FORMULIR PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan bahwa:
NAMA | : | ................................................................................................ |
NIP/NRP | : | ................................................................................................ |
PANGKAT/GOL | : | ................................................................................................ |
JABATAN | : | ................................................................................................ |
INSTANSI | : | ................................................................................................ |
1. Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor ……… tanggal 2013.
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
3. Disetujui untuk mengikuti seleksi pengisian jabatan
...................................................................................................................................
........................., ..................................2013
Pejabat Pembina Kepegawaian/
Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang
Nama: ...........................................................
NIP.
Foto berwarna
Background warna merah
Uk. 3x4
DAFTAR
................
RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN ..................................................................................
A. DATA PRIBADI PNS | |||
NAMA LENGKAP : | |||
NIP/NRP : | |||
TEMPAT LAHIR : | |||
TANGGAL LAHIR : | / | / | |
JENIS KELAMIN : | 1. Laki-laki | 2. Perempuan | |
AGAMA : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Ci
B
L
STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/Duda
BAHASA ASING YANG : | Inggris | Arab | Xxxxxxx | Xxxx | ||
DIKUASAI | Jepang | Xxxxxx | Xxxxxxxx | Lainnya | ||
ALAMAT RUMAH : |
TELEPON RUMAH :
NO. HP :
EMAIL :
B. ISTRI/SUAMI *)
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
/ /
TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
C. DAFTAR ANAK
NO. | NAMA | TGL. LAHIR | L/P | STATUS ANAK |
X. XXXXXXX JABATAN
NO. | NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA | TMT JABATAN | NOMOR SK |
E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NO. | JENJANG PENDIDIKAN | JURUSAN | NAMA SEKOLAH/PERGURUAN |
F. PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN STRUKTURAL
NO. | PENDIDIKAN DAN PELATIHAN STRUKTURAL | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS DAN ATAU FUNGSIONAL
NO. | PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
H. KURSUS-KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI
NO. | NAMA KURSUS | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
I. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NO. | NEGARA | TUJUAN PENUGASAN | LAMANYA |
J. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI
NO. | NAMA | KEDUDUKAN/ PERAN | TAHUN PENYELENGGARAAN |
K. PENGHARGAAN
NO. | NAMA KURSUS | TAHUN LULUS | PENYELENGGARA |
L. PRESTASI MENONJOL
TINGKAT | URAIAN | TAHUN |
TINGKAT INSTANSI | ||
TINGKAT NASIONAL | ||
TINGKAT REGIONAL | ||
TINGKAT INTERNASIONAL | ||
........................., ..................................2013
Nama: ...........................................................
NIP.
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok