APBN, APBD dan sumber pembiayaan lainnya yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.


Pasal 6

Penyelesaian Perselisihan

Semua sengketa yang timbul dari atau berkenaan dengan perjanjian kerjasama ini diselesaikan secara musyawarah mufakat.


Pasal 7

Force Majeure

  1. Untuk keperluan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, Force Majeure berarti setiap peristiwa yang menghambat atau menghalangi suatu pihak untuk melaksanakan kewajibannya, dimana peristiwa tersebut diluar kekuasanaan pihak yang terkena peristiwa Force Majeure.

  2. Force Majeure adalah pelaksanaan undang-undang, peraturan-peraturan atau instruksi-instruksi yang dikeluarkan oleh pemerintah Republik Indonesia, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi, badai, peperangan, huru-hara, keributan, blokade, peselisihan perburuhan, pemogokan, wabah penyakit yang secara langsung berhubungan dengan perjanjian ini.

  3. Jika PIHAK KEDUA merasa terhambat di dalam melaksanakan kegiatan oleh karena adanya Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus segera melaporkan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah kejadian sehingga masing-masing pihak dapat mengatasi keadaan, dan penundaan pekerjaan dapat ditekan ke tingkat minimum.


Pasal 8

Pengakhiran Kerjasama


Kesepakatan Kerja Sama ini dapat berakhir apabila kegiatan pelaksanaan survei sudah selesai atau salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban.

Pasal 9

Lain – lain

  1. Hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, apabila dipandang perlu akan diatur kemudian melalui kesepakatan kedua belah pihak dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

  2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PIHAK PERTAMA



…………………………….


PIHAK KEDUA



...................................................


6



Document Metadata

Filed: May 15th, 2023