BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Lampiran 3

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

NOMOR 1)

Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat 3) yang

dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :

N a m a : 5)

NIP/NIDN : ..................................../ 6)

Pangkat, golongan ruang, TMT : .................., ..........., 7)

Jabatan, TMT : ..........................., ......... kum, 8)

Unit kerja : Fakultas atau jurusan ............. pada

......................................9)

untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang

.............12)

Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., .........................................13)

Sekretaris, Ketua Senat 14)

tanda tangan ...............16) tanda tangan 15)

..................................16) ................................................................15)

NIP............................16) NIP 15)

DAFTAR HADIR RAPAT SENAT UNIVERSITAS/INSTITUTUT,SEKOLAH TINGGI, AKADEMI

TENTANG : USUL KENAIKAN PANGKAT DAN JABATAN FUNGSIONAL AKADEMI DARI

………………….. KE ……………………………………….

NO	NAMA	JABATAN	TANDA TANGAN
1
2
2
dst

....................., .........................................13)

Sekretaris, Ketua Senat 14)

tanda tangan ...............16) tanda tangan 15)

..................................16) ................................................................15) NIP............................16) NIP

.........................................................15)

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nomor Urut	Nomor Kode	Uraian
1	2	3
1	1)	Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat
2	2)	Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat
3	3)	Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia
4	4)	Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat
5	5)	Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat
6	6)	Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan
7	7)	Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT
8	8)	Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT
9	9)	Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember
10	10)	Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Xxxxx Xxxxxx Kepala atau Guru Besar
11	11)	Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
		Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
12	12)	Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang
13	13)	Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya
14	14)	Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia
15	15)	Tulislah nama lengkap dan NIP Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
		Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
		Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas
16	16)	Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
		Tulislah nama lengkap dan NIP Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi