SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DANPEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) (untuk kegiatan bengkel motor)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DANPEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

(untuk kegiatan bengkel motor)



Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP dan NIB)

1.

Nama

:


2.

NIK

:


3.

NIB

:


4.

Jabatan

:


5.

Alamat

:


6.

No Telp

:




Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama usaha (diisi nama bengkel)

:


Jenis Usaha /sifat usaha (berdasarkan KBLI)

:


Alamat Perusahaan/Usaha

:




Dengan perkiraan dampak lingkungan yang terjadi antara lain:

  1. Peningkatan intensitas kebisingan

  2. Penurunan kualitas udara

  3. Limbah B3

  4. Limbah padat.


Dari dampak lingkungan tersebut kami merencanakan akan melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan, sebagaimana terlampir dalam lampiran SPPL ini.

Dari rencana pengelolaan dan pemantauan tersebut pada prinsipnya kami bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang.


Singkawang, (diisi tanggal permohonan)


Yang menyatakan ,



Materai Rp.6.000



(nama pemohon)

LAMPIRAN SPPL


  1. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai keterangan sebenarnnya)

  1. Nama Usaha/kegiatan

:


  1. Alamat usaha

:


  1. Tenaga kerja

:

…… orang (diisi jumlah tenaga kerja keseluruhan)


  1. STATUS LAHAN

Legalitas yang dimiliki

Keterangan

Status lahan (diisi sesuai status lahan dan nomor dokumen lahan yang digunakan untuk kegiatan usaha ini)

Diisi berdasarkan SHM/HGB/SIPT/Surat Perjanjian Sewa


  1. KEGIATAN / USAHA

  1. Skala Kegiatan / Usaha

(diisi dengan lokasi usaha, luas lahan dan luas tempat usaha)

(diisi dengan peralatan yang digunakan)


  1. Waktu Operasional Kegiatan / Usaha

(diisi waktu operasional bengkel)

Dalam operasional 1 hari, kegiatan/ usaha diharuskan untuk mengakhiri kegiatannya maksimal pada pukul 17.00 WIB.


  1. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan / Usaha

  • Penyediaan Air Bersih

(diisi dengan sumber air bersih yang digunakan)

  • Pengelolaan Air Limbah

(diisi dengan system pengelolaan limbah cair yang dihasilkan)

Pengelolaan air limbah domestik pada kegiatan/ usaha ini diwajibkan untuk menggunakan septic tank.

  • Pengelolaan Persampahan

(diisi dengan system pengelolaan sampah padat di bengkel)

Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dengan volume/kapasitas yang mencukupi serta tidak diperkenankan untuk membakar sampah padat dari kegiatan domestic.

  • Pengelolaan Limbah B3

(diisi dengan system pengelolaan limbah B3 seperti oli bekas)

Dalam pengelolaan limbah B3, pemrakarsa diwajibkan untuk menyediakan pewadahan yang tertutup, kuat, dan berlabel.Serta wajib menyerahkan ke pihak ke-3 (yang mempunyai izin dari KLH untuk mengolah limbah B3) dalam waktu maksimal 90 hari.

  • Penanggulangan Kebakaran

(diisi dengan jumlah APAR yang tersedia)

Penyediaan minimal 1 unit APAR pada lokasi kegiatan/ usaha.


  1. Penggunaan Listrik

(diisi dengan besaran daya yang digunakan. Genset jika ada)


  1. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN

  1. Tahap Operasi

  1. Peningkatan intensitas kebisingan, akibat dari kegiatan operasional yaitu penggunaan comperessor dan peralatan bengkel lainnya.

  2. Penurunan Kualitas Udara, akibat dari uji emisi kendaraan bermotor.

  3. Limbah B3, Jenis dampak yang timbulkan adalah limbah B3 berasal dari oli sisa kegiatan servis, dari oli sisa pemeliharaan mesin serta bahan – bahan yang ikut atau larut dalam air buangan.

  4. Peningkatan sampah domestik, Jenis dampak yang timbulkan adalah sampah padat yang berasal dari kegiatan domestik.


  1. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK

No

Jenis Dampak

Langkah Pengelolaan

Lokasi Pengelolaan

Tahap Operasional

1.

Peningkatan intensitas kebisingan, akibat dari kegiatan operasional yaitu penggunaan comperessor dan peralatan bengkel lainnya.

  • untuk meminimalisasi kebisingan yang ditimbulkan pada saat operasi, disekitar areal bengkel dipasang pagar seng.

  • Penanaman pohon di sekitar bengkel yang fungsinya untukperedam kebisingan

  • Mengatur jam kerja yang menimbulkan kebisingan agar tidak beroperasi pada jam-jam istirahat serta ibadah.

Di sekitar lokasi kegiatan

2.

Penurunan Kualitas Udara, akibat dari uji emisi kendaraan bermotor.

  • Melakukan penghijauan di area sekitar lokasi kegiatan dengan menanam tanaman yang dapat mengurangi pencemaran udara akibat kegiatan tersebut

Di sekitar lokasi kegiatan

3.

Limbah B3, Jenis dampak yang timbulkan adalah limbah B3 berasal darioli sisa kegiatan servis, dari oli sisa pemeliharaan mesinserta bahan – bahan yang ikut atau larut dalam air buangan.

Sisa penggantian oli ditampung menggunakan drum yang layak dan kemudian disimpan pada tempat yang terhindar dari banjir serta air cucuran hujan untuk kemudian dijual kepada pihak pengumpul yang memiliki ijin

Di lokasi kegiatan

5.

Sampah Domestik, Jenis dampak yang timbulkan adalah limbah padat yang berasal dari kegiatan domestik.

Menyiapkan tempat penampungan sampah sementara untuk mengurangi timbulan limbah padat disekitar lokasi kegiatan

Di lokasi kegiatan



  1. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK

No

Jenis Dampak

Jenis Pemantauan

Lokasi Pemantauan

Parameter

Frekuensi

Pengawas

Pelaporan

Tahap Operasional

1.

Peningkatan Kebisingan

Pengamatan langsung

Di lokasi kegiatan

Keluhan warga sekitar mengenai kebisingan akibat aktivitas kegiatan bengkel motor

Setiap hari selama kegiatan berlangsung

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang

2.

Penurunan Kualitas Udara (debu dan gas buang)

Pengamatan langsung

Di sekitar lokasi kegiatan

Keluhan warga sekitar mengenai pencemaran udara akibat uji emisi kendaraan bermotor

Setiap hari selama kegiatan berlangsung

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang

3.

Limbah B3

Pengamatan langsung

Di lokasi kegiatan

Timbulan limbah b3 yang dihasilkan karena penggunaan genset dan oli bekas sisa pemeilharaan mesin

Pada saat kegiatan operasional berlangsung

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang

4.

Sampah Padat

Pengamatan langsung

Titik penempatan tempat sampah

Jumlah timbulan sampah harian

Setiap hari selama kegiatan berlangsung

Pemrakarsa dan DLH Kota Singkawang

DLH Kota Singkawang




  1. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Izin penampungan limbah B3.


  1. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

  1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.

  2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

  3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Singkawang.

  4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait.


  1. DATA – DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN

(diisi dengan tanda checklist √, dokumen yang sudah dimiliki atau belum dimiliki)

(melampirkan copy bukti formal yang sudah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang)


No

Uraian

Keterangan

Belum

Sudah

1.

Persetujuan lingkungan dari tetangga sekitar lokasi kegiatan



2.

KTP Pemohon



3.

NIB



4.

Sertipikat tanah



5.

Tanda lunas PBB yang terbaru




Singkawang, (diisi tanggal permohonan)

Yang menyatakan ,




(nama pemohon)



Nomor Bukti Penerimaan

503 / /SPPL / PPLH– A

Tanggal Penerimaan :


Penerima


Disetujui / disahkan :

An. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Singkawang

Kabid Penataan dan Penaatan PPLH





WAFIDA, SH

NIP. 19660224 198702 2 003



Document Metadata

Filed: September 17th, 2020