BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
FORMULIR PENDAFTARAN Nomor : ......................................................
Xxxxxxxxxxx, ........................................ 20.....
Kepada
Yth. Walikota Banjarmasin Cq. Kepala BP2TPM Kota Banjarmasin
di -
Banjarmasin
Dengan Hormat,
Dalam kesempatan ini perkenankanlah Kami mengajukan permohonan Izin Undang- Undang Gangguan (HO) / Izin Penumpukan Bahan Bakar Minyak Tanah / Gas (POO) sebagaimana diatur dalam Perda Kota Banjarmasin Nomor 24 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Gangguan dan Perda Kota Banjarmasin Nomor 8 Tahun 2008 tentang Perizinan untuk Agen, Sub Agen, Pangkalan Penyaluran Minyak Tanah dan Gas.
Adapun untuk keterangan identitas Kami adalah sebagai berikut :
Nama : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Alamat Pemilik/ Telp. : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
NPWPD : ...................................................................................................................
Nama Perusahaan : ...................................................................................................................
Alamat Perusahaan/Usaha : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Jenis Usaha : ...................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini disampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain :
1. ................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................................
Demikian permohonan ini Kami sampaikan dan untuk itu Kami bersedia memenuhi semua peraturan-peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagaimana pertanggungjawabannya. Atas persetujuan Bapak Kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
(...............................................)
Jl. Xxxxxx Xxxx Xx.00 XX.00 x (0000)-0000000 Xxxxxxxxxxx 00000
ISO 9001:2008
Formulir Daftar Ulang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Jabatan/Pekerjaan : .........................................................................................................................
Nama Usaha/Perusahaan : .........................................................................................................................
Alamat Usaha/Perusahaan : .........................................................................................................................
Jasa Usaha : .........................................................................................................................
Berkenaan dengan kegiatan perusahaan Kami, maka menunjang usaha pelestarian alam/lingkungan serta pencegahan pencemaran yang diakibatkan oleh perusahaan dan dalam rangka menaatiserta melaksanakan undang-undang No. 4 Tahun 1982 tentang ketentuan-ketentuan pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan Pemerintah No.51 Tahun 1993 tentang Analisa Dempak Lingkungan, dengan ini Kami menyatakan sebagaimana berikut :
1. Masalah Air
a. Tidak akan mengambil air, baik yang berasal dari pengeboran (air bawah tanah) maupun air permukaan tanpa izin atau petunjuk instansi/pihak yang berwenang;
b. Tidak akan membuang atau menyalurkan air limbah Perusahaan/Pabrik tanpa terlebih dahulu dinetralisir/disaring menurut aturan teknis/konstruksi yang ditetapkan;
c. Tidak akan melakukan penembokan/perkerasan halaman terbuka yang dapat mencegah resapan air bersih/hujan ke dalam tanah;
2. Masalah Udara
a. Tidak akan membuang asap, debu atau sampah uap tanpa cerobong atau pipa pembuangan yang tidak sesuai dengan aturan/petunjuk Instansi/pihak yang berwenang;
b. Tidak akan melakukan kegiatan yang dapat mengeluarkan asap, debu atau uap yang berbahaya bagi kesehatan manusia atau makhluk hidup lainnya serta lingkungan alam sekitar;
3. Suara dan Gangguan Lainnya
a. Mencegah pengeluaran suara bising atau yang menggangu pendengaran;
b. Pembuangan dan pemusnahan sampah dilakukan dengan ditempat yang ditunjuk dan ditetapkan oleh Pemerintah Kota Banjarmasin;
c. Akan memelihara kebersihan, kesehatan dan keindahan, baik didalam lokasi maupun disekeliling perusahaan;
d. Melakukan upaya pengelolaan lingkungan dengan Dokumen AMDAL / UKL/ UPL & SPPL;
4. Kondisi Usaha / Kegiatan Perusahaan
Bahwa kondisi perusahaan Saya tersebut hingga sekarang tidak mengalami perubahan perluasan/penambahan baik jenis usaha maupun luas ruang usaha dengan kata lain masih sama seperti pada izin HO terakhir yang Kami miliki. (Nomor )
Demikian Surat Pernyataan ini, apabila dengan sengaja atau tidak dengan sengaja ternyata Kami melakukan pelanggaran terhadap Surat Pernyataan ini, maka Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Dibuat di : ...................................
Pada Tanggal : ...................................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
(..........................................................)