SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu) No. Telepon :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta manfaat dan risiko penelitian ini yang berjudul: “HUBUNGAN ASUPAN LEMAK, PERSENTASE LEMAK TUBUH , KONSUMSI BUAH DAN SAYUR TERHADAP KADAR KOLESTEROL TOTAL PADA KARYAWAN AIR TRAFFIC CONTROL (ATC) BANDARA XXXXXXXX XXXXX”. Dengan sukarela
menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini setiap waktu.
Jakarta, 2017
Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian Yang Menyetujui
(…………………..………..) (………………………………)
Formulir 1 Data Identitas
No Responden :
Shift : Pagi/ Siang/ Malam
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu) No. Telepon / HP :
*(hanya penliti yang mengisi)
1. Pengukuran Presentase Lemak Tubuh : %
2. Adakah keluarga memiliki riwayat hiperkolesterol (kadar kolesterol total tinggi)?
a. Ya b. Tidak
3. Kadar Kolesterol Total mg/dl
Formulir 2
Food Recall 24 Jam
No Responden :
Jenis Kelamin : L/P (Coret yang tidak perlu)
Tanggal Recall :
Hidangan Sehari
Form Hari Ke- Tanggal Recall: / / 2017 | ||||
Waktu | Menu/Makanan yang Dikonsumsi | Bahan Makanan | Jumlah yang dikonsumsi | |
urt | gr | |||
Formulir Frekuensi Semi Kuantitatif
: |
No Responden
Hari/Tanggal :
Nama :
Alamat / No. Telepon :
Nama BM | Frekuensi Konsumsi Sayur per Minggu | |||||||
>1 kali /hari | 1 kali /hari | 4-6 kali /minggu | 2-3 kali /minggu | 1 kali /minggu | Tidak Pernah | URT | Gram/hari | |
Bayam | ||||||||
Kangkung | ||||||||
Kubis | ||||||||
Kentang | ||||||||
Jamur | ||||||||
Buncis | ||||||||
Wortel | ||||||||
Tauge | ||||||||
Selada | ||||||||
Sawi Hijau | ||||||||
Brokoli | ||||||||
Labu Siam | ||||||||
Labu Kuning | ||||||||
Kembang Kol | ||||||||
Daun Singkong | ||||||||
Kacang Panjang | ||||||||
Jagung | ||||||||
Mentimun | ||||||||
Daun Pepaya | ||||||||
Terong | ||||||||
Formulir Frekuensi Semi Kuantitatif
: |
No Responden
Hari/Tanggal :
Nama :
Alamat / No. Telepon :
Nama BM | Frekuensi Konsumsi Buah per Minggu | |||||||
>1 kali /hari | 1 kali /hari | 4-6 kali /minggu | 2-3 kali /minggu | 1 kali /minggu | Tidak Pernah | URT | Gram/hari | |
Apel | ||||||||
Pisang | ||||||||
Mangga | ||||||||
Nanas | ||||||||
Pear | ||||||||
Jeruk | ||||||||
Pepaya | ||||||||
Melon | ||||||||
Jambu biji | ||||||||
Jambu air | ||||||||
Rambutan | ||||||||
Alpukat | ||||||||
Durian | ||||||||
Anggur | ||||||||
Belimbing | ||||||||
Salak | ||||||||
Naga merah | ||||||||
Sirsak | ||||||||
Semangka | ||||||||
Strawberry | ||||||||