SURAT KUASA Nomor : .................
SURAT KUASA Nomor : .................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
,pemegang Kartu Tanda Penduduk No: , bertempat tinggal di Jl. Kel Kec. Kota Prov. ; bertindak dalam kapasitasnya sebagai dari dan karenanya untuk dan atas nama , dan beralamat di Jl. Kel. Kec. Kota, Prov. ;
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”);
dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada :
, pemegang Kartu Tanda Penduduk No: , bertempat tinggal di
Jl.
Kel.
Kota.
Prov.
karyawan/Notaris………………............/advokat.............................../law firm................................/Lainnya ;
(selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)
-----------------------------------KHUSUS-----------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan : Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha da izin Komersial atau Operasional.
Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk memberikan semua keterangan dan dokumen persyaratan yang diperlukan, termasuk mengambil Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha da izin Komersial atau Operasional yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan.
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara pelayanan terpadu satu pintu, Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada pelaku usaha dan/atau pemohon maupun kuasanya. Oleh karenanya Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.
Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini, ,(tgl/bln/thn).
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Meterai
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan: