Contract

PERMOHONAN PENJUALAN SAHAM INI HANYA SAH APABILA DIAJUKAN OLEH PEMOHON YANG MERUPAKAN PEMEGANG SAHAM PT PELAYARAN NASIONAL BINA BUANA RAYA TBK (“PERSEROAN”) YANG TERCATAT PADA DAFTAR PEMEGANG SAHAM PERSEROAN PADA TANGGAL 21 SEPTEMBER 2021 DAN YANG HADIR DALAM RUPSLB PERSEROAN PADA TANGGAL 22 OKTOBER 2021 DAN TERCATAT SEBAGAI PEMEGANG SAHAM YANG MENGELUARKAN SUARA TIDAK SETUJU PADA MATA ACARA PENGGABUNGAN
Pengumuman di Bursa (situs web Bursa Efek) tentang jadwal pelaksanaan Penggabungan Saham	:	25 Oktober 2021
Pengumuman Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa (RUPSLB)/ Announcement of Extraordinary General Meeting of Shareholder	:	15 September 2021
Tanggal Daftar Pemegang Saham yang berhak hadir dalam RUPSLB Recording date EGMS	:	29 September 2021
Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa Extraordinary General Meeting of Shareholder	:	22 Oktober 2021
Periode Penyampaian Permohonan Penjualan Saham / Period for submission of statement of shares offer	:	26 Oktober 2021
Tanggal Pembayaran/ Payment Date	:	3 November 2021

Kepada/To

FORMULIR PERNYATAN MENJUAL SAHAM

STATEMENT OF SHARES OFFER FORM

PT PELAYARAN NASIONAL BINA BUANA

RAYA TBK

NO. ……………………….…

PT PELAYARAN NASIONAL BINA BUANA RAYA Tbk dan/atau XXXXX XXXXXX XXXXX

Dengan ini saya/kami menyatakan niat untuk menjual saham Perseroan dan bersedia memenuhi syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Keterbukaan Informasi dan Formulir Pernyataan Menjual Saham ini. / I hereby state my intention to sell my shares and agree to accept the terms and conditions stated in the information disclosure and this Statement of Share Offer.

PEMOHON/APPLICANT
*) Beri tanda X pada pilihan WNI WNA Perorangan. Badan Hukum Mark X as necessary Indonesian Foreign Individual Legal Entity
Nama Lengkap Full Name
Alamat Address
Bukti Jatidiri ID/Passport
JUMLAH SAHAM YANG DIJUAL/ NUMBER OF SHARES TO SELL	SID/ SINGLE IDENTITY NUMBER
	NOMOR SUB REKENING EFEK KSEI/ KSEI SUB ACCOUNT NUMBER
PERSYARATAN/ CONDITIONS
Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa sebagai pemegang saham yang tercatat dalam Daftar Pemegang Saham Perseroan pada tanggal 21 September 2021 menyatakan bahwa/ I/we hereby declare as a shareholder registered under the Company’s Shareholder Register as of September 21, 2021 state that: 1. Menggunakan hak untuk menjual sejumlah saham Perseroan kepada pembeli siaga dengan harga Rp50 per saham dalam rangka perubahan nilai nominal saham yang dilakukan dengan pengurangan jumlah saham / Use the right to sell a number of the Company's shares to a standby buyer at a price of Rp50 per share in the context of changing the nominal value of the shares by reducing the number of shares 2. Telah membaca dan memahami serta menerima seluruh persyaratan pembelian saham oleh pembeli siaga yang diungkapkan dalam Keterbukaan Informasi yang telah disampaikan dalam website Perseroan pada tanggal 20 Oktober 2021 / Have read and understood and accepted all requirements for the purchase of shares by standby buyers as disclosed in the Disclosure of Information that has been submitted on the Company's website on October 20, 2021 3. Bersedia menanggung risiko dan biaya yang timbul dari transaksi penjualan saham saya kepada pembeli siaga sebagaimana yang telah diungkapkan dalam Keterbukaan Informasi/ Agree to accept the risk and fees incurred from this share purchase transaction by the standby buyer as disclosed in the Disclosure of Information 4. Pernyataan ini merupakan pernyataan yang tidak dapat dibatalkan dan tidak dapat ditarik kembali/ This statement is a statement which cannot be cancelled and revoked.
UNTUK DIISI PEXXXXX APPLICANT TO FILL OUT		UNTUK DIISI OLEH BIRO ADMINISTRASI EFEK SHARE REGISTRAR TO FILL OUT
PEMOHON/APPLICANT	PERUSAHAAN EFEK / BANK KUSTODIAN YANG TELAH MEMBLOKIR EFEK / SECURITIES COMPANY/CUSTODIAN BANK WHO HAVE BLOCKED THE SECURITIES	Tandatangan dan Stempel Signature and Company Stamp
Tanggal/Date	Tanggal/Date	Tanggal/Date