BERITA ACARA SERAH TERIMA
BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI
( B P P T )
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : /BAST/UAPB/BPPT/09/2020
TENTANG
HIBAH BARANG MILIK NEGARA BERUPA VENTILATOR BPPT3S-LEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Xx. X. Xxxxxx Xxxxxxxx, MM : Kepala Biro Umum Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi yang berkedudukan di Jalan M.H. Thamrin, Nomor 8, Jakarta 10340, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
dr. Pramesti Xxxxxx Xxxx, M. Kes., X.Xx : Pelaksana Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap berdasarkan Surat Perintah Pelaksana Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap Dinas Kabupaten Cilacap Nomor 821.2/025/PLT/2020 tertanggal 1 Juli 2020, yang berkedudukan di Jln. Xxxxx Xxxxxxx Nomor 28 Cilacap, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dalam Berita Acara Serah Terima ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama disebut ”Kedua Pihak”.
Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533).
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara.
3.
September 2020.
/PH/UAPB/BPPT/09/2020, Nomor : tanggal
Nomor:
Perjanjian Hibah antara Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi dengan Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap tentang Hibah Barang Milik Negara Satuan Kerja Badan Pengkajian Dan Penerapan Teknologi Berupa Ventilator BPPT3S-LEN
MENYATAKAN:
Bahwa Kedua Pihak sepakat untuk melaksanakan serah terima Barang Milik Negara berupa Ventilator BPPT3S-LEN dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA penyerahan Barang Milik Negara berupa Ventilator BPPT3S-LEN pengadaan Satuan Kerja Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi yang berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT) Tahun Anggaran 2020, dengan rincian, spesifikasi, dan nilai perolehan sebesar
Tujuh
Rp 31.877.000,- (terbilang: Tiga puluh Satu juta Delapan ratus Tujuh puluh ribu rupiah)
sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 2
(1) Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka hak dan kewajiban yang timbul dalam penguasaan dan pengelolaan Barang Milik Negara sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA berhak dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kepemilikan, penggunaan, pengelolaan, pemeliharaan, dan pencatatannya pada Daftar Aset milik Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap.
Pasal 3
(1) PIHAK PERTAMA mengeluarkan Barang Milik Negara berupa Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dari Aplikasi Persediaan serta melaporkan mutasi kurang kepada Petugas Penatausahaan Persediaan Unit Akuntansi Pembantu Kuasa Pengguna Barang Satuan Kerja Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi.
(2) PIHAK PERTAMA melaporkan pelaksanaan serah terima Barang Milik Negara berupa Ventilator BPPT3S-LEN sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 kepada Kementerian Keuangan Republik Indonesia c.q Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Jakarta II.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Pihak secara terpisah dalam 2 (dua) rangkap asli, bermaterai cukup, serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan mulai berlaku sejak tanggal terakhir dilengkapinya penandatanganan oleh Kedua Pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Xx. X. Xxxxxx Xxxxxxxx, MM dr. Pramesti Xxxxxx Xxxx, M. Kes., X.Xx
Ditandatangani di : Ditandatangani di :
Tanggal : Tanggal :
Lampiran Berita Acara Nomor : /BAST/BMN/BPPT/08/2020
DAFTAR BARANG MILIK NEGARA BERUPA VENTILATOR YANG DIHIBAHKAN
BADAN PENGKAJIAN DAN PENERAPAN TEKNOLOGI KEPADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP
No | Nama Barang | Spesifikasi (Merk, Type, Model) | Tahun Perolehan | Nilai Perolehan Satuan Barang | Jumlah | Satuan | Jumlah Nilai Perolehan | Kondisi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | Ventilator #BPPT3S-LEN | 1. Power Resuscitator Berbasis Ambu Bag 2. Volume Tidal : 250-450ml 3. Rasio I/E : 1:2 4. Laju Respirasi : 10-30 respirasi per menit 5. Tekanan Maksimum : 40cm H2O 6. PEEP : Variable valve 5- 10cm H2O 7. Display : LCD 8. Catu daya : 220 AC, DC 12V, 10A 9. Dimensi (LxPxT) : 30x50x50cm 10. Filter bakteri : HME Filter 11. Kadar Oksigen FiO2 : 50- 90% | 2020 | Rp 31.877.000,- | 1 | Unit | Rp 31.877.000,- | Baik |
TOTAL NILAI PEROLEHAN | Rp 31.877.000,- | |||||||
*)belanja barang non operasional lainnya (diserahkan kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah)
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Xx. X. Xxxxxx Xxxxxxxx, MM dr. Pramesti Xxxxxx Xxxx, M. Kes., X.Xx
4