LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Laporan Pemeriksaan Kesehatan (LPK) ini merupakan syarat untuk mengadakan Perjanjian Asuransi Jiwa dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Permintaan Asuransi Jiwa.
KETERANGAN-KETERANGAN DARI CALON TERTANGGUNG
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa keadaan diri calon Tertanggung adalah sebagai berikut :
1. JATI DIRI a. Nama | : …………………………………………………………………………………………………… |
b. Tanggal & tempat lahir | : …………………………………………………………………………………………………… |
c. Jenis kelamin | : …………………………………………………………………………………………………… |
d. Xxxxx/Belum kawin | : …………………………………………………………………………………………………… |
e. Tempat tinggal | : ……………………………………………………………Tlp..………………………………… |
f. Pekerjaan/keahlian | : …………………………………………………………………………………………………… |
Apakah pernah ganti pekerjaan | : …………………………………………………………………………………………………… |
Pekerjaan sebelumnya | : …………………………………………………………………………………………………… |
2. RIWAYAT KELUARGA |
KELUARGA | MASIH HIDUP | SUDAH MENINGGAL | |||||||||||
JUMLAH | KEADAAN KESEHATAN | UMUR | JUMLAH | UMUR | SEBAB | TANGGAL | LAMA SAKIT TERAKHIR | ||||||
AYAH | |||||||||||||
IBU | |||||||||||||
ISTRI/SUAMI | |||||||||||||
SAUDARA LAKI – LAKI | |||||||||||||
SAUDARA PEREMPUAN | |||||||||||||
ANAK KANDUNG | |||||||||||||
3. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA | |||
a. Penyakit Jantung / Nyeri Dada | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
b. Penyakit Kuning / Hati / Liver | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
c. Penyakit Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
d. Penyakit Stroke | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
e. Penyakit Lumpuh / Saraf | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
f. Pengakit Kanker | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
Jenis ………………………………………………… | |||
g. Penyakit Ginjal / Saluran Kencing | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
h. Penyakit T.B.C | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
i. Penyakit Asma | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
j. Penyakit Kencing Manis (Diabetes) | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
k. Penyakit Ayan (Epilepsi) | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
l. Penyakit Jiwa / Bunuh Diri | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
m. Lain-lain | : ( | ) ada, Orang | ( ) tidak ada |
Jika ada sebutkan jenisnya : ………………………………………………………………
4. PENYAKIT YANG SEDANG / PERNAH DIDERITA
a. Penyakit Jantung / Nyeri Dada : ( ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada
b. Penyakit Kuning / Hati / Liver : ( ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada
c. Penyakit Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) : ( ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada
d. Penyakit Stroke : ( ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada
e. Penyakit Lumpuh / Saraf : ( ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada
f. Pengakit Kanker : ( ) xxx, sejak…………………… ( ) tidak ada Jenis …………………………………………………..
g. Penyakit Ginjal / Saluran Kencing | : ( | ) ada, sejak…………………… | ( ) tidak ada |
h. Penyakit T.B.C | : ( | ) ada, sejak…………………… | ( ) tidak ada |
i. Penyakit Asma | : ( | ) ada, sejak…………………… | ( ) tidak ada |
j. Penyakit Kencing Manis (Diabetes) | : ( | ) ada, sejak…………………… | ( ) tidak ada |
k. Penyakit Infeksi | : ( | ) ada, sejak…………………… | ( ) tidak ada |
: ( | ) malaria / muntaber tahun………………………….. | ||
l. Penyakit Saluran Cerna | : ( | ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada | |
Jenisnya …………………………………………….. | |||
: ( | ) berak darah /muntah darah tahun ……………….. | ||
: ( : ( | ) ulkus peptikum ……………….. ( ) hernia ) hemoroid tahun ………………. | ||
: ( | ) lain-lain sebutkan ………………………………..... | ||
m. Penyakit Mata | : ( | ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada | |
n. Penyakit Ayan (Epilepsi) | : ( | ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada | |
o. Penyakit HIV / AIDS | : ( | ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada | |
p. Penyakit Kencing Xxxxx | : ( | ) ada, sejak…………………… ( ) tidak ada | |
q. Penyakit lain, jika ada sebutkan jenisnya : ………………………………………………………………
5. OBAT YANG DIMINUM SECARA RUTIN : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan :
Nama Obat | Dosis | Nama Obat | Dosis |
1. | 3. | ||
2. | 4. |
6. RIWAYAT CHECK UP DALAM 5 TAHUN TERAKHIR : ( ) ya ( ) tidak
EKG, TORAKS FOTO, USG, ST SCAN, TREADMILL TEST DAN LAIN-LAIN : ( ) ada ( ) tidak ada
Sebutkan jenis pemeriksaan yang pernah dilakukan :
1. Toraks Foto | 3. Treadmill Test | 5. CT Scan | 7. | Dll. |
2. EKG | 4. USG | 6. MRI |
Jenis Pemeriksaan | Tgl./Bln./Th. | Hasil Pemeriksaan |
1. | ||
2. |
7. RIWAYAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan :
Rumah Sakit | Tgl./Bln./Th. | Penyakit | Dokter yang Merawat |
1. | |||
2. | |||
3. |
8. RIWAYAT OPERASI : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan :
Jenis Operasi | Rumah Sakit | Tgl./Bln./Th. | Dokter yang Melakukan Operasi |
1. | |||
2. | |||
3. |
9. KEBIASAAN : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan :
Jenis | Sejak Tahun | Jumlah konsumsi per hari |
1. Alkohol | ||
2. Rokok | ||
3. Obat tidur | ||
4. Heroin | ||
5. Lain-lain |
10. RIWAYAT PEMERIKSAAN UNTUK PERTANGGUNGAN JIWA : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan nama perusahaan Asuransi : ………………………………………………………………………………………………
Hasilnya 11. UNTUK CALON WANITA | : ( : ( | ) diterima ) ditunda untuk sementara waktu | ( ) diterima dengan ekstra premi ( ) ditolak |
a. Apakah sedang menstruasi | : ( | ) ya ( ) tidak | |
( | ) teratur ( ) tidak teratur | ( ) menopause | |
b. Apakah sedang hamil | : ( | ) ya ( ) tidak |
Hamil ke …………………… Usia kehamilan Minggu
c. Riwayat persalinan | : | ||
▪ Pernah bersalin | : ( | ) tidak | ( ) ya kali |
▪ Kesulitan persalinan | : ( | ) tidak | ( ) ya kali |
▪ Pernah keguguran | : ( | ) tidak | ( ) ya kali |
d. Penyakit pada peranakan : ( ) tidak ( ) ya
( ) kanker peranakan ( ) keputihan ( ) lain-lain
12. HAL-HAL LAIN TENTANG KESEHATAN ANDA & KELUARGA YANG PERLU DIJELASKAN LEBIH LANJUT :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan-keterangan tersebut diatas diberikan dengan sejujur-jujurnya dan Xxxxx Tertangugng mengetahui serta menyadari bahwa jika terdapat sesuatu hal yang dengan sengaja tidak diberitahukan atau tidak benar maka PT. Asuransi Jiwasraya (Persero) berhak membatalkan Perjanjian asuransi jiwa atau menolak dan tidak membayar Klaim Uang Asuransi.
Selanjutnya dengan ini Tertanggung menyatakan bahwa “Setelah diterimanya permintaan asuransi, Tertanggung memberikan kuasa kepada Dokter-dokter yang telah atau merawat dan mengobati Tertanggung selama sakit untuk memberikan keterangan dan mengungkapkan mengenai penyakit dan sebab-sebab meninggalnya Tertanggung kepada PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), dan pernyataan saya ini mengikat Seluruh ahliwaris Saya yang mempunyai kepentingan atas Klaim Asuransi”.
Xxxx, ………………………………………………….. Tanggal …………………………………
( ………………………………………………………… ) ( ………………………………………………………… ) Xxxxx xxxxan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Dokter Pemeriksa Calon Tertanggung
LAPORAN KESEHATAN
(Rahasia)
Nama Dokter : Jam dan Tanggal pemeriksaan
Alamat : Jam ……..…………. Tanggal …..……….…………………
1. UKURAN
a. Tinggi badan (Tanpa sepatu) cm
b. Berat badan (hanya dengan pakaian dalam) kg
c. Lingkar leher cm
d. Lingkar dada (Tarik nafas) cm
e. Lingkar dada (mengeluarkan nafas) cm
(Keduanya diukur melewati puting susu, wanita diatas buah dada)
f. Lingkar perut (diukur melalui pusar) cm
2. KEADAAN UMUM
a. Kenalkah Dokter pada Calon Tertanggung : ( ) ya ( ) tidak
b. Sepadankah rupanya dengan umurnya : ( ) ya ( ) tidak, taksiran Tahun
c. Adakah Calon tertanggung tampak sakit : ( ) ya ( ) tidak
d. Bentuk badan | : ( | ) Astenikus | ( ) Atletikus | ( ) Piknikus | ( ) Obese |
e. Gizi | : ( | ) Cukup | ( ) Kurang |
f. Pernahkah Dokter mengobati Calon Tertanggung: ( ) ya ( ) tidak
Jika pernah, kapan : ……………………………… Penyakit apa ………………………………………
3. KULIT | : ( : ( | ) Normal ) Erupsi | ( ) Hiperpigmentasi ( ) Varises ( ) Turgor kurang ( ) dll, ……………… | |
4. MATA | Konjungtiva Sklrea | : ( : ( | ) Normal ) Normal | ( ) Pucat ( ) Hipermetropi ( ) dll, ………… ( ) Xxxxxxx ( ) Lain-lain …………………………. |
Pupil | : ( | ) Xxxxxx | ( ) Anisokor ( ) Lain-lain …………………………… | |
Lensa | : ( | ) Normal | ( ) Katarak ( ) Lain-lain …………………………… | |
Lain-lain | : ( | ) Strabismus | ( ) Nystagmus | |
5. TELINGA 6. HIDUNG 7. MULUT ▪ Gigi | : ( : ( : ( | ) Normal ) Normal ) Normal | ( ) Xxxxxxxx ( ) Gangguan pendengaran ( ) Lain-lain …………………………………………………… ( ) Lain-lain ……………………….………………………… | |
▪ Kelenjar limfe | : ( | ) Normal | ( ) Pembesaran, pada……………………………………… |
▪ Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. TENGGOROKAN
▪ Tonsil : ( ) Normal ( ) Pembesaran ( ) Lain-lain …………………………..
▪ Faring : ( ) Normal ( ) Lain-lain ……………………….…………………………
9. LEHER
▪ Tekanan vena | : ( | ) Normal ( ) Meninggi |
▪ Trakea | : ( | ) ditengah ( ) bergeser ke ……………………………………………… |
▪ Kelenjar tiroid | : ( | ) Normal ( ) Membesar ( ) Difus ( ) Nodul |
▪ Kelenjar limfe | : ( | ) Tidak teraba ( ) Teraba, dll ……………………………………………… |
10. DADA dan PARU
▪ Bentuk ▪ Irama pernafasan | : ( : ( | ) Normal ( ) Tidak normal ( ) Simetris ( ) Asimetris ) Teratur ( ) Tidak teratur |
▪ Kelenjar limfe | : ( | ) Tidak teraba ( ) Teraba di ………………………………………………………… |
▪ Lain-lain : ……..…………………………………………………………………………………………
▪ Fremitus : ( ) Normal ( ) melemah ( ) Mengeras
▪ Perkusi : ( ) Sonor ( ) Hiper sonor ( ) Redup ( ) Pekak
▪ Batas paru hati : ( ) Normal ( ) Tidak normal
▪ Batas paru lambung : ( ) Normal ( ) Tidak normal
▪ Bising nafas : ( ) Vesikuler ( ) Bronkial
▪ Bising nafas tambahan : ( ) Xxxxx xxxxx ( ) Ronki kering ( ) Wheezing ( ) Amforik
11. PAYUDARA
▪ Putting susu ▪ Xxxxxxan | : ( : ( | ) Normal ) Tidak ada | ( ) Retraksi ( ) Ada di …………………………………..………………………… |
▪ | Lain-lain | : ……..………………………………………………………………………………………… | |
12. JANTUNG / PEMBULUH DARAH
▪ Tekanan darah : Sistolis…………………mmHg Diastolis mmHg
(Bila tinggi harap diulang minimal 3 kali)
▪ Nadi | : Irama | ( ) Teratur | ( ) Tidak teratur |
: Frekuensi | ………………………. kali / menit |
▪ Setelah tekuk lutut 10 x, frekuensi… kali / menit
▪ Iktus kordis | : ( | ) Tidak terlihat | ( ) Terlihat di ……………………………………… |
▪ Batas jantung kiri | : ( | ) Normal | ( ) Melebar |
▪ Batas jantung kanan | : ( | ) Normal | ( ) Melebar |
▪ Irama jantung | : ( | ) Teratur | ( ) Tidak teratur |
▪ Bunyi jantung | : ( | ) Normal | ( ) Bunyi jantung III/IV |
▪ Bunyi jantung tambahan | : ( | ) Murmur | ( ) Gallop |
ABDOMEN ▪ Bentuk | : ( | ) Normal | ( ) Tidak normal |
: ( | ) Membuncit | ( ) Venektasi | |
▪ Hati | : ( | ) Tidak teraba | ( ) Teraba ……………………………………………... |
▪ Tepi | : ( | ) Tajam | ( ) Tumpul |
▪ Permukaan | : ( | ) Rata | ( ) Xxxxxxxxx |
▪ Limpa | : ( | ) Tidak teraba | ( ) Teraba ( ) SI / SII ( ) SIII / SIV |
▪ Setelah intirahat 2 menit, frekuensi… kali / menit
13.
▪ Ballottement : ( ) Negatif ( ) Positif ( ) Kanan ( ) Kiri
▪ Nyeri tekan : ( ) Epigastrium ( ) Kuaadran kanan atas
( ) Kuaadran kanan bawah
: ( ) Suprapubis ( ) Kuaadran kanan atas
( ) Kuaadran kanan bawah
▪ Nyeri ketok : ( ) Kostovert kanan ( ) Kostovert kiri
▪ Ascites : ( ) Negatif ( ) Positif
▪ Bising usus : ( ) Normal ( ) Meninggi ( ) Melemah
▪ Bising aorta : ( ) Normal ( ) Tidak normal
▪ Lain-lain : ( ) Hernia ( ) Hemorroid ( ) dll, ………………
14. GENETALIA EKSTERNA PRIA : ( ) Normal ( ) Tidak normal ( ) dll, ………………
15. GENETALIA EKSTERNA WANITA : ( ) Normal ( ) Tidak normal ( ) dll, ………………
16. SUSUNAN SARAF & OTOT
▪ Refleks disiologis : ( ) Normal ( ) Meninggi ( ) Melemah
▪ Refleks patologis : ( ) Tidak ada ( ) Xxx, ………………………………………………
▪ Sensibilitas : ( ) Normal ( ) Tidak normal
▪ Saraf motorik : ( ) Normal ( ) Kelumpuhan di ……………………………………
▪ Saraf otak : ( ) Normal ( ) Kelumpuhan di ……………………………………
▪ Fungsi koordinasi : ( ) Normal ( ) Tidak normal
17. PUNGGUNG : ( ) Normal ( ) Tidak normal ( ) dll, ………………
18. EKSTREMITAS : ( ) Tremor ( ) Banyak keringat
: ( ) Edema…………. / …………… ( ) Palmer eritem
19. LABORATORIUM
a. Darah tepi Hasil Satuan Nilai normal
▪ LED : ……………… m1 / 1jam P. 2 – 10 / 3 – 13 W. 5 – 18 / 7 – 20
▪ Hb : ……………… mg% P. 13 – 16 W. 12 – 14
▪ Leukosit : ……………… /LB P. 000 – 11000
▪ Hitung jenis Bas//Eos/Bat/Seg/Limfo/Mono
▪ Trombosit : ……………… /mm³ 150.000 – 400.000
b. Urine Hasil Satuan Nilai Normal
▪ Berat jenis : 1.001 – 1.035
▪ pH : 4.6 – 8.0
▪ Protein : ……………… Negatif
▪ Reduksi : ……………… Negatif
▪ Bilirubin : ……………… Negatif
▪ Xxxxx : ……………… Negatif
▪ Urobilinogen : ……………… EU/dL < 1.0 EU/dL
▪ Sedimen urine
▪ Leukosit : ……………… LPB 0 – 2 /LPB
▪ Eritrosit : ……………… LPB 0 – 2 /LPB
▪ Silinder (Cast) ▪ Kristal | : ……………… : ……………… | Negatif Negatif | |
▪ Epitel | : ……………… | Negatif | |
▪ Bakteri | : ……………… | Negatif | |
▪ Lain-lain | : ……………… | ||
c. Kimia darah / Serologi | Hasil | Satuan Nilai Normal | |
▪ Gula darah | |||
Gula darah sewaktu | : ……………… | mg/dL | < 200 mg/dL |
Gula darah puasa | : ……………… | mg/dL | 70 – 110 mg/dL |
Gula darah 2 jam pp | : ……………… | mg/dL | 100 – 140 mg/dL |
▪ Kolesterol total | : ……………… | mg/dL | < 200 mg/dL |
▪ Kolesterol HDL | : ……………… | mg/dL | > 35 mg/dL |
▪ Kolesterol LDL | : ……………… | mg/dL | < 100 mg/dL |
▪ Trigliserida | : ……………… | mg/dL | 50 – 150 mg/dL |
▪ Asam urat ▪ VDRL | : ……………… : ……………… | mg/dL Negatif | < 7 mg/dL |
d. Fungsi ginjal | Hasil | Satuan Nilai Normal | |
▪ Kreatinin | : ……………… | mg/dL | 0.7 – 1.2 mg/dL |
▪ Ureum | : ……………… | mg/dL | 20 – 40 mg/dL |
e. Fungsi hati | Hasil | Satuan Nilai Normal | |
▪ AST (SGOT) | : ……………… | U/L | < 47 U/L |
▪ ALT (SGPT) | : ……………… | U/L | < 37 U/L |
▪ GGT (Gamma GT) | : ……………… | U/L | < 66 U/L |
▪ Protein total | : ……………… | g/dL | 6 – 8 g/dL |
Albumin | : ……………… | g/dL | 3.4 – 4.8 g/dL |
Globulin | : ……………… | g/dL | 1.3 – 2.7 g/dL |
▪ Bilirubin total | : ……………… | mg/dL | 1.0 mg/dL |
Bilirubin direk | : ……………… | mg/dL | 0.3 mg/dL |
Bilirubin indirek | : ……………… | mg/dL | < 0.7 mg/dL |
▪ HBsAg ▪ Anti HBsAg | : ……………… : ……………… | (+ / -) (+ / -) | |
▪ HBeAg | : ……………… | (+ / -) | |
f. Laboratorium khusus | Hasil | ||
▪ HIV test | : ……………… | ||
▪ AFP | : ……………… | ||
▪ CEA | : ……………… | ||
▪ CA 19 – 9 | : ……………… | ||
▪ Posfatase Acid Prostat (PAP) ▪ Lain – lain | : ……………… : ……………… | ||
20. FOTO TORAKS | : ( ) C / P baik | ( ) C / P tidak baik |
21. ELEKTROKARDIOGRAM (EKG) | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
22. UJI LATIH JANTUNG (Treadmill Test) | : ( | ) Negatif | ( ) Positif |
23. PEMERIKSAAN KHUSUS ▪ Echocardiografi | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
▪ USG | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
Abdomen | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
Kandungan | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
Paru – paru | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
▪ CT SCAN | |||
Kepala | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
Toraks | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
Abdomen | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
▪ MRI | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
24. PEMERIKSAAN LAIN 25. KESIMPULAN | : ( | ) Normal | ( ) Abnormal |
Sebutkan riwayat penyakit, jenis penyakit dan kelainan yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
26. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sebutkan sesuatu menurut dokter yang harus dianjurkan mengenai kesehatan calon dari hasil temuan pemeriksaan.
Pandangan Dokter Penasehat Medis :
( ) Belum lengkap, perlu dilengkapi : …………………………………..Tgl… 20……
……………………………............. Dokter yang memeriksa,
……………………………............. ( ) Standar
( ) Substandar, ekstramortality… %
Karena …………………………………………………………
……………………………............. Tanda tangan dan nama terang
……………………………............. Dokter pemeriksa ( ) Ditunda, karena…………………..
( ) Xxxxxxx, karena……………………