PERMINTAAN INSPEKSI LISTRIK MEDIS ANTARA DENGAN LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN BANJARBARU

MOULI-LPFKBJB Rev.2


Shape1

Logo Pihak Pertama

PERJANJIAN KERJASAMA

PERMINTAAN INSPEKSI LISTRIK MEDIS

ANTARA

...............................................................

DENGAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN BANJARBARU

Nomor : ................................

Nomor : YM.01.03/LV.1/ /20......


Perjanjian Kerjasama tentang layanan kegiatan inspeksi listrik medis disingkat : ”Perjanjian” ini, dibuat dan ditandatangani pada hari .....Tanggal ..... Bulan ..... Tahun ....., di Banjarbaru oleh dan antara :


  1. ...................................................................................: Direktur/kepala .................., berdasarkan Keputusan ...................................... Nomor: ................................... tanggal .........................., yang karena jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............., berkedudukan di Jalan ............................................, Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.


  1. Xxxx Xxxxxxxx, X.XX : Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan (LPFK) Banjarbaru, berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No: KP.03.03/4/1067/2018 tanggal 13 Agustus 2018 yang karena jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan ( LPFK) Banjarbaru, yang berkedudukan di Jalan JL. R.O. Ulin Km.33 Loktabat Selatan, Banjarbaru Selatan, Banjarbaru , selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.


Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut sebagai PARA PIHAK dan masing – masing disebut sebagai PIHAK.


Dengan ini terlebih dahulu mempertimbangkan hal – hal sebagai berikut :

  1. PIHAK PERTAMA sebagai pihak pengelola ...............................mempunyai kedudukan dan fungsi melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan...................................... membutuhkan jasa atau layanan kegiatan inspeksi listrik medis secara berkala atau periodik;

  2. PIHAK KEDUA sebagai penyedia pelayanan inspeksi listrik medis sanggup dan bersedia melakukan kegiatan inspeksi di lingkungan ..................................................


PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk saling mengikatkan diri satu dengan yang lain, yang dituangkan dalam Perjanjian dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :


Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN


  1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai pelaksanaan dari ketentuan pasal 16 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, PERMENKES Nomor 2306/MENKES/PER/XI/2011 dan Peraturan Perundang – undangan lain yang berlaku;

  2. Perjanjian ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di .................... melalui kegiatan inspeksi listrik medis yang dimilikinya secara berkala atau periodik;


Pasal 2

RUANG LINGKUP


PIHAK PERTAMA memerlukan jasa atau layanan kegiatan inspeksi listrik medis di lingkungan ................ dan PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia melakukan kegiatan inspeksi listrik medis dimaksud sesuai standar yang berlaku


Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA


  1. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :

    1. Membayar jasa pengujian dan kalibrasi sarana dan prasarana kesehatan (Inspeksi Listrik Medis) kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku;

    2. Memberikan data Instalasi yang akan dilakukan inspeksi kepada PIHAK KEDUA;


  1. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai HAK sebagai berikut :

    1. Mendapatkan atau menerima hasil layanan kegiatan inspeksi listrik medis milik PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA sesuai Standart Operasional Prosedure (SOP) yang berlaku dalam bentuk sertifikasi;

    2. Melakukan evaluasi atas hasil layanan kegiatan inspeksi listrik medis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

    3. Pelanggan berhak mengajukan banding terhadap hasil inspeksi selambat-lambatnya 3 hari kerja setelah laporan hasil inspeksi diterima;


Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA


1. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut:

  1. Melakukan kegiatan inspeksi listrik medis sesuai dengan order atau pesanan dari PIHAK PERTAMA;

  2. Memberikan laporan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai kegiatan inspeksi listrik medis oleh PIHAK KEDUA;

  3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas pertangung gugatan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 1991 tentang ganti rugi dan tata cara pelaksanaannya pada Peradilan Tata Usaha Negara (PTUN)


2. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai HAK sebagai berikut :

  1. Menerima pembayaran kegiatan inspeksi listrik medis sesuai dengan jumlah instalasi yang diinspeksi dan tarif yang berlaku;

  2. Menerima hasil evaluasi atas pelakasanaan kegiatan inspeksi listrik medis yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;

  3. Adanya pendampingan dari penanggung jawab instalasi dari PIHAK PERTAMA selama kegiatan inspeksi listrik medis dilaksanakan;


Pasal 5

JANGKA WAKTU


  1. Perjanjian ini berlaku selama ....... Tahun terhitung sejak tanggal Kerjasama ditandantangani oleh Para Pihak;

  2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK setelah dilakukan evaluasi bersama.

  3. Perjanjian ini dapat ditinjau/dievaluasi kembali setiap 1 (satu) Tahun sekali untuk mengakomodasi kebutuhan – kebutuhan pada tahun berjalan dan pengembangan pada tahun berikutnya.


Pasal 6

TARIF DAN BIAYA

  1. Biaya – biaya yang harus dibayar PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atas permintaan inspeksi listrik medis di instalasi milik PIHAK PERTAMA berdasarkan perjanjian meliputi :

(i). Biaya kegiatan inspeksi listrik medis;

(ii). Biaya Transportasi, Uang Harian Petugas dan Akomodasi

Dengan perincian biaya sebagaimana tercantum pada Proposal biaya kegiatan inspeksi listrik medis sebagai lampiran yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya pasal – pasal lain dalam perjanjian ini.


  1. Apabila terjadi perubahan tarif, maka biaya – biaya dimaksud ayat (1) Pasal ini akan disesuaikan dengan peraturan tarif yang berlaku dan PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA setiap perubahan tarif tersebut.






Pasal 7

PAJAK


LPFK Banjarbaru merupakan unit tertentu dari Badan Pemerintah yang memenuhi kriteria sebagai bukan Subjek Pajak karena di bentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dana operasional bersumber dari APBN; Pembukuan Keuangan

diperiksa oleh Inspektorat Jenderal, BPKP dan BPK; dan penghasilan LPFK Banjarbaru dimasukkan dalam penerimaan pemerintah pusat, sehingga tidak ada pajak yang timbul atas pelaksanaan perjanjian ini.


Pasal 8

TATA CARA PEMBAYARAN


  1. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran terhadap seluruh biaya kegiatan inspeksi listrik medis kepada PIHAK KEDUA sebagaimana maksud pasal 6 dengan perincian sebagaimana dimaksud dalam Lampiran perjanjian ini.

  2. PIHAK KEDUA akan mengirimkan tagihan atas biaya – biaya dimaksud Pasal 6 kepada PIHAK PERTAMA, setiap selesai kegiatan inspeksi listrik medis.

  3. Pembayaran dimaksud ayat (1) Pasal ini, dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA setelah diterimanya Surat Tagihan secara lengkap dan benar dari PIHAK KEDUA.

  4. Pembayaran sesuai surat tagihan yang dikirimkan PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA dapat dilaksanakan dengan cara langsung di kantor LPFK Banjarbaru/transfer ke rekening PIHAK KEDUA di :


Bank : Bank BNI;

Cabang : Banjarbaru;

No. Rekening : 32890093-1;

Atas Nama : BPn 045 LPFK BANJARBARU

dengan biaya transfer ditanggung oleh PIHAK PERTAMA


Pasal 9

UANG MUKA KERJA

PIHAK KEDUA bisa meminta pembayaran uang muka kerja sebesar maksimal 30% (Tiga Puluh Persen) untuk keperluan biaya transportasi dan akomodasi selama pelaksanaan kegiatan.

Pasal 10

KETIDAKBERPIHAKAN

PIHAK KEDUA menjamin dan bertanggung jawab atas ketidakberpihakan akibat dari tekanan-tekanan komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh – pengaruh lain, baik dari dalam maupun luar yang dapat mempengaruhi hasil inspeksi listrik medis.


Pasal 11

KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan pelanggan, termasuk prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil eletroknik kecuali atas permintaan pelanggan dan keterkaitannya dengan masalah hukum.




Pasal 12

PEMUTUSAN PERJANJIAN


  1. Pelanggaran terhadap ketentuan dalam perjanjian ini oleh salah satu PIHAK dapat berakibat putusnya perjanjian ini apabila pelanggaran ini tidak diperbaiki dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterimanya surat pemberitahuan tentang pelanggaran tersebut.

  2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya pasl 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata (KUHP) terhadap segala sesuatu yang bertalian dengan pemutusan perjanjian ini, sehingga pemutusan perjanjian ini dapat dilakukan oleh masing – masing PIHAK tanpa menunggu keputusan hakim.


  1. Apabila pada saat perjanjian ini berakhir dan atau diputuskan, masih terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PARA PIHAK, maka ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampa diselesaikannya hak dan kewajiban masing – masing pihak.


Pasal 13

FORCE MAJEURE


  1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Kontrak ini adalah keadan – keadaan diluar kekuasaan salah satu atau kedua belah pihak yang mengakibatkan pihak dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini, yaitu :

    1. Gempa bumi besar, angin ribut (topan), kebakaran besar, hujan terus menerus selama lebih dari 10 (sepuluh) hari kalender, banjir besar, tanah longsor, dan wabah penyakit;

    2. Pemogokan umum, huru – hara, pemberontakan , perang dan keadaan – keadaan lain yang oleh Para Pihak dinyatakan sebagai Force Majeure

  2. Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka Pihak yang mengalami Force Majeure berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya peristiwa tersebut dan 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya peristiwa tersebut.

  3. Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan dimaksud ayat (2) pasal ini, mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa dimaksud ayat (1) Pasal ini sebagai Force Majeure

  4. Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu pihak karena terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.


Pasal 14

HUKUM YANG BERLAKU


PARA PIHAK sepakat bahwa PERJANJIAN ini tunduk dan diinterpretasikan berdasarkan ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Pasal 15

PENYELESAIAN YANG BERLAKU


  1. Masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah dan mufakat;

  2. Apabila cara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka para PIHAK sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarbaru.


Pasal 16

ALAMAT KORESPONDENSI


  1. Semua pemberitahuaan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak yang lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda penerimaan yang sah dari pihak yang menerima pemberitahuan itu, dan setiap pemberitahuan wajib dialamatkan kepada :

    1. RSUD. Dr. ......

BIDANG TEKNIK

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon :

Facsimile :

E – mail :


    1. RSUD. Dr. ......

BIDANG KEUANGAN

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon :

Facsimile :

E – mail :


    1. LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) BANJARBARU

Nama : Xxxx Xxxxx Xxxxxxxxx, SE

Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha

Alamat : Jl. Banua Praja Utara, Rt. 03 Rw. 01, Kel.Cempaka, Banjarbaru Kode Pos 70732

Telepon : 0511-5915674

Hotline Pelayanan Teknis : 0000- 00000000 ( Telp & whatsapp)

Facsimile : 0000-0000000

E – mail : xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx

xxxx_xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.xx


  1. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, dengan jangka waktu 14 (Empat Belas) hari sebelum pindah alamat.



Pasal 17

PENUTUP


  1. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Banjarbaru pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebutkan pada bagian awal perjanjian ini, dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai cukup, dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;

  2. Perjanjian ini dilandasi oleh itikad baik dari PARA PIHAK dan dibangun atas dasar kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan ketentuan – ketentuan yang berlaku bagi masing – masing PIHAK.

  3. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur berdasarkan persetujuan PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu Perjanjian addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Shape2 Shape3

PIHAK PERTAMA


RSUD. Dr…………….


DIREKTUR,



.........................................................

NIP.

PIHAK KEDUA


LOKA PENGAMANAN FASILITAS

KESEHATAN BANJARBARU

KEPALA,



XXXX XXXXXXXX, X.XX

NIP. 197806222002122001









































Lampiran Perjanjian Kerjasama Kegiatan Inspeksi Listrik Medis

Nomor :


Kegiatan inspeksi listrik medis

No

Nama Fasilitas Kesehatan

Jumlah Permintaan Per Instalasi

Keterangan





















































Nomor :

Lampiran :

Hal : Penawaran Biaya kegiatan inspeksi listrik medis


Yth,



Menindaklanjuti surat dari__, nomor surat­___, tanggal ____, perihal Permohonan kegiatan inspeksi listrik medis, maka berikut ini kami sampaikan :

  1. Total pola tarif untuk Layanan kegiatan inspeksi listrik medis per instalasi : Rp. ___ ( ___ ) dengan perincian terlampir.

  2. Sesuai PP No. 64 Tahun 2019, Pasal 5 ayat 1 bahwa selain pola Tarif, Pelanggan juga dikenakan biaya Akomodasi, Uang Harian dan Transportasi ( Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor : 49/PMK.02/2018), dengan rincian biaya terlampir.

“PP No. 64 Tahun 2019 Tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan [Pasal 5 ayat (2)] :“ Biaya akomodasi, uang harian, dan transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan”) dan Bagian Penjelasan atas PP No 64 tahun 2019, untuk pasal 5 ayat 2 : “Yang dimaksud dengan “ketentuan peraturan perundang-undangan” adalah Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai standar biaya”.

  1. Apabila disetujui maka pihak . ______ harus melakukan konfirmasi persetujuan pelaksanaan kegiatan inspeksi listrik medis dengan menandatangani dan diberi stempel pada formulir kaji ulang permintaan (terlampir) dan mengirimkan kembali formulir tersebut ke LPFK Banjarbaru, untuk dimasukan dalam daftar antrian pelaksanaan kegiatan inspeksi listrik medis

  2. Apabila ada ketidaksesuaian terhadap permintaan dan pembatalan setelah di Petugas inspeksi telah berada dilokasi maka pihak . _______ Tetap dibebankan biaya akomodasi, transportasi, serta Biaya petugas dan menginfokan ke CP Pelayanan Teknik : Xxxx Xxxxxxxxx (Telp. & Whatsapp 0000-0000-0000) .

  3. Untuk Biaya Transportasi dan Akomodasi Petugas, kami minta dibayarkan di awal kegiatan inspeksi listrik medis setelah ada pemberitahuan jadwal kegiatan inspeksi listrik medis dari pihak LPFK Banjarbaru, pembiayaan tersebut dapat diserahkan langsung kepada petugas inspeksi. Selain itu untuk jasa petugas juga disiapkan diawal kegiatan namun untuk pembayarannya disampaikan pada hari terakhir kegiatan secara langsung kepetugas.

  4. Untuk biaya tarif inspeksi instalasi listrik medis dibayarkan melalui E-Billing Setelah pekerjaan selesai.

  5. Penyerahan Hasil kegiatan inspeksi listrik medis akan dikirimkan setelah pelaksanaan pekerjaan selesai dan bukti pelunasan tagihan kegiatan inspeksi listrik medis.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.



Kepala,





Xxxx Xxxxxxxx, X.XX

NIP 197806222002122001

KAJI ULANG PERMINTAAN DALAM KONTRAK

LAYANAN PENGUJIAN DAN / ATAU KALIBRASI ALAT-ALAT KESEHATAN

LPFK BANJARBARU


  1. DATA ADMINISTRASI INSTALASI

No. Order

:


Nama Instansi

:


Alamat

:


No. Telp/Fax

:


Permintaan Surat/Telp/Fax/Email

(*Coret yang tidak perlu )

:


:


Surat Diterima Tanggal

:


Contact Person

:


No. Telp/HP

:



  1. DATA INSTALASI YANG DIINSPEKSI

No.

Jenis Layanan


JML

Permintaan Per Instalasi/Titik

Tarif Per Instalasi/Titik

(Rp)

Total Biaya

(Rp)

Keterangan

1

Instalasi Listrik Medis

:


1.100.000



2

Grounding / Pentanahan

:

1

348.000

348.000



III. RINCIAN BIAYA

1

Total tarif Instalasi Listrik Medis (sesuai PP No.64 Tahun 2019 tentang jenis dan tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada kementerian kesehatan)

Rp. 348.000

2

Biaya Transportasi dan Akomodasi


3

Biaya Petugas Pengujian dan Kalibrasi



Total



HAL-HAL YANG PERLU DIKETAHUI DAN DIPERHATIKAN








1. Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin dan bertanggungjawab atas ketidakberpihakan akibat dari tekanan - tekanan



komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh - pengaruh lain, baik dari dalam maupun luar yang dapat mempengaruhi


Hasil kegiatan inspeksi.










2. Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan pelanggan, termasuk


prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil elektronik kecuali atas permintaan pelanggan



dan keterkaitan dengan masalah hukum










3. Untuk transportasi darat menggunakan moda transportasi yang tersendiri (tidak digabung dengan transportasi umum),


karena untuk menjaga keamanan dan kelayakan alat ukur serta petugas.



4. Petugas akan membawa sejumlah alat ukur, apabila transportasi yang menggunakan Udara, untuk biaya kelebihan bagasi dan


Pengamanan alat ukur, dibabankan ke pelanggan



5. Untuk hotel yang disediakan bagi petugas, tidak terlalu jauh dengan akses fasilitas umum, bersih, dan PDAM/PLN lancar .


6. Pihak pelanggan dapat menghubungi petugas secara langsung terkait pemesanan tiket, penjemputan dan penginapan.


Jika sudah ada persetujuan pembiayaan dan penjadwalan kegiatan














Kepala,





Pihak Pelanggan,








(Stempel dan Tanda Tangan)



















Xxxx Xxxxxxxx, X.XX





(…………………………..)

NIP 197806222002122001









Document Metadata

Filed: November 19th, 2018