PENTING HARAP DIBACA SEBELUM MENGISI FORMULIR PEMESANAN DAN PEMBUKAAN REKENING
PENTING
HARAP DIBACA SEBELUM MENGISI FORMULIR PEMESANAN DAN PEMBUKAAN REKENING
1. Unit Penyertaan masing-masing Reksa Dana PT. Emco Asset Management ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif antara PT. Emco Asset Management (“Manajer Investasi”) dengan Bank Kustodian.
2. Unit Penyertaan Reksa Dana PT. Emco Asset Management dijual berdasarkan informasi yang tertera di Prospektus dan Informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi dan/atau representasi selain dari yang dikeluarkan oleh Xxxxxxx Investasi.
3. Minimum Pemesanan Pembelian Unit Penyertaan untuk masing-masing Reksa Dana PT. Emco Asset Management sesuai dengan Prospektus.
4. Untuk setiap pembelian wajib mencantumkan jenis Reksa Dana dan nomor rekening Reksa Dana yang dituju sesuai dengan Prospektus.
5. Formulir Pembukaan Rekening yang telah diisi lengkap dan dilampiri dengan Bukti Pembayaran dapat diserahkan kepada Manajer Investasi atau Agen Penjual selama jam kerja serta bagi Nasabah perusahaan, badan hukum, usaha bersama, asosiasi atau kelompok yang terorganisir, sekurang-kurangnya terdiri dari : a) akte pendirian/anggaran dasar sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; b) izin usaha atau izin lainnya dari instansi yang berwenang; c) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi Nasabah yang diwajibkan memiliki NPWP sesuai dengan ketentuan yang berlaku; d) laporan keuangan atau deskripsi kegiatan usaha; e) struktur manajemen; f) dokumen identitas pengurus yang berwenang mewakili perusahaan, badan hukum, usaha bersama, asosiasi atau kelompok yang terorganisir; g) nama, spesimen tanda tangan dari penerima kuasa, dan surat kuasa dari pejabat yang bewenang kepada penerima kuasa guna bertindak untuk dan atas nama perusahaan, badan hukum, usaha bersama, asosiasi atau kelompok yang terorganisir dalam berinvestasi di pasar modal, termasuk memberikan instruksi sehubungan dengan rekening Nasabah; dan h) keterangan mengenai sumber dana dan tujuan penggunaan dana. Nasabah berupa lembaga pemerintah atau lembaga internasional sekurang-kurangnya berupa nama, spesimen tanda tangan dari pejabat yang ditunjuk mewakili lembaga tersebut dan surat penunjukan atau kuasa dari pihak yang berwenang.
6. Formulir Pembelian atau formulir Penjualan Kembali atau formulir Pengalihan Unit Penyertaan yang diterima secara lengkap dan benar (in good application) oleh Manajer Investasi dan pembayaran untuk pembelian tersebut diterima dengan baik (in good funds) di rekening Reksa Dana oleh Bank Kustodian sampai dengan Pk. 13.00 WIB akan diproses oleh Bank Kustodian berdasarkan Nilai Aktiva Bersih yang bersangkutan pada hari bursa tersebut. Jika formulir Pembelian atau formulir Penjualan Kembali atau formulir Pengalihan Unit Penyertaan diterima secara lengkap dan benar (in good application) oleh Manajer Investasi dan pembayaran untuk pembelian tersebut diterima dengan baik (in good funds) di rekening Reksa Dana oleh Bank Kustodian setelah Pk. 13.00 WIB, akan diproses oleh Bank Kustodian berdasarkan Nilai Aktiva Bersih Reksa Dana yang bersangkutan pada hari bursa berikutnya.
7. Manajer Investasi berhak menolak melaksanakan transaksi yang diminta jika menurut pertimbangan Manajer Investasi tanda tangan yang tercantum tidak cocok dengan contoh/spesimen yang ada di Manajer Investasi, tulisan atau keterangan pada formulir tidak jelas atau tidak lengkap, atau Manajer Investasi meragukan hal lainnya atau karena rekening diblokir atau dijaminkan atau dalam sengketa.
8. Manajer Investasi berhak untuk menentukan atas pertimbangannya sendiri untuk menerima atau menolak melaksanakan permintaan transaksi yang dilakukan berdasarkan perjanjian pemberian kuasa dari Pemegang Rekening.
9. Perintah untuk menjalankan transaksi yang diterima Manajer Investasi, sepanjang menurut pertimbangan Manajer Investasi ditandatangani sesuai dengan spesimen pada Manajer Investasi dan telah memenuhi ketentuan yang berlaku, akan dijalankan oleh Manajer Investasi tanpa melakukan konfirmasi lebih dulu kepada Pemegang Rekening.
10. Pemegang Rekening terikat pada perintah transaksi yang telah dibuat sehubungan dengan rekeningnya, dan tidak dapat meminta kepada Manajer Investasi untuk membatalkan perintah yang telah dijalankan oleh Xxxxxxx Investasi, baik sebagian atau seluruhnya. Dalam hal pengiriman uang, Manajer Investasi hanya dapat membatalkannya sepanjang telah diperoleh persetujuan dari penerima dana.
11. Dalam hal Pemegang Rekening meninggal dunia atau berada di bawah pengampunan atau pailit atau likuidasi atau merger maka hak kewajibannya beralih kepada para ahli waris atau walinya atau penerus hak nya. Untuk itu kepada Manajer Investasi harus ditunjukkan keterangan waris atau ketetapan wali dan atau dokumen lain terkait, sesuai dengan hukum yang berlaku.
12. Rekening Pencairan Pemegang Unit Penyertaan Reksa Dana PT. Emco Asset Management adalah yang tercantum dalam Formulir Pembukaan Rekening.
13. Untuk transaksi Pembelian berikutnya, nasabah memberikan kuasa penuh kepada Manajer Investasi untuk melaksanakan transaksi pembelian tersebut hanya dengan menyampaikan bukti setor (transfer atau RTGS) pembelian Reksa Dana.
14. Surat konfirmasi Unit Penyertaan akan diterbitkan jika semua persyaratan pemesanan Unit Penyertaan telah dipenuhi, Bank Kustodian akan mengirim surat konfirmasi atas kepemilikan Unit Penyertaan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah dokumen asli diterima.
15. Apabila ada perubahan alamat pemegang Unit Penyertaan, maka harus segera ada pemberitahuan secara tertulis kepada Xxxxxxx Investasi.
Manajer Investasi
PT. Emco Asset Management
Gedung Menara Imperium Lantai 23, Suite A Xx. XX. Xxxxxx Xxxx Xxx. 0, Xxxxxxx Xxxxxxx 00000
Telp. 000-0000 0000, Fax. 000-0000 0000
E-mail : xxxx@xxxx-xx.xx.xx xxxx://xxx.xxxx-xx.xx.xx
Formulir Pembukaan Rekening - Badan Usaha
Petunjuk Pengisian :
No. Investor : …………………………………………………
Agen Penjual : …………………………………………………
1. Sebelum mengisi, harap membaca dan mengerti isi Prospektus dan catatan di akhir Formulir ini.
2. Gunakan huruf cetak / ketik dan beri tanda 🗹 sesuai pilihan Anda.
INFORMASI PEMESAN (wajib diisi secara lengkap)
A. Data Badan Usaha & Pendapatan
Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Domisili Badan Usaha : Lokal/Nasional Asing
Tipe Badan Usaha : Perusahaan Yayasan Lembaga Keuangan Asuransi
Reksa Dana Dana Pensiun Perusahaan Efek Lainnya Karakteristik Badan Usaha : BUMN/Negeri Swasta Sosial Joint Venture
PMA Perusahaan Keluarga Afiliasi Lainnya
Nomor Akta Pendirian : …………………………………………………………… Nama Notaris .…………………………………………….
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………………
Tanggal Pendaftaran Identifikasi (TDP) : …………………………………………………………… Tanggal Jatuh Tempo TDP ………………………….
Nomor Surat Keterangan Domisili (SKD) : …………………………………………………………… Tanggal Jatuh Tempo SKD ………………………….
Tempat Badan Usaha Didirikan : …………………………………………………………… Tanggal Badan Usaha Didirikan ………………………….
Nomor SIUP : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Ijin PMA : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Status Domisili Kantor : Milik Sendiri Sewa / Kontrak Lainnya, …………………………………………………
Lama Menempati : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Badan Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………. Kotamadya / Kabupaten : …………………………………………………………… Provinsi …………………………………………………….. Kode Pos : ……………………………………………………………
No. Telp Kantor : …………………………………………………………… No. Fax Xxxxxx : …………………………………………
Alamat e-mail Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pendapatan per Tahun (Rp.) : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar > 10 - 50 Milyar
> 50 Milyar
B. Data Kepemilikan dan Pengurus
Nama Komisaris Utama : …………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
Nama Komisaris : 1. ………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
2. ………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
3. ………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
Nama Direktur Utama : …………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
Nama Direktur : 1. ………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
2. ………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
3. ………………………………………………………… No. Identitas (KTP) : ……………………………………
C. Data Rekening Bank
Rekening atas nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Bank : …………………………………………………………… Cabang : ………………………………………….
No. Rekening : …………………………………………………………… Jenis Rekening : ………………………………………….
Note : Nama rekening bank harus sama dengan nama badan usaha untuk dipergunakan sebagai rekening tujuan transfer.
D. Lain-lain
Sumber Dana Investasi : Hasil Usaha Dana Pensiun Bunga Simpanan Hasil Investasi
Lainnya, …………………………………………………………………………………………………………………
Xxxxxx & Tujuan Investasi : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi
Mendapatkan Penghasilan/Pendapatan Lainnya, …………………………………………………
E. Contoh Tanda Tangan & Stempel Badan Usaha
Nama Lengkap : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
2
1
Nama Lengkap : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
4
3
Contoh Stempel Badan Usaha
Pernyataan dan Jaminan :
1. Saya/kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa segala informasi yang diberikan di Formulir Pembukaan Rekening, Profil Pemodal adalah benar serta mengikat saya/kami dan dapat dipergunakan oleh Manajer Investasi sebagai informasi dan bukti yang sah.
2. Saya/kami bersedia memberikan informasi/dokumen tambahan kepada Manajer Investasi bila Manajer Investasi membutuhkan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Saya/kami menyatakan bahwa dana yang disetorkan/dipergunakan/ditransaksikan ke rekening Reksa Dana tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam UU No. 15 tahun 2002 dan perubahan-perubahannya. Apabila ada indikasi pencucian uang tersebut, maka Manajer Investasi berhak menolak memproses transaksi dan menindaklanjuti serta memblokir dana tersebut tanpa atau atas permintaan pejabat/instansi yang berwenang.
4. Saya/kami menyatakan bahwa pemegang rekening adalah perusahaan yang didirikan sah menurut hukum dan para wakil yang menandatangani aplikasi ini berwenang penuh untuk mewakili perusahaan dan membuka rekening, dan tidak ada persetujuan/ijin dari manapun yang belum diserahkan kepada Xxxxxxx Investasi.
5. Saya/kami memiliki kemampuan dan kapasitas hukum dalam melakukan investasi ini berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku.
6. Saya/kami dengan ini menyatakan telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta resiko-resiko dari investasi Xxxxx Xxxx.
7. Saya/kami dengan ini menyatakan telah memahami bahwa Xxxxx Xxxx tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pe merintah ataupun Bank Indonesia.
Diisi oleh Xxxxxxx Xxxxxxxxx : | ||
Tanggal Diterima : ……………………………………… | ||
Diperiksa : | Kepatuhan : | Manajer Investasi : |
8. Saya/kami dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana, Prospektus, serta catatan di Formulir Pembukaan Rekening ini.
Tempat Tanggal (dd/mm/yyyy)
Meterai Rp. 6.000
Tanda Tangan dan Nama Xxxxx
Lembar 1 : Bank Kustodian, Lembar 2 : Manajer Investasi, Lembar 3 : Investor
Formulir Profil Pemodal |
INFORMASI PEMESAN (wajib diisi secara lengkap) |
Nama Lengkap Sesuai Identitas / Badan Usaha ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini akan membantu anda dalam menentukan sikap anda terhadap resiko, prioritas keuangan anda dan tujuan investasi di kemudian hari sebelum memilih produk investasi yang sesuai. Sangat penting untuk memberikan informasi yang akurat & lengkap untuk memastikan solusi investasi yang tepat untuk anda. Berilah tanda 🗹 pada jawaban sesuai pilihan anda.
A. TUJUAN INVESTASI DI REKSA XXXX
1. Apakah tujuan anda berinvestasi di Xxxxx Xxxx ?
Nilai
D. KEADAAN KEUANGAN PEMODAL REKSA DANA
7. Jumlah dana investasi pada Reksa Dana ini merupakan :
Nilai
Pendapatan dan pertumbuhan dana jangka 3
panjang
Pendapatan dan keamanan dana investasi 2
Seluruh harta benda yang saya miliki 3
Sebagian besar dari harta yang saya miliki 2
Sebagian kecil dari harta yang saya miliki 1
Keamanan modal atau dana investasi
2. Menurut anda yang paling sesuai dengan tujuan investasi anda tersebut adalah investasi pada :
Saham
Obligasi, pasar uang dan/atau kombinasi saham
Instrumen pasar uang
Kombinasi antara pasar uang | 80% | saham | dan | 20% | 3 |
Kombinasi antara pasar uang | 80% | obligasi | dan | 20% | 2 |
100% pasar uang | 1 |
3. Menurut anda komposisi yang paling sesuai dengan tujuan investasi anda adalah :
B. TINGKAT RISIKO YANG SANGGUP DITANGGUNG
4. Pernyataan mana yang paling menggambarkan diri anda dalam hal risiko investasi?
Saya bisa menerima risiko kehilangan sebagian modal awal
Saya bisa menerima risiko turunnya dana investasi
Saya tidak mau risiko kehilangan modal awal investasi
5. Apabila terjadi kerugian pada investasi Reksa Dana anda, dampak risiko terhadap keuangan dan kekayaan anda :
Normal, karena saya sudah perhitungkan risiko tersebut
Berpengaruh, karena investasi tersebut merupakan sebagian penghasilan saya Sangat berpengaruh, karena penghasilan
saya sangat tergantung terhadap return
Xxxxx Xxxx
C. JANGKA WAKTU INVESTASI
1
3
2
1
Nilai
3
2
1
3
2
1
8. Sebagian besar dana yang saya investasikan pada Reksa Dana bersumber dari :
Investasi lain yang digunakan untuk tujuan meningkatkan pertumbuhan kekayaan secara singkat
Dana menganggur yang digunakan untuk diversifikasi harta
Gaji/tabungan/deposito yang akan saya gunakan dalam waktu dekat untuk biaya hidup sehari-hari
E. TINGKAT PENGETAHUAN PEMODAL REKSA DANA
9. Tingkat pengetahuan anda tentang Reksa Dana secara umum :
Sangat memahami Memahami
Tidak memahami
10. Tingkat pengetahuan anda atas produk Reksa Dana yang dimiliki:
Investasi lain yang digunakan untuk tujuan meningkatkan pertumbuhan kekayaan secara singkat
Dana menganggur yang digunakan untuk diversifikasi harta
Nilai Total Profil Pemodal Reksa Dana : | |||
Xxxxxxx Xxxxxxx Investasi terhadap Pemodal Reksa Dana | |||
Nilai | 00-00 | 00-00 | 22-30 |
Profil | Konservatif | Moderat | Agresif |
Gaji/tabungan/deposito yang akan saya gunakan dalam waktu dekat untuk biaya hidup sehari-hari
3
2
1
Nilai
3
2
1
3
2
1
6. Berapa lama anda berencana menginvestasikan dana anda ?
Lebih dari 5 tahun
Antara 1 sampai dengan 5 tahun Kurang dari 1 tahun
Nilai
3
2
1
Tempat Tanggal (dd/mm/yyyy)
Tanda Tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (bila ada)
Lembar 1 : Bank Kustodian, Lembar 2 : Manajer Investasi, Lembar 3 : Investor
BENEFICIAL OWNER (BO)
&
FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)
Nama Investor : |
No.Investor : |
Jenis Reksa Dana (RD) : □ Emco Mantap (RD Saham) □ Emco Saham Barokah Syariah (RD Syariah) □ Emco Growth Fund (RD Saham) □ Emco Barokah Syariah (RD Syariah) □ Emco Pasar Uang Berkembang (RD Pasar Uang) □ KPD (Kontrak Pengelolaan Dana) □ Emco Terproteksi …………………………………………… □ RD Penyertaan Terbatas ……………………………………… |
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan :
(beri tanda di tempat yang sesuai)
□ Bertindak atas Diri Sendiri
□ Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) sebagai berikut:
Nama Lengkap | Tempat Tanggal Lahir | Warga Negara | Persentase Kepemilikan |
FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA) | ||
1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS). | Ya □ | Tidak □ |
2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS (Green Card). | □ | □ |
3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS. | □ | □ |
Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu dari pernyataan di atas, mohon sertakan FormW-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number(SSN) Nasabah. | ||
□ PT EMCO Asset Management telah melakukan pertemuan dengan saya/kami baik secara langsung ataupun dengan sarana elektronik yang dimiliki PT Emco Asset Management yang memanfaatkan data kependudukan yang memenuhi 2 faktor otentifikasi.
PERNYATAAN :
Saya / Kami menyatakan bahwa :
i. Semua data/informasi yang tertulis dalam permohonan ini adalah benar.
ii. Sumber Dana tidak berasal dari / untuk tujuan ataupun terkait dengan tindakan Pencucian Uang dan Pendanaan Kegiatan Terorisme.
iii. Segera memberitahukan kepada PT Emco Asset Management apabila terdapat perubahan terhadap hal - hal diatas.
Klasifikasi FATCA
□ Nasabah Wajib FATCA (Form W-9 terlampir)
Customer subject to FATCA (Form W-9 is attached)
□ Bukan Nasabah Wajib
FATCA Customer not subject to FATCA
TIN/SSN: ……………………………………………………………………………
Tempat Tanggal (dd/mm/yyyy)
Nama Xxxxxxx, Tanda Tangan, Cap Perusahaan (jika ada)
PT. EMCO ASSET MANAGEMENT
Menara Imperium 23rd Floor, Suite A, Xx. XX Xxxxxx Xxxx Xxx.0, Xxxxxxx 00000 - Xxxxxxxxx Phone : +62-21-8378 0028 (Hunting)
Fax : +62-21-8378 0038
U.S. Indicia Questionnaire:
DOKUMEN DEKLARASI FATCA / FATCA DECLARATION FORM
Apakah anda memilki hal - hal sebagai berikut? Jika Ya, mohon disebutkan
Do you possess any of the following U.S. indicia? If yes, please indicate.
1. Warga Amerika Serikat (AS)/Memiliki nomor pajak Amerika Serikat? (Memegang Paspor AS/green card, Wajib Pajak | □ Tidak | □ Ya |
AS, dll.) U.S. citizen/tax resident? (U.S. passport/green card holder, U.S. taxpayer, etc.) | No | Yes |
2. Tempat lahir Anda Amerika Serikat? | □ Tidak | □ Ya |
U.S. place of birth? | No | Yes |
3. Memiliki alamat tempat tinggal /alamat surat/PO Box di Amerika Serikat? | □ Tidak | □ Ya |
U.S. address (residence/mailing/P.O. Box)? | No | Yes |
4. Memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? | □ Tidak | □ Ya |
U.S telephone number? | No | Yes |
5. Memiliki instruksi pembayaran ke rekening yang Anda miliki di Amerika Serikat | □ Tidak | □ Ya |
Standing instructions to pay amounts from this account to an account maintained in the U.S. | No | Yes |
Saya/kami telah mendapatkan informasi terkait FATCA dari agen penjual dan dengan ini saya/kami menyatakan bahwa saya/kami mengerti dan memahami ketentuan persyaratan FATCA.
I/We have been briefed by selling agent and I/we hereby confirm I/we understand the FATCA requirements.
Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa saya/kami adalah
I/We hereby declare that I am/we are :
□ Bukan Nasabah Individu Amerika Serikat; tanpa indikasi Berasal dari Amerika Serikat
Non-U.S. Individual(s) With no U.S. indicia
□ Bukan Nasabah Individu/Entitas Hukum Amerika Serikat namun memiliki indikasi berasal dari Amerika Serikat (wajib menyertakan formulir W8) Non-U.S. Individual(s) with U.S. Indicia/Non-U.S. Legal Entity(s) (provide Form W-8)
□ Nasabah Individu/Entitas Hukum Amerika Serikat (wajib menyertakan formulir W9)
U.S. Individual(s)/ U.S. Legal Entity(s) (provide Form W-9)
Jika terjadi perubahan informasi pada formulir pembukaan rekening atau status FATCA saya/kami di kemudian hari, saya/kami bersedia menginformasikan dengan mengisi dokumen perubahan informasi ke PT Emco Asset Management disertai dokumen penunjang paling lambat 30 hari sejak informasi perubahan disampaikan. Saya/kami setuju dan memberikan kuasa ke PT Emco Asset Management untuk melakukan hal - hal sebagai berikut (jika dibutuhkan):
If there is anyupdate to theaccountinformation/FATCAstatus, I/weherebyagree to notifyandfurnish PT Emco Asset Management withtherelevant documentary evidence within 30 days of such change. I/We consent to and authorize PT Emco Asset Management to perform any of the following, if applicable:
1. Membekukan transaksi saya/kami
Withhold any applicable payments in the account
2. Melaporkan atau membuka informasi yang berkaitan dengan rekening saya/kami
Report or disclose all relevant information relating to or arising from the account
3. Menutup rekening saya/kami di PT Emco Asset Management (dengan pemberitahuan terlebih dahulu)
Terminate (with prior notice) my/our contractual relationship(s) with PT Emco Asset Management
Dengan menandatangani Formulir Deklarasi FATCA ini, saya/kami selaku nasabah menyatakan bahwa:
By signing this FATCA Declaration Form, I/we as Investor declare that:
• Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam formulir ini lengkap, benar, dan sah. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas kesalahan pencantuman data tersebut.
All information written in this form is complete, right, and valid. I am fully responsible for all cosequences arising from misstatement of information
• Formulir Deklarasi FATCA ini merupakan bagian yangtidakterpisahkandari dokumen-dokumen yangsaya/kami tandatanganidanberikan pada saat pertama kali mengikatkan diri dengan PT Emco Asset Management sebagai nasabah
This FATCA Declaration Form is inseparable from documents signed and submitted when I/we binding myself/ourselves as an investor at PT Emco Asset Management
Ditandatanganidi Tgl Bln Thn
Signed in Date Month Year
Nama Xxxxxxx, Tanda Tangan, Cap Perusahaan (jika ada)
Investor Name, Signature, Company Stamp (if any)
PT. EMCO ASSET MANAGEMENT
Menara Imperium 23rd Floor, Suite A, Xx. XX Xxxxxx Xxxx Xxx.0, Xxxxxxx 00000 - Xxxxxxxxx Phone : +62-21-8378 0028 (Hunting)
Fax : +62-21-8378 0038