SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

(untuk usaha rumah makan, restoran, cafe)


Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP dan NIB)

1.

Nama

:

XXX XXXXXXXXX, S.Sos

2.

NIK



3.

NIB



4.

Jabatan

:

Pemilik

5.

Alamat

:

Jalan Pembangunan Gg. H. Achmal RT. 005 RW. 02 Kelurahan Tengah Kecamatan Singkawang Barat Kota Singkawang.

6.

No Telp

:

08990238383


Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : (diisi sesuai jenis usaha/kegiatan yang akan diajukan)

  1. Nama perusahaan/Usaha : “CLINIC CASSANDRA SKIN CARE“

  2. Alamat perusahaan/usaha : Xxxxx Xxxxxxxxxx Xx. 41A RT 032 RW 007

Kelurahan Roban Kecamatan Singkawang Tengah

  1. Nomor telp. Perusahaan : 082159975999

  2. Jenis Usaha/sifat usaha : Aktivitas Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh

(Berdasarkan KBLI) Paramedis

  1. Modal usaha :


Dengan perkiraan dampak lingkungan sebagaimana terlampir dalam Surat Pernyataan ini


Dari dampak lingkungan tersebut kami merencanakan akan melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan, sebagaimana terlampir dalam lampiran SPPL ini.

Dari rencana pengelolaan dan pemantauan tersebut pada prinsipnya kami bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang.



Xxxxxxxxxx, (diisi tanggal, bulan dan tahun)


Xxxx menyatakan ,


Materai Rp.6.000



(................................)










LAMPIRAN SPPL


  1. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA

(diisi sesuai dengan keterangan yang sebenarnya)

  1. Nama Usaha/kegiatan

:

“KLINIK SEFANYA MEDIKA“

  1. Alamat perusahaan

:

Xxxxx Xxxxxxxx Xx. 24 Kelurahan Roban Kecamatan Singkawang Tengah

  1. Tenaga kerja

:

6 (enam) orang


  1. STATUS LAHAN


Legalitas yang dimiliki

Keterangan

Status lahan (diisi sesuai status lahan dan nomor dokumen lahan yang digunakan untuk kegiatan usaha ini)

Diisi berdasarkan SHM/HGB/SIPT/Surat Perjanjian Sewa


  1. SKALA KEGIATAN / USAHA


  1. Jenis dan Peralatan yang Mendukung Kegiatan / Usaha

(diisi dengan jumlah dan kapasitas mesin cuci dan mesin pengering yang digunakan)

  1. Waktu Operasional Kegiatan / Usaha

(diisi dengan hari dan jam operasional)

  1. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan / Usaha

  • Penyediaan Air Bersih

(diisi dengan jumlah pemakaian air rata-rata harian serta menyebutkan sumber air yang digunakan)

  • Pengelolaan Air Limbah

(diisi dengan cara pengelolaan air limbah domestik yang dihasilkan)

  • Pengelolaan Persampahan

(diisi dengan cara pengelolaan limbah padat yang dihasilkan)

  • Penanggulangan Kebakaran

(diisi dengan cara penanggulangan kebakaran)

  1. Penggunaan Listrik

(diisi dengan sumber daya tenaga listrik yang digunakan. Apabila memiliki genset, berapa daya nya)

Gambar Grease Trap (IPAL Rumah Makan) (jika ada)



  1. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN

(diisi dengan perkiraan dampak yang dihasilkan)


    1. Tahap Operasi

  1. Limbah Padat, (diisi tempat sumber penghasil limbah padat, serta jelaskan penanganan yang dilakukan terhadap limbah padat yang dihasilkan)

  2. Penurunan Kualitas Air (Limbah Air Buangan), (diisi tempat sumber penghasil limbah cair, dan jelaskan cara penanganan yang dilakukan terhadap limbah cair yang dihasilkan)

  3. Transportasi ( Kemacetan Lalu Lintas ),

(diisi dengan dampak lalu lintas yang terjadi)

  1. Berkembangnya vector penyakit, (diisi dengan sumber penyebab berkembanganya penyakit)

  1. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK

(diisi dengan langkah pengelolaan dampak yang terjadi)


No

Jenis Dampak

Langkah Pengelolaan

Lokasi Pengelolaan

Tahap Operasional

1.

Limbah Padat,

Limbah padat yang dihasilkan berasal dari kegiatan dapur dan aktifitas domestik lainnya. Limbah padat ini akan dikumpulkan di tempat sampah sementara yang kemudian dibuang ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA)

  • Meminimalisasi limbah padat yang dihasilkan sebelum dibuang;

  • Melakukan pemisahan limbah berdasarkan karakteristiknya, sehingga akan mempermudah dalam pengolahannya ;

  • Menyediakan tong-tong sampah, selanjutnya limbah padat dari tong sampah dibuang ke TPA

Di sekitar lokasi kegiatan

2.

Penurunan Kualitas Air (Limbah Air Buangan),

Limbah air buangan dari kegiatan operasional berupa air buangan WC/Kamar mandi, air pencucian piring, mangkok dan gelas. Air limbah tersebut tidak boleh dibuang langsung ke lingkungan, dan diperlukan tindakan pengolahan sehingga tidak menimbulkan pencemaran. Sebelum dibuang, limbah dari WC/ Kamar mandi ini terlebih dahulu diolah di dalam septic tank untuk air limbah pencucian piring, mangkok dialirkan ke IPAL sederhana untuk rumah makan, sedangkan pembuangan limbah dari air hujan dibuang melalui saluran drainase dengan sistem drainase

  • Melakukan pengelolaan limbah cair dengan membuat perangkap lemak (grease trap) dan pengawasan secara ketat terhadap kualitas limbah cair yang akan dibuang ke lingkungan ;

  • Membuat saluran pembuangan / drainase yang tepat;

  • Penggunaan detergen yang ramah lingkungan untuk pencucian perabotan warung makan.

Di sekitar lokasi kegiatan

3.

Transportasi (Kemacetan Lalu Lintas),

Terjadinya kemacetan di jalan-jalan sekitar lokasi kegiatan dan penyedian parkir

  • Mengatur arus lalu lintas di jalan-jalan sekitar lokasi kegiatan terutama pada jalur keluar masuk kendaraan dari dan ke Pondok Uduk Nabil 2000;

  • Menyediakan area parkir kendaraan yang memadai.

Jalan – jalan di sekitar lokasi kegiatan

4.

Berkembangnya vector penyakit,

Operasional usaha dan pengelolaan limbahnya.

Pemantauan secara intensif, terhadap sumber-sumber pencemar yang potensial mencemari lingkungan hingga terdistribusi ke wilayah penduduk

Di lokasi penempatan septic tank dan resapan

5.

Kesempatan Kerja,

akibat dari operasional kegiatan.

Memberikan kesempatan kerja bagi masyarakat untuk dapat bekerja sesuai dengan kualifikasi dan kebutuhan tenaga kerja yang diperlukan.

Di sekitar lokasi kegiatan












  1. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK

(diisi dengan langkah pemantauan dampak yang terjadi)


No

Jenis Dampak

Jenis Pemantauan

Lokasi Pemantauan

Parameter

Frekuensi

Pengawas

Pelaporan

Tahap Operasional

1.

Peningkatan Limbah padat domestic

Pengamatan langsung

Titik penempatan tempat sampah

Jumlah timbulan sampah harian

Setiap hari selama kegiatan berlangsung

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang

2.

Peningkatan Limbah cair domestic

Uji kualitas air

Outlet limbah cair di dalam lokasi kegiatan

Permen LHK No.P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 Tahun 2016

1 bulan sekali

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang

3.

Transportasi (kemacetan lalu lintas)

Pengamatan langsung

Titik yang rawan kemacetan di sekitar lokasi rumah makan

Frekuensi kemacetan lalu lintas

Setiap hari selama kegiatan berlangsung

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang

4.

Berkembangnya vector penyakit

Pengamatan langsung

Di sekitar lokasi kegiatan rumah makan

Adanya pengaduan warga sekitar loaksi kegiatan karena limbah yang ditimbulkan

Setiap hari selama kegiatan berlangsung

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang


  1. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA

1.

Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.

2.

Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi olehinstansi yang berwenang.

3.

Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Singkawang.

4.

Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait


  1. DATA – DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN

(diisi dengan tanda checklist √, dokumen yang sudah dimiliki atau belum dimiliki)

(melampirkan copy bukti formal yang sudah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

No

Uraian

Keterangan

Belum

Sudah

1.

Persetujuan lingkungan dari tetangga sekitar lokasi kegiatan



2.

Surat Izin Mendirikan Bangunan



3.

Nomor Induk Berusaha (NIB)



4.

Sertifikat Hak Milik



5.

Gambar Rencana




(diisi dengan tanggal,bulan dan tahun)

Yang menyatakan,




(diisi nama pemilik kegiatan,menggunakan huruf besar)

Nomor Bukti Penerimaan

503 / /SPPL / PPLH– A

Tanggal Penerimaan :


Penerima


Disetujui / disahkan :

An. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Singkawang

Kabid Penataan dan Penaatan PPLH





WAFIDA, SH

NIP. 19660224 198702 2 003





















Document Metadata

Filed: June 10th, 2020