FORMULIR
FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan bahwa:
NAMA : ....................................................................................................
NIPI/NRP : ....................................................................................................
PANGKAT/GOL : ....................................................................................................
JABATAN : ....................................................................................................
INSTANSI : ....................................................................................................
1. Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalamPengumuman Sekretaris Utama Badan Pengawas Obat dan Makanan untuk seleksi terbuka jabatan
………………………………………………..
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
3. Disetujui untuk mengikuti seleksi pengisian jabatan…………………………………………
………………………………………………………………..
...........................................2014
Pejabat Pembina Kepegawaian/
Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang
Nama ..............................................
NIP. ..................................................
Foto berwarna Background wama merah ukuran 3x4
DAFTAR
RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN ........................................................................................
A. DATA PRIBADI PNS
MAMA LENGKAP :
NIP/NRP :
TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
STATUS PERKAWINAN : BAHASA ASING YANG : DIKUASAI
ALAMAT RUMAH :
TELEPON RUMAH :
NO. HP :
EMAIL :
B. ISTRI/SUAMI *) NAMA :
TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : PEKERJAAN :
C. DAFTAR ANAK
1. Laki-laki 2. Perempuan
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
1. Belum Kawin 2. Kawin3. Janda/Duda
Inggris Arab Xxxxxxx Xxxx
Jepang Xxxxxx Xxxxxxxx Lainnya
NO | NAMA | TGL. LAHIR | L/P | STATUS ANAK |
D. RIWAYAT JABATAN
NO | NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA | TMT JABATAN | NOMOR SK |
E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NO | JENJANG PENDIDIKAN | JURUSAN | NAMA SEKOLAH/PERGURUAN |
F. PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN STRUKTURAL
NO | PENDIDIKAN DA PELATIHAN STRUKTURAL | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS DAN ATAU FUNGSIONAL
NO | PENDIDIKAN DA PELATIHAN FUNGSIONAL | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
H. KURSUS-KURSUS DI DALAMILUAR NEGERI
NO | NAMA KURSUS | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
I. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NO | NEGARA | TUJUAN PENUGASAN | LAMANNYA |
J. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI
NO | PENDIDIKAN DA PELATIHAN STRUKTURAL | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
K. PENGHARGAAN
NO | PENNAMA KURSUS | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
L. PRESTASI MENONJOL
TINGKAT | URAIAN | TAHUN |
TINGKAT INSTANSI | ||
TINGKAT NASIONAL | ||
TINGKAT REGIONAL | ||
TINGKAT INTERNASIONAL | ||
...........................................2013
N a m a .................................................
NIP. ......................................................