SURAT PERNYATAAN BERSAMA
EKUATOR
Member of The Indonesia Stock Exchange
SURAT PERNYATAAN BERSAMA
SEHUBUNGAN DENGAN PENOLAKAN TRANSAKSI, PEMBATALAN TRANSAKSI DAN/ATAU PENUTUPAN HUBUNGAN USAHA
Surat Pernyataan Bersama Sehubungan Dengan Penolakan Transaksi, Pembatalan Transaksi, dan/atau Penutupan Hubungan Usaha ini (“Surat Pernyataan”) dibuat dan ditandatangani pada tanggal , oleh dan antara:
1. Nama : PT Ekuator Swarna Sekuritas Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai (“Ekuator”).
2. Nama Institusi : Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai (“Calon Nasabah” atau “Nasabah”).
Ekuator dan Calon Nasabah atau Nasabah masing-masing disebut sebagai (“Pihak”) dan secara bersama-sama disebut sebagai (“Para Pihak”).
Sesuai dengan ketentuan Pasal 42 ayat (2) Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 Tahun 2017 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 23/POJK.01/2019 (“POJK APU PPT”), maka dengan ini Para Pihak sepakat bahwa Ekuator berhak dan wajib, dalam proses melakukan uji tuntas nasabah (customer due diligence) dan uji tuntas lanjut (enhanced due diligence), melakukan penolakan dan/atau pembatalan atas transaksi Calon Nasabah atau Nasabah dan/atau menutup rekening Calon Nasabah atau Nasabah apabila terdapat hal-hal sebagai berikut:
1. Calon Nasabah atau Nasabah tidak memenuhi ketentuan prosedur identifikasi dan verifikasi calon nasabah beserta pemilik manfaat (beneficial owner) sebagaimana diatur dalam Pasal 17, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22, Pasal 23, Pasal 24, dan Pasal 28 POJK APU PPT;
2. Calon Nasabah atau Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dalam membuat Form Pembukaan Rekening Efek (“FPRE") di Ekuator;
3. Calon Nasabah atau Nasabah menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya;
4. Calon Nasabah atau Nasabah berbentuk shell bank atau bank umum atau bank umum syariah yang mengizinkan rekeningnya digunakan oleh shell bank;
EKUATOR
Member of The Indonesia Stock Exchange
5. Calon Nasabah atau Nasabah termasuk dalam daftar terduga teroris dan organisasi teroris, dan/atau pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal; dan/atau
6. Calon Nasabah atau Nasabah melakukan transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga bersumber dari hasil tindak pidana.
Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari FPRE dan Perjanjian Pembukaan Efek dan Online Trading PT Ekuator Swarna Sekuritas yang ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal …………………………….
Dengan demikian, Para Pihak sepakat bahwa Surat Pernyataan ini ditandatangani pada tanggal dan tahun sebagaimana tertulis diatas.
PT EKUATOR SWARNA SEKURITAS CALON NASABAH ATAU NASABAH
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
2
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan pembukaan sub-rekening efek Nasabah (sebagaimana disebutkan dibawah ini) pada PT Ekuator Swarna Sekuritas (untuk selanjutnya disebut sebagai “Perusahaan”), maka yang menyatakan dan bertandatangan dibawah ini:
Nama :
NIK :
Alamat :
Bertindak dalam kapasitasnya sebagai [Direktur/Direktur Utama] PT …………………………….
, memiliki alamat terdaftar di ……………………………………………………………………….
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”), dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Bahwa Nasabah menyatakan sepenuhnya memahami dan mematuhi seluruh ketentuan, hak serta kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian Pembukaan Efek dan Online Trading PT Ekuator Sekuritas Indonesia (untuk selanjutnya disebut sebagai “Perjanjian Pembukaan Rekening”).
2. Bahwa Nasabah memahami untuk setiap transaksi efek yang dilakukan melalui sub-rekening efek Nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada perintah atau instruksi apapun, terkait dengan pembelian, penjualan dan/atau pemindahan, serta penyelesaian transaksi, baik melalui pasar regular, pasar negosiasi, dan/atau pasar tunai, diberikan oleh Nasabah kepada Perusahaan terikat dan tunduk pada Perjanjian Pembukaan Rekening serta peraturan perundang-undangan Republik Indonesia yang berlaku di pasar modal.
3. Nasabah menyetujui bahwa setiap transaksi efek yang dilakukan melalui sub-rekening efek Nasabah di Perusahaan sepenuhnya menjadi tanggungjawab Nasabah dan Nasabah dengan ini menyatakan membebaskan Perusahaan dari setiap dan segala tuntutan hukum, klaim, ganti rugi dalam bentuk apapun dan dalam hal apapun atas dan sehubungan dengan permintaan Nasabah untuk pengiriman perintah dan/atau dokumen termasuk tetapi tidak terbatas pada instruksi pembelian dan/atau penjualan efek, konfirmasi, surat pesanan dan posisi sub-rekening Nasabah atau hal-hal lainnya yang berhubungan dengan sub-rekening Nasabah, yang diakibatkan pada kerugian atas transaksi efek yang dilakukan oleh Nasabah.
Surat Pernyataan ini adalah surat pernyataan yang tidak dapat dicabut kembali (irrevocable), dan atas hal ini Nasabah menyatakan tidak akan mencabut pernyataan sebagaimana dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami berikan dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Nama :
Jabatan :
FORMULIR PEMILIK MANFAAT
Sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan (“POJK No. 12/2019”) sebagaimana telah diubah melalui Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 23/POJK.01/2019 tentang Perubahan atas POJK No. 12/2019 (“APU-PPT”), PT Ekuator Swarna Sekuritas (“Ekuator”) sebagai Penyedia Jasa Keuangan wajib untuk melakukan identifikasi dan verifikasi pemilik manfaat (beneficial owner) bagi nasabah korporasi, nasabah perorangan, dan/atau nasabah perikatan lainnya (legal arrangement), yang berhak atas dan/atau menerima manfaat tertentu yang berkaitan dengan rekening nasabah, pemilik sebenarnya dari dana dan/atau efek yang ditempatkan pada Ekuator (ultimately own account), mengendalikan transaksi nasabah, memberikan kuasa untuk melakukan transaksi, mengendalikan korporasi atau perikatan lainnya, dan/atau merupakan pengendali akhir dari transaksi yang dilakukan melalui badan hukum atau berdasarkan suatu perjanjian.
Pemberi Pernyataan
Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Jabatan :
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”).
Bertindak untuk dan atas nama (untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemilik Manfaat”) dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut kepada Ekuator:
Status dari Pemilik Manfaat?
(Pilih salah satu pilihan dibawah ini dengan memberikan tanda √ pada kotak yang disediakan)
□ Perorangan
□ Badan Hukum
□ Perikatan lainnya (legal arrangement)
(Dalam hal Pemilik Manfaat adalah Perorangan atau Badan Hukum, mohon lengkapi data-data pada lampiran A)
(Dalam hal Pemilik Manfaat adalah Perikatan lainnya, mohon lengkapi data-data pada lampiran C)
Lampiran A
Perorangan dan Badan Hukum
Nama Pemilik Manfaat : (termasuk nama alias)
Hubungan dengan Nasabah :
Alamat Email :
Jenis Identitas :
Nomor Identitas :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal : terkini
Alamat Tinggal Sesuai KTP :
Status Perkawinan | : |
|
Nomor Handphone | : |
|
Nomor Telp. Rumah | : |
|
Nomor Telp. Kantor | : |
|
Pekerjaan | : |
|
Nama Perusahaan | : |
|
Bidang Usaha | : |
|
Alamat Perusahaan | : |
|
Jabatan | : |
|
Lama Bekerja | : |
|
Sumber Dana | : |
|
Penghasilan Rata-Rata Tahun | Per : |
|
Tujuan Transaksi | : |
Lampiran B
Perikatan Lainnya (Legal Arrangement)
1. Identitas Penitip Harta (Settlor)
Perorangan
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. KTP/Paspor : (apabila ada)
4. NPWP :
5. Nomor Handphone :
6. Email :
Badan Hukum
1. Nama :
2. Alamat :
3. Akta Pendirian :
4. Bidang Usaha :
5. Nomor Induk Berusaha : (NIB)
6. NPWP :
7. No. Telepon :
2. Identitas Penerima dan Pengelola Harta
Perorangan
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. KTP/Paspor : (apabila ada)
4. NPWP :
5. Nomor Handphone :
6. Email :
Badan Hukum
1. Nama :
2. Alamat :
3. Akta Pendirian :
4. Bidang Usaha :
5. Nomor Induk Berusaha : (NIB)
6. NPWP :
7. No. Telepon :
3. Identitas Penjamin (Protector)
Perorangan
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. KTP/Paspor : (apabila ada)
4. NPWP :
5. Nomor Handphone :
6. Email :
Badan Hukum
1. Nama :
2. Alamat :
3. Akta Pendirian :
4. Bidang Usaha :
5. Nomor Induk Berusaha : (NIB)
6. NPWP :
7. No. Telepon :
4. Identitas Penerima Manfaat atau Kelas Penerima Manfaat
Perorangan
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. KTP/Paspor : (apabila ada)
4. NPWP :
5. Nomor Handphone :
6. Email :
Badan Hukum
1. Nama :
2. Alamat :
3. Akta Pendirian :
4. Bidang Usaha :
5. Nomor Induk Berusaha : (NIB)
6. NPWP :
7. No. Telepon :
5. Identitas Pengendali Trust
Perorangan
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. KTP/Paspor : (apabila ada)
4. NPWP :
5. Nomor Handphone :
6. Email :
Badan Hukum
1. Nama :
2. Alamat :
3. Akta Pendirian :
4. Bidang Usaha :
5. Nomor Induk Berusaha : (NIB)
6. NPWP :
7. No. Telepon :
Seluruh informasi dan/atau dokumen yang tercantum pada Formulir Pemilik Manfaat ini adalah benar dan sah dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dan sesuai dengan aslinya, maka dengan ini saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan transaksi Ekuator. Apabila dikemudian hari diketahui saya menyampaikan informasi, data dan/atau pernyataan yang tidak benar maka Ekuator berwenang untuk mengambil tindakan yang diperlukan maupun tindakan hukum lainnya.
Dokumen pendukung:
1. Kartu Tanda Penduduk, KITAS, Paspor Pemilik Manfaat
2. NPWP
3. Dokumen lainnya yang menunjukkan hubungan antara Nasabah dengan Pemilik Manfaat
, Kota Tanggal
( ) ( ) Nama Nasabah Pemilik Manfaat