PROGRAM PASCASARJANA
Tempelkan Paspoto 4X6 cm
PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM MATRIKULASI
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
(Diisi dengan huruf balok/diketik)
Untuk Pelamar : Pengisian formulir lamaran menjadi mahasiswa ini dilengkapi dengan :
1. Fotocopy ijazah (dilegalisir)
2. Fotocopy transkrip (dilegalisir)
3. Pasfoto ukuran 4X6 (3 lembar)
4. Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik (2 orang)
5. Surat Keterangan Dokter (Asli)
6. Surat Izin Atasan Pelamar
7. Surat Keterangan Sebagai Dosen Tetap (± 2tahun)
8. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari instansi tempat bekerja selama pendidikan
9. Bukti Pembayaran (Biaya Pendaftaran)
I. Identitas Pribadi
1.1. Nama Lengkap :
1.2. Tempat/Tgl. Lahir :
1.3. Jenis Kelamin : Lk/Pr* dan Status Perkawinan :
1.4. Alamat Tetap :
Telp :
Alamat di Padang :
Telp :
II. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan
2.1. Perguruan Tinggi
Nama dan Tempat Perguruan Tinggi | Program Study/ Mayor | Masuk | Lulus | IPK | Gelar |
2.2. Pelatihan yang Pernah diikuti
Nama Pelatihan | Tempat | Lama | Keterangan |
III. Riwayat Pekerjaan
Tahun | Instansi | Alamat | Jabatan | Keterangan |
IV. Penguasaan Bahasa Asing
Bahasa | Aktif/Pasif | Kualifikasi Baik/Sedang |
V. Penghargaan Akademik yang pernah diperoleh
Tahun | Nama Penghargaan | Instansi yang memberikan |
VI. Publikasi Ilmiah/Buku yang Diterbitkan
Tahun | Judul | Penerbit |
VII. Pendaftaran yang diinginkan
7.1. Tahun Ajaran ...................................................................... Semester ………………………………….
7.2. Kelas Reguler/Khusus*
7.3. Program Magister (S2)
Program Studi …………………………………………………………………………….
Program Matrikulasi Kebidanan
VIII. Biaya Pendidikan (dilingkari)
a. Biaya Sendiri
b. BPPS
x. Xxxxxxxx dari (dilampirkan surat persetujuan)
d. Lain-lain (Sebutkan) …………………………………………………………………………………………………………….
IX. Pemberi Rekomendasi
No | Nama | Alamat | Jabatan |
Tanda Tangan
Tanggal :
* Coret yang tidak perlu