Surat Pernyataan Pemegang Saham Odd Lot PT Ciputra Development Tbk (CTRA)

Surat Pernyataan Pemegang Saham Odd Lot PT Ciputra Development Tbk (CTRA)

(“Surat Pernyataan”)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

bertindak untuk:

O diri sendiri

O pemberi kuasa berdasarkan surat kuasa yang terlampir dalam Surat Pernyataan ini yaitu:

                                        (coret yang tidak perlu)

selaku pemilik dari   saham yang dikeluarkan dan disetor penuh dalam PT Ciputra Development Tbk (“Perseroan” atau “CTRA”), yang berasal dari saham-saham yang saya miliki dalam PT Ciputra Xxxxx Xxx (“CTRS”)/PT Ciputra Property Tbk (“CTRP”) *) coret yang tidak perlu ,dengan ini menyatakan kepada Perseroan bahwa setelah:

(i) saya/kami membaca dan memahami Rancangan Penggabungan Usaha PT Ciputra Xxxxx Xxx (CTRS) dan/atau PT Ciputra Property Tbk (CTRP) ke dalam PT Ciputra Development Tbk yang telah diumumkan pada tanggal 24 Oktober 2016 dan perubahannya yang telah diumumkan dari waktu ke waktu sampai dengan tanggal Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa Perseroan (“Rancangan Penggabungan”), serta mengenai tata cara dan persyaratan penyelesaian saham Odd Lot CTRA, sebagai Perusahaan Xxxxx Xxxxgabungan yang diumumkan pada tanggal 27 Desember 2016 dan tanggal 10 Januari 2017; dan

(ii) saya/kami merupakan pemegang saham CTRA yang merupakan Perusahaan Hasil Penggabungan yang terdaftar dalam Daftar Pemegang Saham CTRS/CTRP *) coret yang tidak perlu pada tanggal 17 Januari 2017 pada pukul 16.00 WIB.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka bersama Surat Pernyataan ini, meminta agar saham Odd Lot CTRA milik saya/kami yang berjumlah              saham dibeli oleh Perseroan melalui PT Xxxxxx Xxxxxxxxx Indonesia yang bertindak sebagai perantara pedagang efek Perseroan.

Kami setuju untuk menjual saham-saham milik saya/kami melalui mekanisme crossing di PT Bursa Efek Indonesia dengan sell-side broker dan akun kami sebagai berikut:

Nama Broker :             

Contact Person Trader :             

Nomor Akun :                   ]

Apabila terdapat informasi yang tidak benar di atas, atau terdapat hal-hal yang menyebabkan kegagalan crossing karena kelalaian Pemegang Saham Odd Lot CTRA dan/atau broker yang mewakili Pemegang Saham Odd Lot CTRA, maka saya/kami setuju permintaan saya/kami untuk dilakukan pembelian saham- saham milik saya/kami dinyatakan gugur.

Bersama Surat Pernyataan ini juga menyatakan bahwa saya/kami adalah pemilik yang sah dari saham Odd Lot CTRA tersebut, dan saham Odd Lot CTRA tersebut tidak sedang dijaminkan atau dialihkan kepada pihak lainnya. Dengan demikian, berhak untuk mengalihkan saham Odd Lot CTRA tersebut kepada Perseroan.

Untuk keperluan pelaksanaan pembelian saham Odd Lot CTRA tersebut oleh Perseroan, maka saya/kami akan memenuhi persyaratan yang dicantumkan dalam Rancangan Penggabungan dan tata cara dan persyaratan penyelesaian saham Odd Lot sebagaimana telah dijelaskan dan diungkapkan oleh Perseroan, serta:

- akan mengkonversi saham milik saya/kami yang berbentuk warkat menjadi tanpa warkat (dalam hal saham yang saya/kami miliki masih dalam bentuk warkat); dan

- menyerahkan saham-saham milik saya/kami untuk ditempatkan pada rekening khusus di KSEI No. KSEI1-1092-001-96, guna pembelian oleh Perseroan paling lambat pada tanggal 23 Januari 2017 pada pukul 15.00 WIB (Waktu Indonesia Bagian Barat).

Demikianlah pernyataan dalam Surat Pernyataan ini dibuat secara benar, lengkap dan tidak menyesatkan serta ditandatangani di           pada tanggal                   .

Yang menyatakan

[materai Rp. 6.000]

Nama :