SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING PEMBAYARAN KONTRIBUSI/PREMI ASURANSI

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING PEMBAYARAN KONTRIBUSI/PREMI ASURANSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :                                   Alamat (sesuai KTP) :                                   No. KTP/SIM/Paspor :                                   Alamat Korespondensi :                       

(Apabila berbeda dengan alamat KTP)

Nomor Telpon (Aktif) :                                      Email :                       

(untuk selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa")

Pemberi Kuasa adalah benar sebagai pemilik rekening pada:

Nama Bank :                            Cabang :                            Nomor Rekening :                            Mata Uang Rekening : Rupiah

(untuk selanjutnya disebut sebagai "Rekening Pemberi Kuasa")

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa"), untuk mendebet Rekening Pemberi Kuasa untuk keperluan pembayaran kontribusi/premi asuransi Pemberi Kuasa di PT AXA FINANCIAL INDONESIA dengan data-data sebagai berikut: Nomor Polis/ SPAJ :                  

Nama Pemegang Polis :                                Nama Tertanggung :                  

Besar kontribusi/Premi : Rp                   _/bulan/triwulan/semester/tahun/tunggal (*coret yang tidakperlu)

Terbilang :                                

Hubungan Pemegang Polis dengan Pemilik Rekening* :

Diri Sendiri

Suami/Istri

Anak

Orang Tua

Lainnya (mohon sebutkan)

………………………………………..

Sehubungan dengan pemberian kuasa tersebut di atas, dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan memberikan persetujuan kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan Rekening Pemberi Kuasa tersebut diatas dan mengkreditkan dana hasil pendebetan tersebut ke rekening PT AXA FINANCIAL INDONESIA yang ada pada Penerima Kuasa dalam rangka pembayaran kontribusi/premi asuransi atas instruksi dari PT AXA FINANCIAL INDONESIA:

Pemberi Kuasa menyatakan bahwa kuasa ini diberikan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Pemberi Kuasa menjamin akan menyediakan dana yang cukup pada Rekening Pemberi Kuasa selambat- lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelum tanggal jatuh tempo angsuran pembayaran kontribusi/premi Asuransi yang disepakati antara Pemberi Kuasa dengan PT AXA FINANCIAL INDONESIA.

2. Kegagalan pendebetan rekening akibat saldo yang tidak cukup atau rekening tidak aktif atau rekening tutup atau hal lainnya yang mengakibatkan pendebetan rekening tidak dapat dilakukan akan menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa.

3. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemegang Polis dan/atau Pemberi Kuasa sepenuhnya dan dengan ini membebaskan Penerima Kuasa dari segala tuntutan dalam bentuk apapun.

4. Dalam hal terjadi perselisihan antara Pemberi Kuasa dengan PT AXA FINANCIAL INDONESIA, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh Pemberi Kuasa dan PT AXA FINANCIAL INDONESIA tanpa melibatkan Penerima Kuasa, kecuali perselisihan tersebut diakibatkan oleh tindakan/kelalaian Penerima Kuasa.

5. Pemegang Polis dan Pemberi Kuasa bertanggung jawab penuh atas kebenaran informasi yang diberikan dalam Aplikasi & Surat Kuasa Pendebetan Rekening Pembayaran Kontribusi/Premi Asuransi ini berikut segala akibatnya.

6. Jumlah pembayaran kontribusi/premi asuransi yang di debet sebagaimana dinyatakan surat kuasa ini adalah sebagaimana telah disepakati oleh Pemberi Kuasa kepada PT AXA FINANCIAL INDONESIA.

7. Kuasa yang diberikan berdasarkan surat kuasa ini berlaku sampai dengan adanya pencabutan secara tertulis dari Pemberi Kuasa dan/atau Penerima Kuasa.

Demikian Surat Kuasa Pendebetan Rekening Pembayaran Kontribusi/Premi Asuransi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di ………………………, …../………/……….

(MeteraiRp. 6000)

_________________ ______________________ Tanda tangan dan nama lengkap Xxxxx xxxxan pemegang polis

Meterai

Tanda tangan pemegang polis

Tanda tangan pemegang polis

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Tanda tangan bank

Catatan:

• Wajib menyertakan copy identitas dan foto copy tabungan/rekening giro Pemberi Kuasa.

• Melampirkan Form Permohonan Perubahan Polis – Non Financial.

• Surat kuasa Pendebetan Rekening Pembayaran Premi Asuransi ini hanya berlaku untuk satu nomor polisApabila terdapat perubahan atau pembatalan Surat Kuasa Pendebetan Rekening Pembayaran Premi Asuransi ini, maka Pemberi Kuasa wajib untuk memberitahukan hal tersebut secara tertulis kepada PT AXA FINANCIAL INDONESIA selambat lambatnya dalam jangka 1 (satu) Bulan sebelum jatuh tempo polis tersebut.

*harap dipilih salah satu