SERTIFIKAT PERSONAL ACCIDENT SYARIAH

SERTIFIKAT PERSONAL ACCIDENT SYARIAH

Sertifikat Personal Accident Syariah ini merupakan ikhtisar dari ketentuan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Khusus Polis Induk Personal Accident Syariah yang diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Unit Syariah. Dalam hal terjadi perselisihan, maka sebagai acuan adalah Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Khusus Polis Induk tersebut.

PASAL 1 - DEFINISI-DEFINISI

1. Pemegang Polis : Orang atau badan yang mengadakan penjanjian Asuransi Syariah dengan perusahaan, dalam hal ini Pemegang Polis adalah PT. Bank Maybank Indonesia Tbk Unit Usaha Syariah.

2. Peserta : Orang yang diasuransikan berdasarkan Polis Induk, dalam hal ini adalah setiap nasabah Maybank Tabungan Pro iB pada pemegang polis yang memenuhi syarat yang ditentukan oleh pemegang polis, dan nasabah yang bersangkutan berusia mininum 17 (tujuh belas) tahun dan maksimum 65 (enam puluh lima) tahun lebih dari 6 (enam) bulan.

3. Perusahaan : PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Unit Syariah.

4. Ahli Waris/ Yang Ditunjuk: Orang atau badan yang berhak secara hukum yang berlaku menerima manfaat Asuransi Syariah apabila Peserta meninggal dunia akibat kecelakaan dalam periode pertanggungan Asuransi Syariah.

5. Manfaat Asuransi Syariah:

• Manfaat Asuransi Syariah untuk Peserta yang memiliki 1 (satu) rekening adalah 20X (Dua puluh kali) saldo akhir bulan sebelumnya*, dengan maksimum penggantian Rp.2.000.000.000,- (Dua miliar Rupiah) per satu rekening.

• Manfaat Asuransi Syariah untuk Peserta yang memiliki lebih dari 1 (satu) rekening adalah 20X (Dua puluh kali) saldo akhir bulan sebelumnya*, dengan maksimum penggantian Rp.2.000.000.000,- (Dua miliar Rupiah) per satu rekening dan hingga maksimum penggantian Rp 4.000.000.000,- (empat miliar rupiah)untuk total keseluruhan rekening per Peserta.

6. Kecelakaan : Suatu kejadian di darat atau di laut atau di udara baik didalam negeri maupun diluar negeri yang terjadi secara mendadak, tak terduga, tanpa sengaja, datang dari luar, bersifat kekerasan dan kasat mata, yang merupakan yang tidak dipertanggungkan oleh Polis Induk, dari cedera atau luka badan terhadap Peserta dalam periode pertanggungan Asuransi Syariah.

7. Cedera: Tiap cedera badan yang dialami Peserta selama periode pertanggungan Asuransi Syariah dan disebabkan langsung dari tindakan kekerasan yang terjadi secara mendadak, tak terduga, tanpa sengaja, datang dari luar, bersifat kekerasan dan kasat mata, yang merupakan penyebab satu- satunya dan berdiri sendiri terlepas dari sebab-sebab lain yang tidak dipertanggungkan oleh Polis Induk.

8. Sertifikat Asuransi Syariah : Ringkasan ketentuan dan persyaratan Polis Induk yang diterbitkan oleh perusahaan.

PASAL 2 - MULAI DAN BERAKHIRNYA ASURANSI SYARIAH

1. Asuransi Syariah bagi Peserta akan dimulai pertama kalinya pada tanggal 1 (satu) bulan berikutnya sejak tanggal pembukaan rekening Maybank Tabungan Pro iB dan telah memenuhi syarat yang ditentukan oleh pemegang polis.

2. Asuransi Syariah bagi Peserta berakhir apabila salah satu dari kondisi berikut terpenuhi :

a. Peserta tidak lagi menjadi nasabah Maybank Tabungan Pro iB; atau

b. Kepastian dibatalkan; atau

c. Pada saat Peserta mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun lebih 6 (enam) bulan; atau

d. Pada saat telah dibayarkan 100% (seratus persen) manfaat Asuransi Syariah.

PASAL 3 - MANFAAT ASURANSI SYARIAH

1. Manfaat Asuransi Syariah risiko meninggal dunia :

Apabila Xxserta mengalami Kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia seketika atau dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal terjadinya Kecelakaan, maka kepada Yang Ditunjuk akan dibayarkan Manfaat Asuransi Jiwa Syariah seperti yang tercantum dalam Besaran Manfaat Asuransi Jiwa Syariah dan selanjutnya Asuransi Jiwa Syariah berakhir.

2. Manfaat Asuransi Syariah risiko cacat Total dan Tetap :

Apabila Xxserta mengalami kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia seketika atau dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal terjadinya kecelakaan, Peserta tidak meninggal dunia akan tetapi mengalami cacat total dan tetap, maka perusahaan akan membayarkan manfaat asuransi syariah sesuai yang ditentukan dalam tabel manfaat kepada Peserta atau Ahli Waris/ Yang Ditunjuk melalui pemegang polis.

Pengertian Cacat Total Dan Tetap : Berarti cacat tetap yang secara total menghalangi Peserta untuk melakukan sesuatu usaha atau pekerjaan jenis apapun juga yang menghasilkan yang sewajarnya dapat dilakukan untuk mendapatkan kompensasi atau keuntungan berdasarkan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya atau apabila Peserta tidak mempunyai usaha atau pekerjaan, Peserta tidak dapat melakukan suatu kegiatan hidup sehari-hari apapun yang sewajarnya dapat dilakukan dalam kehidupannya sehari-hari.

Pengertian Tetap : Tetap berarti berturut-turut selama 12 (dua belas) bulan dari tanggal kecelakaan dan setelah akhir jangka waktu tersebut tidak ada harapan untuk sembuh.

Tabel Manfaat :

Jenis Manfaat : Besarnya manfaat:

Cacat Total dan Tetap 100%

1. Kehilangan tetap dan tidak dapat disembuhkan	100%
kembali seluruh anggota tubuh
2. Kehilangan total dan tetap penglihatan kedua mata.	100%
3. Kehilangan tetap dan total penglihatan salah satu	100%
mata.
4. Kehilangan dari atau kehilangan fungsi tetap dua	100%
anggota Badan
5. Kehilangan dari atau kehilangan fungsi tetap satu	100%
anggota Badan
6. Gangguan kejiwaan yang tetap dan tidak dapat	100%
disembuhkan kembali
7. Kehilangan suara dan pendengaran.	100%
8. Kehilangan total dan tetap pendengaran :
a. Kedua telinga	75%
b. Satu telinga	25%
9. Kehilangan Suara	50%
10. Kehilangan tetap lensa mata pada salah satu mata	50%
11. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap
ke empat jari tangan dan Ibu Jari:
a. Tangan kanan	70%
b. Tangan kiri	50%
12. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap
ke empat jari tangan dan Ibu xxxx
a. Tangan kanan	40%
b. Tangan kiri	30%
13. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap fungsi ibu jari : a. Kedua ruas ibu jari kanan 30%
b. satu ruas ibu jari kanan	15%
c. Kedua ruas ibu jari kiri	20%
d. satu ruas ibu jari kiri	10%
14. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap fungsi jari :
a. Tiga ruas jari kanan	10%
b. Dua ruas jari kanan	8%
c. Satu ruas jari kanan	5%
d. Tiga ruas jari kiri	7.5%
e. Dua ruas jari kiri	6%
f. Satu ruas jari kiri	3%
15. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap fungsi kaki :
a. Semua jari dari satu kaki	15%
b. Dua ruas ibu jari kaki	5%
c. Satu ruas ibu jari kaki	3%
d. Selain ruas ibu jari kaki setiap jari kaki	1%
16. Retak tulang kaki dan atau tempurung lutut dengan Establised Non Union	10%

Cacat Tetap:

17. Pemotongan/pemendekan kaki sekurang-kurang 5 cm 7.5%

18. Cacat tetap selain tersebut dalam peristiwa 8-17 prosentase tersebut tergantung sepenuhnya pada kebijakan perusahan tanpa memandang pekerjaan Peserta dan tidak bertentangan dengan penggantian yang diberi dalam peristiwa-peristiwa 8 sampai dengan 17.

Jika Peserta adalah kidal, prosentase yang berhubungan dengan tangan kanan digunakan untuk tangan kiri dan prosentase yang berhubungan dengan tangan kiri digunakan untuk tangan kanan.Dalam hal kehilangan sebagian dari salah satu anggota badan sebagaimana tersebut dalam tabel manfaat, pembayaran manfaat asuransi harus dikurangi secara proposional, sedangkan dalam hal kehilangan kedua atau lebih anggota badan bersama-sama, pembayaran manfaat Asuransi Syariah tidak boleh lebih dari 100% (seratus persen) manfaat Asuransi Syariah.

Santunan tidak akan dibayar apabila Peserta tidak secepat mungkin setelah mangalami cedera menimbulkan klaim atas Polis Induk, berikut dilengkapi anjuran medis yang disampaikan oleh seorang praktisi medis terdaftar.

*) saldo akhir bulan sebelumnya mengikuti End of Month system Bank

1/2

PASAL 4 - PENGECUALIAN

Manfaat Asuransi Syariah sebagaimana tersebut dalam pasal 3 tidak dapat dibayarkan apabila kecelakaan yang terjadi adalah sebagai akibat dari pada hal-hal tersebut dibawah ini :

1. Apapun yang timbul akibat dari perang, perang saudara, invasi, pembangkitan rakyat, revolusi, penggunaan kekuatan militer atau perebutan kekuatan pemerintah atau kekuasaan militer.

2. Apapun yang timbul dari penggunaan kekuatan militer dengan sengaja untuk mencegah, atau mengurangi atas suatu tindakan teroris apapun yang telah diketahui atau dicurigai.

3. Selama Peserta menjalani dinas militer angkatan bersenjata negara atau badan internasonal apakah itu dalam waktu damai ataupun perang.

4. Peserta dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan, perkelahian, hura-hura dan sejenisnya.

5. Penyerangan akibat hasutan, mabuk, penyalahgunaan alkohol atau obat- obatan apapun (kecuali dengan resep obat yang dikeluarkan oleh seorang dokter yang berwenang dan terdaftar).

6. Melukai diri sendiri secara sengaja, bunuh diri atau percobaan bunuh diri, pada saat pikiran waras atau tidak waras atau dengan sengaja membiarkan diri berada dalam keadaan bahaya (kecuali dalam usaha menyelamatkan jiwa manusia).

7. Terlibat atau ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial;

8. Melakukan olahraga dalam kapasitas sebagai orang profesional atau dimana Peserta akan atau memperoleh penghasilan atau pembayaran dalam melakukan olahraga tersebut.

9. Mengemudikan atau ikut dalam segala macam balapan profesional yang melibatkan kendaraan bermotor.

10. Kehamilan, melahirkan atau komplikasi lain daripadanya meskipun peristiwa tersebut mungkin dipercepat atau disebabkan oleh kecelakaan.

11. Kerugian yang disebabkan oleh tindakan teroris dengan menggunakan senjata biologis , kimia, atau nuklir;

12. Setiap macam penyakit atau sakit atau proses penurunan fungsi (degeneratif) yang terjadi secara alami;

13. Cedera atau infeksi bakteri yang mengakibatkan Hemia atau sejenisnya.

14. Suatu cacat/pengurangan fungsi jasmani yang sudah ada sebelumnya sehingga menyebabkan terjadinya kehilangan yang dipertanggungkan berdasarkan Polis Induk.

PASAL 5 - PROSEDUR KLAIM

1. Apabila Peserta meninggal dunia atau menderita cacat akibat Kecelakaan dalam masa perjanjian asuransi syariah, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja, Pemegang Polis wajib memberitahukan secara tertulis kepada Wakil Para Peserta sebagai laporan sementara.

2. Selanjutnya Pemegang Polis mengisi Formulir Pengajuan Klaim yang disediakan oleh Wakil Para Peserta dan dilampiri dengan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagaimana diatur dalam Syarat - Syarat Khusus dan diajukan kepada Wakil Para Peserta selambatlambatnya dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari.

3. Pemberitahuan Klaim yang diberikan oleh atau atas nama Peserta atau Ahli Waris/yang ditunjuk kepada Wakil Para Peserta atau wakil resmi Wakil Para Peserta yang berwenang dengan disertai keterangan yang cukup untuk mengidentifikasikan Peserta akan dianggap sebagai pemberitahuan kepada Wakil Para Peserta dalam waktu yang telah ditentukan dalam Polis Induk ini tidak akan membatalkan klaim jika dapat memberikan alasan – alasan yang wajar atas keterlambatan dalam memberikan pemberitahuan dan pemberitahuan diberikan segera setelah alasan yang memungkinkan.

4. Wakil Para Peserta atas penerimaan pemberitahuan tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat 3, akan memberikan kepada orang yang mengajukan klaim formulir-formulir sebagaimana biasanya diberikan untuk mengajukan bukti-bukti tentang kehilangan. Jika formulir tersebut tidak diberikan dalam jangka waktu 15 (lima belas)hari setelah penerimaan pemberitahuan itu, maka orang yang mengajukan klaim akan dianggap telah memenuhi persyaratan Polis Induk ini tentang bukti kehilangan dengan mengajukan bukti tertulis yang meliputi kejadian, sifat dan besarnya kehilangan atas dasar dimana klaim tersebut diajukan, dalam waktu yang telah ditetapkan dalam Polis Induk ini untuk mengajukan bukti tentang kehilangan.

5. Bukti kehilangan yang cukup kuat harus diberikan ke kantor Wakil Para Peserta dalam waktu 90 (sembilan puluh )hari terhitung sejak berakhirnya tenggang waktu pemberitahuan sebagaimana ditentukan dalam ayat 2. Keterlambatan /kegagalan untuk mengajukan bukti kehilangan kepada Wakil Para Peserta dalam waktu yang ditentukan dalam Polis Induk ini tidak akan membatalkan atau mengurangi klaim jika memang memungkinkan untuk mengajukan bukti kehilangan tersebut didalam kurun waktu yang ditetapkan. Akan tetapi bukti-bukti tersebut harus diajukan sesegera mungkin dan paling lama dalam waktu 1 (satu) tahun setelah tanggal dimana pengajuan bukti seharusnya sudah diserahkan.

2/2

6. Wakil Para Peserta berhak untuk mengadakan penyelidikan atas sebab- sebab kematian/Kecelakaan Peserta serta menunjuk dokter independen untuk melakukan penyelidikan dan memberikan rekomendasi kepada Wakil Para Peserta .

7. Apabila berdasarkan penyelidikan ternyata penyebab kematian/kecelakaan Peserta termasuk dalam pengecualian, maka Wakil Para Peserta berhak untuk menolak klaim tersebut.

PASAL 6 - DOKUMEN-DOKUMEN KLAIM

1. Dalam hal Peserta meninggal dunia, dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim adalah sebagai berikut :

a. Kartu Maybank Tabungan Pro iB Peserta.

x. Xxxx atau fotocopy indentitas diri (KTP/Paspor) dan atau Kartu keluarga Peserta dan Ahli Waris/ yang di tunjuk.

x. Xxxxxxxx klaim yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh ahli waris /yang ditunjuk dan dokter.

d. Laporan Otopsi atau laporan Visum Et Repertum.

e. Laporan polisi (bila diperlukan).

x. Xxxx kematian dari instansi berwenang.

g. Keterangan dari pemegang polis dan salinan saldo terakhir bulan sebelumnya*.

x. Xxterangan tertulis dari instansi berwenang atau dari pengadilan yang mencantumkan dengan jelas nama Ahli Waris/ Yang Ditunjuk secara legal berhak menerima pembayaran klaim.

2. Dalam hal Peserta mengalami cacat total/tetap sebagai akibat kecelakaan, maka dokumen-dokumen yang di perlukan dalam pengajuan klaim adalah sebagai berikut :

a. Kartu Maybank Tabungan Pro iB Peserta

b. Asli atau fotocopy indentitas diri (KTP/Paspor) dan atau Kartu keluarga Peserta dan Ahli Waris/ Yang Ditunjuk.

c. Formulir klaim yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Ahli Waris/ Yang Ditunjuk dan dokter.

d. Laporan polisi (bila diperlukan).

e. Keterangan dari pemegang polis dan salinan saldo terakhir bulan sebelumnya*.

x. Xxxxx keterangan dari dokter yang menyatakan Peserta menderita cacat tetap.

Perusahaan berhak menolak atau menunda proses pembayaran klaim apabila dokumen tidak dilengkapi.

3. Perusahaan berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 1.

PASAL 7 - LINGKUP PERTANGGUNGAN

Asuransi Syariah ini berlaku terhadap risiko meninggal dunia dan cacat tetap akibat kecelakaan kecuali yang telah ditetapkan dalam pengecualian sebagaimana diatur dalam Polis Induk dan berlaku di seluruh dunia selama 24 (dua puluh empat) jam sehari, sepanjang tahun.

PASAL 8 - TAMBAHAN/PERUBAHAN

Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur dalam sertifikat ini, maka akan diatur lebih lanjut dalam suatu ketentuan tambahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sertifikat ini.

PASAL 9 - FUNGSI SERTIFIKAT

Sertifikat Asuransi Syariah ini adalah ringkasan dari ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam Polis Induk yang dipegang oleh Pemegang Polis. Dalam hal terjadi perbedaan pendapat tentang suatu pengertian yang mungkin diakibatkan oleh sulitnya memperoleh padanan kata/istilah yang tepat. Maka Polis Induk akan menjadi acuan yang benar.

PASAL 10 - PERUBAHAN DALAM SERTIFIKAT ASURANSI SYARIAH

Sertifikat Asuransi Syariah ini termasuk perubahan-perubahan serta lampiran- lampirannya, jika ada, merupakan penjanjian Asuransi Syariah secara keseluruhan. Perubahan atas sertifikat Asuransi Syariah ini tidak berlaku kecuali jika telah disetujui oleh Wakil Para Peserta dan Pemegang Polis.

PASAL 11 - PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Dalam hal terjadi perselisihan antara Wakil Para Peserta dengan Pemegang Polis atau yang berkepentingan dalam perjanjian ini, maka perselisihan tersebut pertama-tama akan diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat, tetapi apabila musyawarah untuk mencapai mufakat tidak dapat tercapai maka Wakil Para Peserta dan Pemegang Polis atau yang berkepentingan dalam perjanjian ini sepakat bahwa penyelesaian perselisihan dilakukan melalui Badan Arbitrase Syariah Nasional (Basyarnas) atau mengajukan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Otoritas Jasa Keuangan atau lembaga penyelesaian lainnya diluar pengadilan atau Pengadilan Agama.

Keputusan penyelesaian perselisihan melalui Badan Arbitrase Syariah Nasional (Basyarnas) bersifat final dan mengikat bagi Para Pihak. Selanjutnya sebagai pelaksanaan atas Perjanjian ini Para Pihak sepakat memilih yuridiksi hukum negara Republik Indonesia dan tempat kedudukan hukum yang umum dan tetap pada kantor Kepaniteraan Pengadilan Agama sesuai dengan tempat kedudukan Kantor Wakil Para Peserta yang terdekat dengan tempat kedudukan Pemegang Polis atau sesuai dengan tempat kedudukan Pemegang Polis.

*) saldo akhir bulan sebelumnya mengikuti End of Month system Bank