SURAT PERNYATAAN
Format Surat Pernyataan Ketentuan Komitmen Atlet
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Xxxxx Xxxxxxx : ………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………………………
Telepon/Hp : ………………………………………………………………
Nama Orang tua/Wali : ……………………………....………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Nasional Tahun 2023 atas kemauan sendiri, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun, dengan menjunjung tinggi nilai sportivitas, fair play, dan penuh tanggungjawab.
Bersedia mematuhi semua aturan dan ketentuan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Nasional Tahun 2023. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekuensi, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tidak sedang mengikuti kegiatan lain di luar O2SN.
Surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.................., .................. 2023
Mengetahui Yang menyatakan
Ketua Kontingen Atlet
Materai Rp. 10.000
…………………. ……………………