KOP SURAT SESUAI SATUAN KERJA

KOP SURAT SESUAI SATUAN KERJA

ALAMAT SATUAN KERJA

LOKASI SATUAN KERJA

Telp. …………….. Fax.……………...

REKOMENDASI

NOMOR : …./…./…./….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................

Jabatan : ....................

Satuan Kerja : ....................

Dengan ini memberikan izin dan merekomendasikan Saudara/i : Nama : ....................

Jabatan : ....................

Satuan Kerja : ....................

untuk dapat mengikuti Beasiswa Pendidikan Tinggi Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilu.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Tempat, Tanggal bulan tahun,

Jabatan

(Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................

NIP : ............................................................................

TTL /Usia : ................................................../ Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …….....................................................................

Satuan Kerja : …….....................................................................

Alamat Domisili : ...........................................................................

dengan ini menyatakan bahwa jika saya ditetapkan sebagai Penerima Beasiswa Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum, maka saya bersedia dan siap ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia setelah menyelesaikan Pendidikan S2 Tata Kelola Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat memperoleh beasiswa dimaksud.

Tempat, tanggal bulan tahun, Xxxx membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENYELESAIKAN PROGRAM MAGISTER KONSENTRASI TATA KELOLA PEMILIHAN UMUM SELAMA 2 (DUA) TAHUN SESUAI MASA STUDI YANG BERLAKU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……..………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………..

Pendidikan : ..……………………………………………………………

Alamat : ..……………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa jika saya ditetapkan sebagai penerima Beasiswa Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum, saya bersedia menyelesaikan Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum selama 2 (dua) tahun sesuai masa studi yang berlaku, dengan ketentuan:

a. jangka waktu pelaksanaan Tugas Belajar dapat diperpanjang paling lama 1 (satu) tahun/2 (dua) semester dengan mengusulkan perpanjangan masa Tugas Belajar kepada Sekretaris Jenderal KPU;

b. pada masa perpanjangan Masa Tugas Belajar sebagaimana dimaksud pada huruf a), Penerima Beasiswa tetap meninggalkan tugasnya sebagai PNS;

c. apabila setelah diberikan perpanjangan Tugas Belajar sebagaimana dimaksud pada huruf a), Penerima Beasiswa belum juga dapat menyelesaikan studinya, diberikan perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) tahun/2 (dua) semester, dengan perubahan status menjadi Izin Belajar dengan mengusulkan perpanjangan masa Tugas Belajar kepada Sekretaris Jenderal KPU;

d. perubahan status sebagaimana dimaksud pada huruf c) diberikan kepada Penerima Beasiswa yang hanya belum menempuh mata kuliah tesis atau tesis masih dalam tahap revisi;

e. dalam melaksanakan Izin Belajar sebagaimana dimaksud pada huruf c), Penerima Beasiswa tetap melaksanakan tugas rutin PNS dalam jabatannya pada masing-masing satuan kerja; dan

f. menanggung sendiri biaya selama perpanjangan masa Tugas Belajar dan Izin Belajar sebagaimana dimaksud pada huruf a) dan huruf c).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun, Xxxx membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGABDI PADA KOMISI PEMILIHAN UMUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……..…………………………………………………………………………

NIP : …………………………………..……………………………………………

TTL : ..………………………………………………………………………………

Satuan Kerja : ..………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Komisi Pemilihan Umum dan tidak mengajukan pindah instansi/alih status dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak dinyatakan selesai melaksanakan Tugas Belajar di Universitas Konsorsium Tata Kelola Pemilihan Umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun, Xxxx membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIBEBASKAN SEMENTARA DARI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU JIKA TERPILIH MENJADI PENERIMA BEASISWA PROGRAM MAGISTER KONSENTRASI TATA KELOLA PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................

NIP : ............................................................................

TTL /Usia : ................................................../ Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …….....................................................................

Alamat : ...........................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dibebaskan sementara dari Jabatan Fungsional Tertentu jika terpilih sebagai penerima beasiswa Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat memperoleh beasiswa dimaksud.

Tempat, tanggal bulan tahun, Xxxx membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

Catatan:

* bagi yang memiliki jabatan fungsional tertentu (dokter atau auditor) dengan bukti berupa Surat Keputusan Sekretaris Jenderal KPU

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIBEBASKAN DARI JABATAN STRUKTURAL JIKA TERPILIH MENJADI PENERIMA BEASISWA PROGRAM MAGISTER KONSENTRASI TATA KELOLA PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................

NIP : ............................................................................

TTL /Usia : ................................................../ Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …….....................................................................

Alamat : ...........................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dibebaskan dari Jabatan Struktural jika terpilih sebagai penerima beasiswa Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat memperoleh beasiswa dimaksud.

Tempat, tanggal bulan tahun, Xxxx membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

Catatan:

* bagi yang memiliki jabatan struktural dengan bukti berupa surat keputusan Sekretaris Jenderal KPU.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 4 x 6

I. IDENTITAS DIRI

1.1.	Nama Lengkap
1.2.	Gelar
1.3.	Jenis Kelamin	Laki-laki/Perempuan*
1.4.	Pekerjaan/Jabatan
1.5.	NIP
1.6.	Tempat dan Tanggal Lahir
1.7.	Alamat
1.8.	Status Perkawinan	a. belum/sudah/pernah kawin* b. nama istri/suami* ........................... c. jumlah anak orang
1.9.	Nomor Telepon Rumah/HP
1.10.	Alamat Kantor
1.11.	Nomor Telepon/Fax
1.12.	Alamat E-mail

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

2.1. SD/Sederajat	:
Tahun Masuk /Tahun Lulus	:	........................./......................(. Tahun
2.2. SMP/Sederajat	:
Tahun Masuk /Tahun Lulus	:	........................./......................(. Tahun
2.3. SMA/Sederajat	:
Tahun Masuk /Tahun Lulus	:	........................./......................(. Tahun
Jurusan	:
2.4. Perguruan Tinggi	:

Tahun Masuk /Tahun Lulus	:	......................../......................(. Tahun)
Fakultas/Jurusan	:
IPK	:

III. KARYA TULIS /PUBLIKASI

No. Tahun Judul Artikel Nama Jurnal/Koran/lainnya

IV. Aktivitas Organisasi: ................................................................................

V. Lain-lain

...................................................................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat memperoleh beasiswa Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum.

Tempat, Tanggal bulan tahun,

Yang Membuat

Materai 10.000

(Nama Lengkap)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

ESSAI MENGENAI TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER KONSENTRASI TATA KELOLA PEMILIHAN UMUM

A. SISTEMATIKA PENULISAN

Pernyataan tujuan mengikuti Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum meliputi :

1. motivasi untuk ikut serta dalam Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum;

2. pencapaian terbesar dalam bekerja;

3. kontribusi yang akan diberikan setelah mengikuti Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum; dan

4. dibuat dalam bentuk essai dengan jumlah tidak lebih dari 500 kata untuk masing-masing poin tersebut di atas.

B. BAHAN DAN UKURAN KERTAS

1. Penulisan pernyataan tujuan dicatat di atas kertas secara satu muka tidak boleh bolak/balik.

2. Menggunakan kertas dengan ukuran F4.

3. Naskah diketik menggunakan jenis huruf Bookman Old Style, dengan ketentuan ukuran huruf 12 serta spasi 1.

4. Pengaturan margin size/page setup sebagai berikut:

a) atas : 4 cm

b) kiri : 4 cm

c) kanan : 3 cm

d) bawah : 3 cm

FORM PILIHAN UNIVERSITAS KONSORSIUM TATA KELOLA PEMILU

Nama : ……..…………………………………………………………………………

NIP : …………………………………..……………………………………………

Jabatan : ..………………………………………………………………………………

Satker : ..………………………………………………………………………………

memilih Universitas Konsorsium Tata Kelola Pemilu, yaitu:

Pilihan 1 : ..………………………………………………………………………………

Pilihan 2 : ..………………………………………………………………………………

untuk mendapatkan Beasiswa Pendidikan Tinggi Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilu.

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih.

Tempat, tanggal bulan tahun, Xxxx membuat pernyataan,

(………………………………)

* Catatan : Pilih salah satu Universitas di setiap pilihan.

PENULISAN PROPOSAL RENCANA TESIS PROGRAM MAGISTER KONSENTRASI TATA KELOLA PEMILIHAN UMUM

A. SISTEMATIKA PENULISAN

1. Latar Belakang

2. Rumusan Masalah

3. Tujuan Penelitian

4. Metode Penelitian

B. BAHAN DAN UKURAN KERTAS

1. Proposal rencana tema tesis ditulis secara satu muka tidak boleh bolak/balik.

2. Menggunakan kertas dengan ukuran F4.

3. Naskah diketik menggunakan jenis huruf Bookman Old Style, dengan ketentuan ukuran huruf 12 serta spasi 1.

4. Pengaturan margin size/page setup sebagai berikut:

a. atas : 4 cm

b. kiri : 4 cm

c. kanan : 3 cm

d. bawah : 3 cm

SURAT LAMARAN PERMOHONAN BEASISWA PROGRAM MAGISTER KONSENTRASI TATA KELOLA PEMILIHAN UMUM

Hal	:	Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Lampiran	:

Kepada

Yth. Bapak Sekretaris Jenderal KPU di-

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:
NIP	:
Pangkat/Golongan	:
Jabatan	:
Satuan Kerja	:
Tempat & Tgl. Lahir	:
Alamat	:

Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan kelengkapan persyaratan berupa:

1. surat rekomendasi dari atasan langsung;

2. fotokopi KTP/SIM/Paspor;

3. SK Pangkat terakhir (legalisir);

4. SK Pengangakatan sebagai Pejabat Struktural/Fungsional Tertentu (jika memiliki);

5. fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai S-1 (legalisir);

6. surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan struktural atau fungsional tertentu jika terpilih;

7. surat pernyataan bersedia mengabdi 10 (sepuluh) tahun di KPU dan tidak mengajukan pindah instansi/alih status dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;

8. daftar riwayat hidup (CV);

9. pernyataan tujuan mengikuti program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilu yang meliputi :

a. motivasi pribadi untuk ikut serta dalam program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum;

b. pencapaian terbesar dalam bekerja;

c. kontribusi yang akan diberikan setelah mengikuti program magister.

10. Proposal rencana tesis yang akan diambil; dan

11. Surat pernyataan bersedia menyelesaikan Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum selama 2 (dua) tahun sesuai masa studi yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Nama Lengkap & Gelar)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DI UNIVERSITAS LAINNYA DI LUAR PILIHAN YANG SUDAH DITENTUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……..…………………………………………………………………………

TTL : …………………………………..……………………………………………

Pendidikan : ..………………………………………………………………………………

Alamat : ..………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa jika saya ditetapkan sebagai penerima Beasiswa Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum, saya bersedia ditempatkan di universitas mitra kerjasama lainnya di luar pilihan yang sudah saya tentukan. Jika ternyata saya tidak memenuhinya, saya bersedia untuk di diskualifikasi sebagai penerima Beasiswa Program Magister Konsentrasi Tata Kelola Pemilihan Umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Materai Rp. 10.000,-

Tempat, tanggal bulan tahun, Xxxx membuat pernyataan,

(Nama Lengkap)