FORMULIR PERMOHONAN
FORMULIR PERMOHONAN
IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP),
IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)
Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi)
Nomor | : .............................. Tahun ............... | |
Lampiran | : .............................. | Kepada Yth |
Perihal | : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha | Ka. Dinas Penanaman |
Pusat Perbelanjaan (IUPP), Ijin Usaha | Modal dan PTSP | |
Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T) | Kota Denpasar |
di -
Denpasar
Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan IUPP, IUP2T. ( daftar ulang, hilang, rusak ) *) di Kota Denpasar
Dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :
I. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :
a) Pemohon :
a. Nama Lengkap pemohon (penanggung jawab perusahaan
/Direksi) : ............................................................
b. Alamat rumah : Jl. .......................................................
Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
c. Telepon/Fax : ............................................................
b) Perusahaan :
a. Nama Perusahaan : ............................................................
b. Alamat Lengkap : ............................................................
c. Telepon/Fax : ............................................................
d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *)
e. Perusahaan Dalam Rangka : - PMDN
- PMA
- Non PMDN/Non PMA
f. Nama Notaris dan Nomor
Pendirian Perusahaan : ............................................................
g. Kegiatan Usaha Pokok : ............................................................
(Sebutkan sesuai dalam Akte
Pendirian Perusahaan) : ............................................................
Keterangan Bangunan Toko (IUPP, IUP2T) *)
1. Alamat lokasi : ............................................................
2. Luas Tanah : ............................................................
3. Luas Bangunan : ............................................................
4. Surat Ijin Lokasi Nomor : ............................................................
5. Surat Ijin Prinsip Nomor : ............................................................
6. Surat Ijin Undang-undang
Gangguan (HO) Nomor : ............................................................
7. Surat Ijin Mendirikan
Bangunan Nomor : ............................................................
8. Surat Peruntukan Lahan Hak
Guna Bangunan (HGB) Nomor dari Badan
Pertanahan Nasional
9. Luas Gudang M2
10. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung :
a. Pendingin ruang (AC) : Ya/Tidak *) buah
b. Eskalator/tangga berjalan
Dengan tenaga mesin : Ya/Tidak *) buah
c. Lift : Ya/Tidak *) buah
d. Lain-lain jumlah Kios/
Ruangan untuk pedagang buah
II. Nilai Investasi :
A. Modal Tetap :
1. Tanah : Rp. .............................................................
2. Bangunan/Gedung : Rp. .............................................................
3. Mesin/Peralatan : Rp. .............................................................
4. Lain/lain : ............................... : Rp. .............................................................
................................................
................................................
B. Modal Kerja : : Rp. .............................................................
Sumber Modal :
1. Modal Sendiri : Rp. .............................................................
2. Pinjaman : Rp. .............................................................
3. – Bank Dalam Negeri : Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
– Bank Luar Negeri : Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
III. Keterangan Lain : Dokumen yang dilampirkan :
a. Salinan Akte Pendirian Perusahaan
b. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
c. Salinan SITU - HO
d. Salinan KTP / Keterangan Domisili
e. Salinan IMB
f. Rekomendasi Peruntukan Lahan (Advice Planning)
g. Surat Ijin Prinsip Usaha dan atau analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah disahkan
h. Surat Ijin Lokasi dan atau Persetujuan Prinsip Membangun
i. Program Kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM yang telah disahkan oleh SKPD terkait yang membidangi
j. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku bagi IUPP khususnya yang berkaitan dengan Gerakan Kemitraan
Permohonan Ijin Karena rusak : dilampiri sertifikat yang telah rusak. Permohonan Ijin karena hilang : dilampiri dengan surat keterangan dari kepolisian Legalisir : dilampiri KTP dan ijin asli.
TDP : dilampiri KTP dan ijin asli
Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
................................ tahun ................
Materai Rp.6000
............................................................
Nama Lengkap Pemohon
Keterangan :
Coret yang tidak perlu.
KOP SURAT PERUSAHAAN
Denpasar,………………………………..
Kepada
Yth. Ka. Dinas Tata Ruang dan Perumahan Kota Denpasar
Di Denpasar
Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi peruntukan pemanfaatan lahan (Advice Planning (AP)) pada kegiatan usaha kami:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Lokasi Kegiatan Usaha :
Kegiatan Usaha :
Nama Penanggung Jawab :
Telpon :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Copy Akte Pendirian Perusahaan Bagi yang Berbadan Hukum
2. Copy Sertifikat Tanah dan atau Penguasaan Hak Atas Tanah
3. Denah Lokasi
Demikian permohonan ini disampaikan untuk mendapatkan persetujuan dan atas perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih
Hormat Kami Penanggung Jawab,
CAP TANDATANGAN
(…………………………………………….)
Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat
Sitematika Penulisan
Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat di wilayah Kota Denpasar
I. Pendahuluan
a. Struktur penduduk menurut mata pencaharian dan pendidikan;
Menguraikan pengelompokan penduduk berdasarkan mata pencaharian dan tingkat pendidikan penduduk di Kota Denpasar
b. Tingkat pendapatan ekonomi rumah tangga;
Tingkat pendapatan rumah tangga ini tercermin dari Pendapatan Perkapita Penduduk
c. Kepadatan penduduk;
Menggambarkan perbandingan antara jumlah penduduk dengan luas wilayah
d. Pertumbuhan penduduk;
Menceriterakan persentase peningkatan jumlah penduduk dalam kurun waktu 5 tahun terakhir
II. Rencana Kegiatan Usaha
a. Data Teknis usaha
Berisikan data-data teknis terkait dengan usaha yang akan dijalankan, seperti; nama usaha, alamat usaha, kegiatan usaha, luas lahan, luas bangunan, luas lantai, Jumlah los/kios/kavling/lot/toko, jumlah pemasok “supplier”
b. Fasilitas sosial dan fasilitas umum
Menggambarkan fasilitas sosial dan fasilitas umum yang disediakan di areal Pasar Tradisional/Pusat Perbelanjaan/Toko Modern
III. Manfaat Keberadaan Usaha
a. Rencana Kemitraan dengan UMKM lokal
Menceriterakan keterkaitan usaha dengan keberadaan/pengembangan UMKM lokal
b. Rencana Penyerapan tenaga kerja lokal
Jumlah tenaga kerja yang akan digunakan khususnya bagi keterserapan tenaga kerja lokal
c. Ketahanan dan pertumbuhan Pasar Tradisional sebagai sarana bagi UMKM lokal (Bagi yang mengajukan permohonan ijin usaha pengelolaan Pasar Tradisional)
d. Dampak positif dan negatif yang diakibatkan oleh jarak antara Hypermarket dengan Pasar Tradisional yang telah ada sebelumnya (Bagi yang mengajukan permohonan Ijin Usaha Toko Modern)
IV. Tanggung jawab sosial perusahaan (Corporate Social Responsibility).
Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dalam rangka penerapan CSR di Kota Denpasar
V. Kesimpulan
PROGRAM KEMITRAAN
1. Xxxx dan Rincian Kerjasama : ….………………………………….
Kemitraan Usaha Dagang *)
2. Tata Cara Pembayaran : …………………………………….
………………………………….*)
3.Rencana kerja yang jelas : …………………………………….
termasuk upaya mendukung *)
keusahaan Pengusaha Kecil dan Menengah Koperasi, serta Pasar Tradisional yg bekerjasama dgn Pasar Modern
4.Pola perlindungan bagi mitra : …………………………………….
usaha *)
Penanggung Jawab Kemitraan,
………………………………..
Keterangan :
*) Dapat ditambah halaman apabila perlu
Perjanjian Kerja Sama Kemitraan
Materi yang termuat dalam Perjanjian Kerjasama Kemitraan adalah :
1. Para pihak yang melakukan kerjasama
2. Dasar Hukum Perjanjian
3. Tujuan
4. Ruang Lingkup
5. Hak dan Kewajiban Para Pihak
6. Pelaksanaan
7. Jangka Waktu
8. Tata cara penyelesaian perselisihan
9. Tempat penyelesaian perselisihan
Perjanjian Kerjasama Kemitraan ditandatangani para pihak dan diketahui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) teknis terkait
Kop Perusahaan
Surat Pernyataan
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………
Alamat Perushaan : ………………………………….………………………………..
Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk menyelesaikan perselisihan dengan para pihak dan selama waktu penyelesaian bersedia untuk menghentikan sementara aktivitas perusahaan sampai dengan perselisihan tersebut dinyatakan tuntas oleh pihak / instansi terkait.
Apabila dikemudian hari kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui
Denpasar,……………………..…
Jabatan
Cap dan Tandatangan
(……………………….)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah
( ...............................................)
Camat
( ...............................................) KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Denpasar,
Materai 6000,-
Pemohon
(........
................................)