LEMBAR KONFIRMASI JAMINAN PENSIUN BERKALA

LEMBAR KONFIRMASI JAMINAN PENSIUN BERKALA

I. DATA TENAGA KERJA

Nama : ……………………….……........................................................................................….....…

No Referensi/ Kartu Peserta : (tidak wajib)

Nama Perusahaan : (tidak wajib)

II. DATA PENERIMA MANFAAT SAAT INI

Nama : ……………………………….....................................................................................….....

NIK : ……………………………………….......................................................................…….....

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………......................................................................………..

Hubungan dengan pekerja : ………………………………………..........................................................................…......

Alamat : ……………………………………….......................................................................……….

No. HP : ………………………………………......

Informasi rekening

(diiisi bila ada perubahan)

: Bank………………………………....….

No. Rek……………………....…………

Nama………………………………....…

Informasi kondisi :

Kondisi /status saat ini :

Menikah/ Meninggal/ Bekerja/ Usia 23 thTanggal kondisi

………………………………………………………….................................................................................

.................................................................................................................................................................

Keterangan tersebut adalah kondisi sebenarnya, jika tidak benar saya akan menanggung konsekuensi yang timbul karena keterangan di atas

Foto

III. DATA PENERIMA MANFAAT SELANJUTNYA (diisi bila ada perubahan penerima)

Nama : ………………………………………............................................................................……….

NIK : ………………………………………............................................................................……….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………............................................................................……….

Hubungan dengan pekerja : ………………………………………............................................................................……….

Alamat : ………………………………………............................................................................……….

No. HP : ……………………………………….......

Informasi rekening : Bank…………………………………......

No. Rek……………………………….....

Nama………………………………….....

Informasi kondisi :

Kondisi / status saat ini :

Menikah/ Meninggal/ Bekerja/ Usia 23 thTanggal kondisi

……………………………………………………….....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Keterangan tersebut adalah kondisi sebenarnya, jika tidak benar saya akan menanggung konsekuensi yang timbul karena keterangan di atas

Foto

IV. KETERANGAN

√	JENIS MANFAAT	Manfaat berakhir jika :
	Manfaat Pensiun Hari Tua	Peserta meninggal dunia
	Manfaat Pensiun Janda/Duda	Penerima manfaat Janda / Duda meninggal dunia atau menikah kembali
	Manfaat Pensiun Anak	Penerima Manfaat meninggal dunia atau menikah atau berusia lebih dari 23 tahun atau telah bekerja
	Manfaat Pensiun Orang Tua	Penerima manfaat meninggal dunia
	Manfaat Pensiun Cacat	Peserta meninggal dunia atau bekerja

................................., .......…….......……………...........

Petugas CS

Nama terang : …………………....….....................

Penerima manfaat

Nama terang : ……………………….........………………….

Dokumen yang disertakan* :

Fotokopi KTP Fotokopi Surat Nikah/ Buku Nikah Surat Keterangan Masih Hidup dari Pejabat Berwenang

Surat Keterangan Kematian Surat Pernyataan Telah Bekerja

(Tidak disertakan jika telah terdaftar BPJSTK)

*apabila tidak terjadi perubahan Penerima Manfaat, Penerima Manfaat hanya menyertakan fotokopi KTP